Die hepatische Enzephalopathie (HE) ist eine Störung der Gehirnfunktion, die als Folge einer fortgeschrittenen Lebererkrankung auftritt. Dabei reichern sich Schadstoffe im Blut an und beeinträchtigen die Funktion des Gehirns. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten dieser schwerwiegenden Komplikation.
Was ist eine hepatische Enzephalopathie?
Die hepatische Enzephalopathie, auch bekannt als portosystemische Enzephalopathie, ist eine häufige und schwerwiegende Komplikation bei chronischen Lebererkrankungen und akutem Leberversagen. Sie umfasst alle Störungen der Hirnfunktion, die bei einer zugrundeliegenden Lebererkrankung wie Leberzirrhose, chronischer Hepatitis oder alkoholischer bzw. nicht-alkoholischer Fettleber auftreten können. Der Begriff stammt aus dem Griechischen und bedeutet „durch die Leber bedingte Erkrankung des Gehirns“.
Die Symptome werden durch Störungen des Gehirns verursacht und reichen von leichten Konzentrationsproblemen über Verwirrtheit und verwaschene Sprache bis hin zur Bewusstlosigkeit, dem sogenannten Leberkoma.
Ursachen und Risikofaktoren
Ursache einer hepatischen Enzephalopathie ist eine schwere Funktionsstörung der Leber. Zu den wichtigsten Aufgaben des Organs gehört es, Giftstoffe im Körper abzubauen. Ist die Leber jedoch so stark geschädigt, dass sie diese Aufgabe nicht mehr bewältigen kann, steigt die Konzentration an Schadstoffen im Blut. Dies hat schwere Auswirkungen auf den ganzen Körper, vor allem auf das zentrale Nervensystem (ZNS), insbesondere die Gehirnzellen.
Verschiedene Stoffe sind daran beteiligt - vor allem Ammoniak, ein Abbauprodukt verschiedener Aminosäuren (Bausteine der Eiweiße). Normalerweise verarbeitet die Leber Ammoniak zu ungiftigem Harnstoff, der ausgeschieden wird. Ist dieser Mechanismus gestört, gelangt mehr und mehr Ammoniak in das Gehirn und lässt bestimmte Gehirnzellen - die sogenannten Astrozyten - anschwellen. Der Hirninnendruck steigt. So entsteht durch ein Leberversagen letztlich eine Ansammlung von Flüssigkeit im Gehirn (Hirnödem).
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Im Zuge einer Lebererkrankung werden gesunde Zellen zunehmend zerstört und durch narbiges Bindegewebe ersetzt. Durch die Leberzirrhose wird die Stoffwechselleistung der Leber stark reduziert und auch der Abbau von Giftstoffen kann nicht mehr wie gewohnt ablaufen. Ammoniak entsteht durch die Spaltung von Eiweiß in seine Aminosäuren. Dieser Abbau erfolgt durch Bakterien vorwiegend im Darm. Das Ammoniak findet seinen Weg über die Pfortader in die Leber und wird dort im Harnsäurezyklus zu Harnstoff verstoffwechselt und ausgeschieden. Ist diese Funktion gestört, kommt es zu einer Anhäufung des giftigen Ammoniaks im Blut. Über die Blutbahn gelangt das Ammoniak dann ins Gehirn und führt dort zu Störungen der Gehirnfunktion (hepatische Enzephalopathie).
Auslöser
Ein akutes Leberversagen infolge einer Virusinfektion oder Vergiftung ist ein möglicher Auslöser für eine akute hepatische Enzephalopathie. In diesem Fall gehen innerhalb weniger Tage die Leberfunktionen zugrunde.
Meist ist die Ursache aber eine chronische Lebererkrankung, zu der plötzlich weitere Faktoren hinzukommen. In solchen Fällen entwickelt sie sich nicht schlagartig, sondern langsam und schleichend. Zu den Faktoren gehören:
- Blutungen im Magen-Darm-Bereich
- Proteinreiche Nahrung
- Infektionen, die zu einer gesteigerten Eiweißverwertung führen
- Durchfall, Erbrechen oder Abführmittel
- Bestimmte Medikamente (z. B. Beruhigungsmittel)
Manchmal behandeln Ärzte eine Leberzirrhose mit einem sogenannten portosystemischen Shunt, einer künstlichen Verbindung im Gefäßsystem, die dafür sorgt, dass das Blut aus Darm, Magen und Milz nicht mehr gesammelt durch die geschädigte Leber geleitet wird. Dies ist teilweise vor einer Lebertransplantation sinnvoll. Eine mögliche Nebenwirkung dieses Eingriffs ist jedoch die hepatische Enzephalopathie, da das Blut nun nicht mehr gefiltert wird.
Ammoniak als Schlüsselfaktor
Ein besonderes Abbauprodukt der Eiweiße scheint Ammoniak zu sein. Normalerweise wird das Zellgift von der Leber in harmlosen Harnstoff umgebaut, der dann über die Nieren mit dem Urin ausgeschieden wird. Bei einer chronischen Leberentzündung indes bleibt der Ammoniak im Blut und gelangt über die Blut-Hirn-Schranke auch zum Gehirn. Bislang hatte man angenommen, dass die Nervenzellen nicht direkt, sondern nur das dazwischen liegende Stützgewebe aus Gliazellen anschwillt und so die Nervenzellen in Bedrängnis bringt. Neueste Untersuchungen haben gezeigt, dass hohe Ammoniak-Konzentrationen aber auch den Stoffwechsel der Nervenzellen selbst verändern.
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Symptome
Die Symptome der HE sind vielfältig und können sich im Laufe der Zeit verschlimmern, wenn sie nicht behandelt werden. Die Symptome sind je nach Krankheitsstadium unterschiedlich ausgeprägt. Sie reichen von vergleichsweise milden Symptomen wie Schlaf- und Konzentrationsstörungen über Persönlichkeitsveränderungen und Bewusstseinsstörungen bis hin zum lebensbedrohlichen Leberkoma.
Zu Beginn äußert sich die Krankheit nur sehr unspezifisch, etwa durch Müdigkeit, Konzentrationsschwäche und Desinteresse. Bereits die minimale HE (mHE) führt zu eingeschränkter Lebensqualität und Alltagstauglichkeit, wie zum Beispiel einer verminderten Fahrtüchtigkeit. Patienten mit Leberzirrhose sollten deshalb stets auf mHE bzw. HE untersucht werden. Anzeichen einer voranschreitenden HE sind dann beispielsweise eine verminderte Auffassungsgabe, plötzliche Erinnerungslücken, aber auch eine eingeschränkte allgemeine Leistungsfähigkeit und besonders lang anhaltende Müdigkeit - eine enorme Belastung für die Betroffenen. Die Persönlichkeit verändert sich, es treten vermehrt Stimmungsschwankungen auf, Verwirrtheit und Angst sind zusätzliche Phänomene der HE. Äußerlich zeigt sich eine fortschreitende HE an einer unkoordinierten Feinmotorik oder einer verwaschenen Sprache, auch in Verbindung mit einer unsauberen Handschrift. Wird der Betroffene nicht behandelt, verschlechtern sich die Symptome weiter; schwere Benommenheit, ausgeprägte Desorientierung, Krämpfe und ein kaum zu stoppendes Zittern der Hände sind die Folge.
Meistens merken es die Angehören zuerst: Bei Betroffenen ändert sich der Gesichtsausdruck. Die Augenlider beginnen zu flattern. Dann kommen weitere Krankheitszeichen hinzu. Ein zwanghaftes Schlafbedürfnis etwa oder zunehmende Verwirrtheit. Ein wackliges, zittriges Schriftbild und langsame Bewegungen sind untrügliche Zeichen für eine beginnende Enzephalopathie.
Stadien der hepatischen Enzephalopathie
Die hepatische Enzephalopathie wird nach den sogenannten West-Haven-Kriterien in vier Stadien plus Vorstadium der minimalen hepatischen Enzephalopathie eingeteilt. Die Einteilung basiert überwiegend auf dem mentalen Zustand des Patienten.
Minimale hepatische Enzephalopathie (mHE): Erste Beeinträchtigungen bei Aufmerksamkeit, Konzentration, visueller räumlicher Wahrnehmung, Reaktionsgeschwindigkeit, Kurzzeitgedächtnis und Feinmotorik. Schlafstörungen und Müdigkeit, Antriebsstörungen und Stimmungsschwankungen können ebenfalls auftreten.
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Stadium 1: Konzentrationsschwäche, verminderte Reaktionsgeschwindigkeit, abnehmende geistige Flexibilität und Störungen der Feinmotorik.
Stadium 2: Orientierungs- und Gedächtnisstörungen, Verlangsamung, erste Halluzinationen und Wahnvorstellungen.
Stadium 3: Undeutliche Sprache und Störungen der Bewegungskoordination.
Stadium 4: Koma (Leberkoma).
Warnzeichen
Besonders aufmerksam sollten Angehörige oder Berufskollegen sein, wenn sie von der chronischen Leberentzündung wissen. Wichtig ist eine schnelle Diagnose.
Diagnose
Die Hepatische Enzephalopathie (HE) kann bereits bei einem routinemäßigen Besuch in der hausärztlichen Praxis auffallen: Zeigen sich bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, Sprachschwierigkeiten, Unsicherheiten beim Gehen oder Zeichen von Abgeschlagenheit, könnte eine HE dahinterstecken. Oft werden jedoch die Symptome mit Altervergesslichkeit oder Alkoholkonsum in Verbindung gebracht. Sind sonstige neurologische Erkrankungen und metabolische Ursachen ausgeschlossen, können simple Papier-Bleistift-Tests einen Hinweis auf eine HE liefern. Vor allem der Zahlenverbindungstest lässt sich gut in der Praxis durchführen, da dieser ein Bild über die visuellen Fähigkeiten, motorische Geschwindigkeit und Präzision des Patienten gibt. Beim Verdacht auf eine HE sollte der Patient zur Sicherung der Diagnose an einen Hepatologen oder an eine Klinik überwiesen werden.
Diagnostiziert wird die HE anhand psychometrischer Tests und Erhebung des neurologischen Status. Entsprechend muss die Ammoniakkonzentration im Körper schnellst möglich reduziert werden. Die Grenzwerte für Ammoniak liegt für Frauen bei 82 µg/dl und für Männer bei 94 µg/dl.
Die finale Diagnose erfolgt dann in erster Linie anhand klinischer und laborchemischer Untersuchungen. Dazu zählen Laborbestimmungen wie der Leberfunktionstests, bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) und elektrophysiologische Diagnostik wie die Elektroenzephalografie (EEG).
Behandlung
Grundsätzlich müssen bei einem akuten Schub mögliche Auslöser erkannt und beseitigt werden. Auslöser einer Episode können Magen-/Darm-Blutungen, übermäßiger Eiweißkonsum, Verstopfung oder die Einnahme von Beruhigungsmitteln sein. Auch durch eine angepasste Ernährung kann es möglich sein, den Verlauf der HE zu beeinflussen. Bereits nach der ersten HE-Episode ist eine konsequente Prophylaxe gegen weitere Schübe notwendig, denn mit jeder weiteren Episode drohen dauerhafte Verschlechterungen des mentalen Zustands, die sich aufsummieren.
Die Behandlung zielt im wesentlichen darauf ab, dass man die Funktion der Leber stützt. Also bei Virushepatitiden, dass man die behandelt. Beim Alkohol natürlich, dass man die toxischen Substanzen einschränkt. Aber das Wichtigste ist, dass man zum Beispiel die Ammoniak-Bildung durch Bakterien im Darm hemmt. Und da gibt es Antibiotika, die man gibt oder dass man Laktulose gibt, das sind bestimmte Zucker, die den pH-Wert verändern, die Bakterienzusammensetzung im Darm ändern, und dadurch wird eben die Anflutung von Ammoniak im Blut jenseits der Leber und damit im Gehirn verhindert.
Medikamentöse Behandlung
Als pharmakologische Maßnahme wird eine akute Episode der hepatischen Enzephalopathie primär mit Lactulose behandelt. Für eine orale Einnahme von L- Ornithin-L-Aspartat besteht keine ausreichende Evidenz. Das Antibiotikum Rifaximin wirkt im Darm und verringert dort die ammoniakbildenden Bakterien. Lactulose, ein künstlicher Zucker, regt die Verdauung an und verhindert durch regelmäßiges Ausscheiden die Aufnahme von Ammoniak in den Körper.
Konventionelle medikamentöse Maßnahmen zielen vor allem darauf ab, den Ammoniakspiegel zu senken. Zur Behandlung bzw. Vorbeugung der LHS gibt es verschiedene Möglichkeiten, nämlich die Wirkstoffe Lactulose, L-Ornithin-L-Aspartat und Rifaximin. Rifaximin ist ein Antibiotikum, das kaum in den Körper aufgenommen wird und nur im Darm wirkt. Lactulose ist ein künstlicher Zucker, der die Verdauung anregt. Er verstärkt die Bildung von „guten“ Bakterien im Darm. Dadurch wird das Darmmilieu (die Lebensbedingung für die Darmbakterien) leicht sauer, so dass weniger Ammoniak in den Körper aufgenommen wird. L-Ornithin-L-Aspartat regt den Abbau von schädlichem Ammoniak in unschädlichen Harnstoff an, der vermehrt über den Urin ausgeschieden wird.
Einige Zentren verzichten auf Antibiotika, weil die Präparate ohnehin nur für kurze Zeit verabreicht werden dürfen, und immer droht die Gefahr der Resistenzentwicklung. Zusätzlich zur Lactulose kommt auch "Ornitin Aspartat" zum Einsatz. Das gut verträgliche Medikament fördert den Abbau des toxischen Ammoniaks über die Muskulatur. Andere Forscher wiederum setzten zusätzlich auf Zink, um den Mangel an Spurenelementen zu kompensieren. Aber diese Therapie ist umstritten.
Weitere Maßnahmen
Eine "hepatische Enzephalopathie" verschwindet in der Regel sofort, wenn die Leber wieder normal arbeitet. Im Extremfall kann eine Leberverpflanzung erforderlich sein. Doch Spender-Organe sind knapp, und die Behandlung einer chronischen Leberentzündung ist schwierig, vor allem dann, wenn die Erkrankung erst sehr spät, 20 oder 30 Jahre nach Infektion mit Hepatitis-Erregern entdeckt wird. Dann ist die Vernarbung des Organs infolge der Zirrhose so weit fortgeschritten, dass selbst Medikamente gegen die Viren wenig ausrichten können. In diesem Fall muss sich die Therapie auch gegen die begleitende Enzephalopatie richten.
Daneben spielt auch die Ernährung eine entscheidende Rolle. So sollten Betroffene vollständig auf Alkohol verzichten und auf eine ausgewogene Ernährung mit wenig Salz und viel frischem Obst und Gemüse achten. Außerdem kann die Behandlung mit bestimmten Zuckern (Laktulose) die Darmflora verändern und die Aufnahme von Ammoniak in die Blutbahn vermindern.
Lebenserwartung
Über 80% der Patienten mit Leberzirrhose entwickeln eine hepatische Enzephalopathie (HE). Sie ist mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden: knapp die Hälfte der Betroffenen verstirbt einen Monat nach der Diagnose, wenn keine Behandlung stattfindet. Damit ist sie eine der folgenschwersten Komplikationen der Leberzirrhose.
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