Vaskulitis des zentralen Nervensystems: Ursachen, Symptome und Therapie

Vaskulitis, eine Entzündung der Blutgefäße, kann schwerwiegende Auswirkungen auf das zentrale Nervensystem (ZNS) haben. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und Therapiemöglichkeiten dieser komplexen Erkrankung, wobei der Fokus auf den verschiedenen Formen und deren spezifischen Manifestationen liegt.

Was ist Vaskulitis?

Vaskulitis, im Plural Vaskulitiden genannt, bezeichnet eine Entzündung der Blutgefäße. Diese seltene Erkrankung kann in verschiedenen Formen auftreten und wird meist dadurch verursacht, dass das Immunsystem die eigenen Gefäßwände angreift. Diese fehlgeleitete Reaktion führt zu einer Entzündung, die die Gefäße verengen oder verschließen kann. In manchen Fällen entstehen Aussackungen, sogenannte Aneurysmen, aufgrund der geschwächten Gefäßwände. Je nach betroffenem Gefäß kann die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung bestimmter Gewebe oder Organe beeinträchtigt werden. Vaskulitiden zählen zu den rheumatischen Erkrankungen, da sie oft mit Gelenk- oder Muskelschmerzen einhergehen.

Klassifikation der Vaskulitiden

Vaskulitiden werden allgemein in primäre und sekundäre Formen unterteilt. Primäre Vaskulitiden sind eigenständige Erkrankungen ohne erkennbare Ursache, während sekundäre Vaskulitiden durch andere Erkrankungen wie rheumatische Leiden, Krebs oder Hepatitis verursacht werden können. Die Einteilung der primären Vaskulitiden erfolgt hauptsächlich anhand der Größe der betroffenen Blutgefäße:

• Vaskulitis großer Gefäße: Betrifft die Aorta und ihre Hauptäste. Beispiele sind die Riesenzellarteriitis und die Takayasu-Arteriitis.
• Vaskulitis mittelgroßer Gefäße: Betrifft mittelgroße Arterien, die das Blut vom Herzen in den Körper leiten. Hierzu zählen die Polyarteriitis nodosa (PAN) und das Kawasaki-Syndrom.
• Vaskulitis kleiner Gefäße: Betrifft die kleinsten Blutgefäße wie Kapillaren, Arteriolen und Venolen. Zu dieser Gruppe gehören ANCA-assoziierte Vaskulitiden wie die mikroskopische Polyangiitis (MPA) und die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), sowie Immunkomplex-Vaskulitiden wie die IgA-Vaskulitis.

Ursachen und Risikofaktoren

Die genauen Ursachen für die Entstehung einer Vaskulitis sind oft unklar. Bei primären Vaskulitiden wird vermutet, dass eine Kombination aus genetischer Prädisposition und exogenen Faktoren eine Rolle spielt. Gene des Haupthistokompatibilitätskomplexes (MHC) spielen eine wichtige Rolle bei der Immunantwort. MHC-Klasse-I-spezifische Allele korrelieren stark z. B. mit Birdshot-Chorioretinopathie (BSCR) (HLA[humanes Leukozytenantigen]-A29) oder der Behçet-Krankheit (HLA-B51). MHC-Klasse-II-spezifische Allele werden mit weiteren systemischen Erkrankungen wie Sarkoidose (HLA-DQB1) und Vogt-Koyanagi-Harada(VKH)-Syndrom (HLA-DRB1) in Verbindung gebracht.

Sekundäre Vaskulitiden können durch Medikamente, Infektionen oder andere Erkrankungen ausgelöst werden. Beispiele hierfür sind:

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• Infektionen: Bakterielle Infektionen (z.B. Staphylokokken, Streptokokken), virale Infektionen (z.B. Hepatitis B, Herpes-Viren) oder Pilzinfektionen.
• Medikamente: Verschiedene Medikamente wie ASS, Allopurinol, Thiazide oder Penicilline.
• Andere Erkrankungen: Rheumatische Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes (SLE) oder bösartige Wucherungen wie Lymphome oder Leukämie.

Symptome

Die Symptome einer Vaskulitis können je nach betroffenen Gefäßen und Organen stark variieren. Allgemeine Symptome sind oft unspezifisch und umfassen:

• Abgeschlagenheit
• Fieber
• Nachtschweiß
• Appetitlosigkeit
• Gewichtsverlust

Spezifischere Symptome können sein:

• Haut: Rötliche Hautausschläge (Purpura), Ulzerationen, Einblutungen
• Nerven: Kribbeln, Taubheitsgefühle, Nervenausfälle
• Augen: Sehstörungen, Entzündungen (Uveitis, Skleritis)
• Ohren: Hörsturz, Schwindel
• Herz: Brustschmerzen, Herzrhythmusstörungen
• Nieren: Blut im Urin (Hämaturie), Nierenfunktionsstörungen
• Lunge: Atemnot, Husten

Zerebrale Vaskulitis

Die zerebrale Vaskulitis, eine Entzündung der hirnversorgenden Gefäße, kann sich je nach betroffener Gehirnregion unterschiedlich manifestieren. Symptome können sein:

• Schlaganfälle (oft in mehreren Regionen)
• Epileptische Anfälle
• Starke Kopfschmerzen
• Einschränkung der kognitiven Funktionen
• Psychiatrische Auffälligkeiten

Diagnostik

Die Diagnose einer Vaskulitis kann aufgrund der vielfältigen Symptome eine Herausforderung darstellen. Ein ausführliches Gespräch mit dem Arzt, eine gründliche körperliche Untersuchung und verschiedene diagnostische Verfahren sind notwendig, um die Diagnose zu sichern und die Art der Vaskulitis zu bestimmen. Zu den wichtigsten diagnostischen Maßnahmen gehören:

• Anamnese: Erfassung der Krankengeschichte, aktueller Beschwerden, Medikamenteneinnahme und möglicher Risikofaktoren.
• Körperliche Untersuchung: Beurteilung von Hautveränderungen, neurologischen Ausfällen, Herz- und Lungengeräuschen.
• Laboruntersuchungen:
  • Blutuntersuchungen: Bestimmung von Entzündungswerten (CRP, BSG, Leukozyten), Autoantikörpern (ANCA, ANA), Komplementfaktoren und anderen spezifischen Parametern.
  • Urinuntersuchung: Nachweis von Blut oder Eiweiß im Urin.
• Bildgebende Verfahren:
  • Ultraschalluntersuchung (Sonografie): Darstellung von Gefäßen und inneren Organen.
  • Magnetresonanztomografie (MRT): Detaillierte Darstellung von Gehirn, Rückenmark und anderen Organen.
  • Computertomografie (CT): Darstellung von inneren Organen und Gefäßen.
  • Positronen-Emissions-Tomografie (PET-CT): Darstellung von Entzündungsprozessen im Körper.
  • Röntgenaufnahme: Darstellung der Lunge.
• Gewebeprobe (Biopsie): Entnahme einer Gewebeprobe aus dem betroffenen Organ zur mikroskopischen Untersuchung.

Therapie

Die Therapie der Vaskulitis zielt darauf ab, die Entzündung zu unterdrücken, die Symptome zu lindern und die Organfunktion zu erhalten. Die Behandlung hängt von der Art und Schwere der Vaskulitis ab. Zu den wichtigsten Therapieansätzen gehören:

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• Medikamentöse Therapie:
  • Glukokortikoide (Kortison): Werden häufig eingesetzt, um die Entzündungsreaktion zu hemmen.
  • Immunsuppressiva: Unterdrücken das Immunsystem und werden bei schweren Verläufen eingesetzt. Beispiele sind Methotrexat, Cyclophosphamid, Azathioprin oder Mycophenolat-Mofetil.
  • Biologika: Künstlich hergestellte Antikörper, die gezielt in das Immunsystem eingreifen. Beispiele sind TNF-alpha-Hemmer (Infliximab, Adalimumab), Rituximab oder Tocilizumab.
• Weitere Maßnahmen:
  • Behandlung der Grunderkrankung: Bei sekundären Vaskulitiden muss die zugrunde liegende Erkrankung behandelt werden.
  • Symptomatische Therapie: Schmerzmittel, Antihistaminika oder andere Medikamente zur Linderung der Beschwerden.
  • Physiotherapie: Verbesserung der Beweglichkeit und Muskelkraft.
  • Ernährungstherapie: Anpassung der Ernährung zur Unterstützung der Therapie.
  • Psychologische Betreuung: Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung.
• Chirurgische Eingriffe: In bestimmten Fällen können chirurgische Eingriffe notwendig sein, z.B. zur Beseitigung von Gefäßverengungen oder Aneurysmen. Bei retinalen Ischämien kann eine Laserkoagulation durchgeführt werden.

Therapie der zerebralen Vaskulitis

Die Behandlung der zerebralen Vaskulitis zielt darauf ab, die Entzündung der Blutgefäße zu stoppen und die Durchblutung des Gehirns zu verbessern. Dazu werden Kortikoide mit anderen das Immunsystem unterdrückenden Präparaten kombiniert. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind erforderlich, um die Entzündungsaktivität zu überwachen und mögliche Nebenwirkungen der Medikamente zu erkennen.

Prognose

Die Prognose einer Vaskulitis hängt von der Art, Schwere und dem Verlauf der Erkrankung ab. Mit einer frühzeitigen Diagnose und einer adäquaten Therapie können viele Patienten ein normales Leben führen. In einigen Fällen kann die Vaskulitis jedoch zu schweren Organschäden oder sogar zum Tod führen.

Vaskulitis des Auges

Eine adäquate Perfusion der Netzhaut ist aufgrund ihrer hohen Stoffwechselaktivität von entscheidender Bedeutung. Jede Beeinträchtigung der Oxygenierung - z. B. aufgrund einer Vaskulitis - kann daher schwerwiegende Komplikationen nach sich ziehen. Zu den Veränderungen infolge einer retinalen Vaskulitis gehören Gefäßeinscheidungen, Exsudation, Gefäßverschluss mit kapillärer Nonperfusion, präretinale Blutung und Neovaskularisation. Die Anatomie des Auges ermöglicht eine unmittelbare klinische Untersuchung und Beurteilung struktureller Veränderungen der Retinagefäße. Entscheidende Bedeutung kommt der Darstellung und Beurteilung des retinalen und choroidalen Gefäßsystems mittels Fluoreszenzangiographie (FAG) und Indocyaningrünangiographie (ICGA) zu. Bisher existiert keine allgemein anerkannte Klassifikation der Vaskulitis der Retina. Zur Einteilung wird daher entweder die Ätiologie (infektiös vs. nichtinfektiös), das Kaliber betroffener Gefäße (Erkrankung großer, mittlerer oder kleiner Gefäße) oder das klinische Bild (okklusive oder nichtokklusive Vaskulitis) herangezogen. Die Pathogenese der Vaskulitis der Retina ist bisher nicht geklärt. Bei einer Reihe von Erkrankungen wird eine Kombination aus genetischer Prädisposition und exogenen Faktoren vermutet. Aufgrund der vielfältigen Ätiologien der Vaskulitis muss eine umfassende und gleichzeitig zielgerichtete Diagnostik erfolgen. Die Symptome der Patienten variieren stark je nach Ausprägung der Vaskulitis. So kann eine periphere Vaskulitis mit milden Befunden völlig asymptomatisch verlaufen, wohingegen die zentrale, okklusive Vaskulitis rasch bis zum Visusverlust führen kann. Die Patienten berichten überwiegend über Sehminderung, verschwommenes Sehen, Schlieren, Skotome und/oder Photopsien. Klinisch wegweisend für die retinale Vaskulitis sind eine Erweiterung der Gefäße, Gefäßeinscheidungen, perivaskuläre Infiltrate, präretinale Blutungen, Exsudation oder Neovaskularisationen. Die multimodale Bildgebung dient der detaillierteren Einschätzung der Entzündung. In der FAG können sich Gefäßleckagen, die segmental oder diffus auftreten können, sowie okklusive Veränderungen darstellen. Außerdem können klassische Komplikationen wie Makula‑/Papillenödem, Ischämien oder retinale/choroidale Neovaskularisationen detektiert werden. Die ICGA kann durch die Darstellung der Aderhautgefäße weitere wegweisende Befunde bezüglich der Ätiologie bieten. In der OCT‑A lassen sich perivaskuläre Verdickungen im Bereich der Leckage sowie ggf. Zur Abgrenzung der Differenzialdiagnosen bei retinaler Vaskulitis ist neben der gezielten Anamnese und den ophthalmologischen Befunden eine weiterführende Labordiagnostik indiziert. Initial ist der Ausschluss einer infektiösen Genese bei Vaskulitis der Retina von großer Bedeutung. Die akute Therapie der nichtinfektiösen Vaskulitis umfasst systemische und intravitreale Kortikosteroide je nach Augenbeteiligung und Nebenwirkungsprofil. Bei chronischer Manifestation sollte eine immunsuppressive Therapie erwogen werden mittels konventioneller „disease-modifying anti-rheumatic drugs“ (cDMARDs) oder biologischer DMARDs (bDMARDs). Die Vaskulitis im Rahmen einer Infektionskrankheit wird entsprechend dem Erreger antiviral oder antibiotisch behandelt. Neben der medikamentösen Therapie sollte bei retinalen Ischämien gemäß der Fluoreszenzangiographie eine retinale Laserkoagulation erfolgen.

Morbus Behçet

Der Morbus Behçet (MB) ist eine systemische Vaskulitis, die unterschiedliche Gefäßkaliber betrifft. Dies schließt die Retinagefäße ein und birgt bei unbehandelten, okklusiven Gefäßveränderungen ein hohes Erblindungsrisiko. Zu den Diagnosekriterien und klinischen Erscheinungen zählen orale Aphthen, genitale Ulzera, positiver Pathergietest und entzündliche Augenbeteiligung. Gefürchtet ist die Beteiligung des zentralen Nervensystems (ZNS) (Neuro-Behçet). Lebensbedrohliche Komplikationen sind thromboembolische Manifestationen, die Lunge, Herz und Darm betreffen können. Die Augenbeteiligung ist oft der erste und schwerwiegendste klinische Befund. Sowohl die venöse als auch die arterielle Blutversorgung der Retina können betroffen sein. Bei bis zu einem Drittel der Patienten mit okulärem MB treten entsprechend Venenastverschlüsse mit intraretinalen Blutungen und ein Makulaödem auf. Arterielle Verschlüsse der Retinagefäße sind seltener und treten bei einem Teil der Betroffenen in der prognostisch ungünstigen Konstellation mit okklusiven Veränderungen auf. Durch immunmodulatorische Behandlung, insbesondere mit cDMARDs oder bDMARDs wie TNF(Tumor-Nekrose-Faktor)-Inhibitoren oder α‑Interferon kann die Prognose deutlich verbessert werden.

Okuläre Sarkoidose

Die okuläre Sarkoidose ist eine der häufigsten systemischen Assoziationen der Uveitis und Vaskulitis der Retina. Eine okuläre Beteiligung kann auch ohne eine systemische pulmonale Sarkoidose vorliegen. Die Kriterien des International Workshop on Ocular Sarcoidosis (IWOS) ermöglichen die Diagnosestellung durch eine Kombination von klinischen Befunden, Labordiagnostik sowie Bildgebung bihilärer Lymphadenopathie im Röntgen Thorax. Ein klinisches Kriterium ist die charakteristische Phlebitis, die segmental auftritt. Bei ausgeprägtem Befund kommt es zum sog. „Kerzenwachsphänomen“. Außerdem zählen Makroaneurysmen zu den Diagnosekriterien. Neben dem primär guten Ansprechen auf eine Steroidtherapie sind bei persistierender Inflammation bDMARDs zur Entzündungskontrolle indiziert.

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Multiple Sklerose

Die multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS). Sie ist durch Entzündungen, Demyelinisierung, Gliose und neuroaxonale Degeneration gekennzeichnet und betrifft überwiegend junge Frauen. Die Diagnose wird anhand der McDonald-Diagnosekriterien aus klinischen, radiologischen und Laborergebnissen gestellt. Während die Augenbeteiligungen in Form der Optikusneuritis oft mit der MS in Verbindung gebracht werden, ist dies bei der Uveitis seltener der Fall. Bei Patienten mit MS sind die intermediäre Uveitis und retinale Vaskulitis in Form der Phlebitis die häufigste Manifestation. Sie kann asymptomatisch verlaufen und ist in der FAG zu diagnostizieren. Als wichtige Komplikationen sind das zystoide Makulaödem, die Bildung epiretinaler Membranen und eine okklusive Vaskulitis zu nennen. Ähnlich wie bei der nichtinfektiösen Uveitis wird die MS-assoziierte Entzündung in der Regel mit systemischen Kortikosteroiden behandelt. Retrospektive Studien berichteten über eine Verbesserung nach Behandlung mit Interferon‑β oder Glatirameracetat sowie Mycophenolat-Mofetil.

Susac-Syndrom

Das Susac-Syndrom ist eine seltene autoimmune entzündliche Enzephalopathie, die eine Mikroangiopathie verursacht. Sie ist durch eine klassische Trias aus neurosensiblem Hörverlust, Enzephalopathie und okklusiver retinal-arterieller Vaskulitis gekennzeichnet. Die Erkrankung betrifft ebenfalls insbesondere junge Frauen. Bei Erstmanifestation weisen nur 15 % die vollständige klinische Triade auf. Die Pathogenese ist unklar. Antiendothelzellantikörper werden bei bis zu 30 % der Patienten gefunden. Diese sind jedoch nicht spezifisch und können auch bei anderen entzündlichen Erkrankungen gefunden werden. Symptomatisch leiden 80 % der Patienten zunächst an Kopfschmerzen im Rahmen der Enzephalopathie. Fortschreitend kann es zu einem zunehmenden Gedächtnisverlust, Konzentrationsstörung, Desorientierung und Verhaltensänderungen kommen. Die zerebrale Beteiligung wird durch typische MRT-Befunde in T2- oder FLAIR-gewichteten Sequenzen als hyperintensive, multifokale, runde kleine Läsionen im Corpus callosum nachgewiesen. Die Beteiligung des vestibulocochleären Systems zeigt sich zunächst als niederfrequenter sensorineuraler Hörverlust im Audiogramm. Ophthalmologische Befunde umfassen fokale, segmentale, arterioläre Verengungen, Cotton-wool-Herde, ein Papillenödem, perivaskuläre Einscheidungen sowie periphere Gefäßverschlüsse.

Rehabilitation

Eine Rehabilitation kann helfen, die in der Rehabilitation erreichten Erfolge langfristig zu erhalten. Aufgrund der Seltenheit der Krankheitsbilder kann es schwierig sein, vor Ort spezifische Selbsthilfegruppen zu finden. Durch die chronische Entzündungssituation besteht ein deutlich erhöhtes Risikoprofil für nicht-entzündliche Erkrankungen der Herzkranzgefäße und von Schlaganfällen. Ein allgemeines aerobes Herz-Kreislauf-Training durch Bewegungstherapie ist bei jeder Form der Vaskulitis indiziert. Je nach Belastbarkeit bieten sich Nordic Walking, Walking, Ergometer-Training und Wassergymnastik an. Beeinflussbare kardiovaskuläre Risikofaktoren sollten reduziert werden. Dieses beinhaltet u.a. Verbesserung der Lungenfunktion: Stärkung der Atem-Hilfsmuskulatur durch Atemgymnastik. Das Risiko für eine Osteoporose ist deutlich erhöht. In Gruppenanwendungen geht es um die Bewältigung von psychischen Problemen als Folge der schweren Grunderkrankung. In einer Rehabilitation werden Kenntnisse über die Vaskulitis vermittelt. Es geht um die richtige Ernährung, Bewegungstherapie, Hilfen im Alltag und Beruf. Sonnenüberempfindlichkeit kann bei einigen Vaskulitiden auftreten (z.B. bei einer Vaskulitis im Rahmen eines systemischen Lupus erythematodes/SLE).

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