Glioblastom und kognitive Beeinträchtigungen: Ein umfassender Überblick

Das Glioblastom, die häufigste und aggressivste Form von Hirntumoren bei Erwachsenen, stellt Betroffene und ihre Angehörigen vor große Herausforderungen. Neben den direkten Auswirkungen des Tumors und den potenziellen Nebenwirkungen der Behandlung spielen kognitive Beeinträchtigungen eine zentrale Rolle. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte von Glioblastomen und ihren Einfluss auf die Kognition, von den Ursachen und Symptomen bis hin zu Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten.

Was ist ein Glioblastom?

Das Glioblastom ist ein bösartiger Hirntumor, der aus dem Stützgewebe des Gehirns, den Gliazellen, entsteht. Es handelt sich um eine Form der Gliome, die in verschiedene Typen wie Astrozytome, Oligodendrogliome und Ependymome unterteilt werden. Glioblastome machen etwa 50 Prozent dieser Gruppe aus. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) ordnet das Glioblastom dem Grad 4 zu, dem höchsten Schweregrad, den ein Hirntumor erreichen kann.

Primäres und sekundäres Glioblastom

Die Tumorzellen des Glioblastoms stammen von den Gliazellen ab, die wichtige Funktionen im zentralen Nervensystem erfüllen. Je nach Entstehung unterscheidet man zwischen primären und sekundären Tumorformen:

• Primäres Glioblastom: Entsteht direkt aus gesunden Gliazellen und ist die häufigste Form. Es entwickelt sich schnell und betrifft vorwiegend ältere Personen.
• Sekundäres Glioblastom: Entwickelt sich aus einem Hirntumor niedrigeren WHO-Grades. In diesem Fall ist das Glioblastom das Endstadium einer länger verlaufenden Tumorerkrankung.

Die frühere Einteilung in "Glioblastom, IDH-Wildtyp" und "Glioblastom, IDH-mutiert" wird in der aktuellen Klassifikation der WHO nicht mehr verwendet. Sekundäre Glioblastome, die sich aus einem Astrozytom Grad 2 oder 3 entwickeln, werden nun als "Astrozytome, IDH-mutiert, Grad 4" bezeichnet. Die Abkürzung "IDH" steht für eine Veränderung in einem Gen, das am Zellstoffwechsel beteiligt ist.

Häufigkeit und Risikofaktoren

Männer sind häufiger von einem Glioblastom betroffen als Frauen. Jährlich erkranken etwa drei von 100.000 Personen an einem solchen Hirntumor. Damit ist es der häufigste primäre bösartige Hirntumor bei Erwachsenen.

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Die genauen Ursachen für die Entstehung eines Glioblastoms sind bislang nicht bekannt. Es gibt jedoch einige Risikofaktoren, die die Wahrscheinlichkeit erhöhen können:

• Ionisierende Strahlung: Eine Strahlentherapie kann das Risiko erhöhen, ein Glioblastom zu entwickeln.
• Genetische Veranlagung: In seltenen Fällen tritt das Glioblastom im Zusammenhang mit bestimmten erblichen Syndromen auf, wie dem Li-Fraumeni-Syndrom oder dem Turcot-Syndrom.

Es gibt keine spezifische Lebensweise oder Ernährung, die nachweislich ein Glioblastom verursacht. Auch gibt es keine Hinweise darauf, dass Stress oder Verletzungen des Kopfes ein Glioblastom auslösen.

Symptome des Glioblastoms

Die Symptome eines Glioblastoms sind vielfältig und hängen von der Lage, Größe und dem Wachstum des Tumors ab. Da das Glioblastom schnell wächst, nehmen die Symptome oft rasch zu. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Kopfschmerzen: Treten vor allem nachts und morgens auf und werden im Laufe der Zeit immer heftiger.
• Übelkeit und Erbrechen: Insbesondere morgens, aufgrund des erhöhten Hirndrucks.
• Neurologische Ausfälle: Sprachstörungen, Bewegungsstörungen, Gefühlsstörungen, Sehstörungen.
• Epileptische Anfälle: Oft das erste Symptom eines Hirntumors.
• Wesensveränderungen: Veränderungen der Persönlichkeit, kognitive Defizite, Bewusstseinseintrübungen.
• Anhaltende Müdigkeit (Fatigue)

Kognitive Beeinträchtigungen beim Glioblastom

Kognitive Defizite zählen zu den häufigsten Erstsymptomen eines Glioblastoms und treten initial bei etwa 74 % der Patienten auf. Im Verlauf der Erkrankung entwickeln etwa 90 % der Patienten kognitive Defizite, was deren zentrale Bedeutung im klinischen Verlauf unterstreicht. Aus Sicht der Patienten zählen kognitive Beeinträchtigungen zu den belastendsten Symptomen im Alltag. Sie führen zu einer erheblichen Reduktion der funktionellen Unabhängigkeit, schränken die soziale und gesellschaftliche Teilhabe ein und beeinträchtigen so maßgeblich die Lebensqualität.

Ursachen kognitiver Beeinträchtigungen

Nach aktuellem Kenntnisstand scheinen die Wachstumscharakteristika und biologischen Mechanismen des Tumors selbst den größten Einfluss auf das Auftreten und die Ausprägung kognitiver Defizite bei Glioblastompatienten auszuüben. Dazu zählen:

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• Direkte Gewebsschädigung: Nekrose, Kompression und Infiltration neuronaler Strukturen.
• Ischämische Veränderungen und Ödeme: Beeinträchtigen die Funktion angrenzender Hirnareale.
• Wachstumsgeschwindigkeit: Schnell wachsende, stark infiltrierende Läsionen können ausgeprägte kognitive Defizite verursachen, da dem Gehirn nur wenig Zeit zur funktionellen Anpassung bleibt.
• Neuronale Mechanismen: Gliomzellen unterwandern gezielt neuronale Mechanismen und restrukturieren die Funktion neuronaler Netzwerke.
• Tumorlokalisation: Je nach betroffener Hirnregion können sich charakteristische neuropsychologische Defizite zeigen.

Betroffene kognitive Funktionen

Je nach betroffener Hirnregion können unterschiedliche kognitive Funktionen beeinträchtigt sein:

• Frontallappen: Störungen exekutiver Funktionen, des Arbeitsgedächtnisses, der Wortflüssigkeit, der emotionalen Regulation sowie der sozialen Kognition.
• Temporallappen (linksseitig): Beeinträchtigung des Benennens, der Wortflüssigkeit, des Sprachverständnisses, des verbalen Gedächtnisses sowie der semantischen Verarbeitung.
• Temporallappen (rechtsseitig): Beeinträchtigung des visuell-räumlichen Gedächtnisses sowie der Gesichts- und Objekterkennung.
• Parietallappen: Beeinträchtigung visuell-räumlicher und visuokonstruktiver Fähigkeiten, der sensomotorischen Verarbeitung sowie Aspekte der Sprachverarbeitung.

Einfluss der Behandlung auf die Kognition

Obwohl die empfohlene Standardtherapie die besten Überlebensprognosen bietet, birgt diese multimodale Behandlung zugleich das Risiko kumulativer neurotoxischer Effekte.

• Resektion: Eine maximale sichere Resektion stellt den stärksten Prädiktor für das Gesamtüberleben dar und ist mit einer besseren kognitiven Funktionalität assoziiert als eine subtotale Resektion.
• Strahlentherapie: Kann insbesondere langfristig neurotoxische Wirkungen hervorrufen, die sich Monate oder Jahre im Anschluss an die Behandlung zeigen können.
• Chemotherapie (Temozolomid): Gilt insgesamt als gut verträglich, und bislang liegen keine eindeutigen Hinweise auf eine dosisabhängige kognitive Neurotoxizität vor.
• Medikamente: Antikonvulsiva, Kortikosteroide und Angiogenesehemmer können kognitive Leistungen kurzfristig verbessern, sind jedoch auch mit potenziellen kognitiven Nebenwirkungen verbunden.

Individuelle Faktoren

Neben den Tumor- und Behandlungsfaktoren gibt es auch individuelle Faktoren, die das Risiko für kognitive Beeinträchtigungen beeinflussen:

• Lebensalter
• Bildungsniveau
• Funktioneller Allgemeinzustand
• Komorbide Erkrankungen
• Kognitive und neuronale Reserve
• Vulnerabilität gegenüber neuropsychiatrischen Belastungen

Patienten mit bereits vorbestehenden kognitiven Einschränkungen scheinen besonders anfällig für weitere Beeinträchtigungen zu sein.

Diagnose von Glioblastomen

Die Diagnose eines Glioblastoms stellen in der Regel Neurologen. Sie befragen und untersuchen den Betroffenen eingehend und veranlassen eine Bildgebung des Schädels. Beteiligt sind unter anderem spezialisierte Radiologen (Neuroradiologen) und Neurochirurgen.

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Ziel der Ärzte ist es, den Hirntumor möglichst genau zu klassifizieren - also zu bestimmen, in welchem Stadium er sich befindet, wo genau er liegt und welche individuellen Eigenschaften das Tumorgewebe besitzt. Dies ist die Voraussetzung für die Planung der optimalen Behandlung.

Anamnese und neurologische Untersuchung

Zur Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) erkundigt sich der Arzt zunächst ausführlich nach den Symptomen und dem zeitlichen Verlauf, sowie nach eventuellen Grund- oder Vorerkrankungen. Insbesondere krankheitsbedingte Einschränkungen der Selbstbestimmung und Selbstversorgung bewertet der Arzt im Vorfeld. Dabei bestimmt er meist den sogenannten Karnofsky-Index.

Anschließend untersucht der Arzt den Erkrankten eingehend und achtet insbesondere auf neurologische Ausfallerscheinungen (neurologische Untersuchung).

Neuropsychologische Diagnostik

Die neuropsychologische Diagnostik ermöglicht die Erfassung des Ausmaßes der betroffenen Funktionen sowie deren Auswirkungen auf die betroffene Person. Des Weiteren kann sie zur Klärung möglicher Ursachen kognitiver Defizite beitragen und Ansatzpunkte für eine gezielte Förderung kognitiver Funktionen liefern. Darüber hinaus kann sie Veränderungen der kognitiven Leistungsfähigkeit im Zeitverlauf erfassen, beispielsweise im Rahmen prä- und posttherapeutischer Vergleichsmessungen oder zur Einschätzung der Veränderung der Entscheidungsfähigkeit.

Kontinuierliche neuropsychologische Evaluationen können sowohl spezifische kognitive Defizite identifizieren, die durch gezielte kognitive Rehabilitation adressiert werden können, als auch individuelle kognitive Stärken erfassen, die im Rahmen der Alltagsbewältigung gezielt genutzt werden können.

Kurze Screeningverfahren wie der Mini-Mental-Status-Test oder das Montreal-Cognitive-Assessment reichen zur differenzierten Beurteilung kognitiver Defizite bei Hirntumorpatienten nicht aus. In der klinischen Praxis sollte die Auswahl konkreter Verfahren und Erhebungszeitpunkte individuell erfolgen und ist dabei abhängig von der klinischen Fragestellung, dem Verdacht auf tumorbedingte Läsionsmuster sowie den personellen und zeitlichen Ressourcen der Einrichtung. Die kognitive Testung sollte domänenspezifisch an die Tumorlokalisation angepasst werden, dabei jedoch grundsätzlich alle kognitiven Funktionen abdecken.

Bildgebende Verfahren

Oft treten die Beschwerden plötzlich auf und deuten recht eindeutig auf ein krankhaftes Geschehen im Gehirn hin. Infolgedessen veranlasst der Arzt zeitnah eine bildgebende Untersuchung.

• Magnetresonanztomografie (MRT): Das wichtigste diagnostische Verfahren bei einem Glioblastom ist die MRT-Untersuchung des Schädels. Das Tumorgewebe nimmt dieses auf und grenzt sich dadurch deutlicher vom umliegenden Gewebe ab.
• Computertomografie (CT): Wenn aus bestimmten Gründen eine MRT nicht möglich ist, führen Ärzte alternativ eine CT-Untersuchung als bildgebendes Verfahren durch (ebenfalls mit Kontrastmittel).
• Positronen-Emissions-Tomografie (PET): Das PET-Verfahren macht Bereiche des Gehirns mit einer erhöhten Stoffwechselrate - wie sie für Hirntumoren charakteristisch ist - sichtbar. Dies erleichtert die weitere Therapieplanung und identifiziert einen geeigneten Ort zur Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) für weitere labordiagnostische Untersuchungen.

Biopsie

Wenn ein Hirntumor gut zugänglich ist, entfernen ihn Ärzte operativ (Resektion). Unter Umständen ist dies nicht möglich, etwa wenn der Betroffene ohnehin stark geschwächt ist. Dann entnehmen die Ärzte gezielt eine Gewebeprobe (stereotaktische Biopsie).

Das Tumorgewebe untersuchen Spezialisten, die Pathologen, anschließend im Labor. Erst dann lassen sich die Gewebeeigenschaften genau feststellen und ein Glioblastom endgültig klassifizieren.

Beim Glioblastom hat die sogenannte MGMT-Promotor-Methylierung besondere Bedeutung. Dabei handelt es sich um einen „prädiktiven Marker“. Mit seiner Hilfe schätzen Ärzte in etwa ab, wie wirksam eine bestimmte Therapie ist.

Behandlung von Glioblastomen

Die Behandlung eines Glioblastoms erfordert einen multidisziplinären Ansatz. Die derzeitige Standardtherapie umfasst eine maximal sichere chirurgische Entfernung des Tumors, gefolgt von einer kombinierten Therapie nach dem Stupp-Schema, bestehend aus Bestrahlung und Chemotherapie.

Operation (Resektion)

Der erste Schritt bei der Behandlung eines Glioblastoms ist in der Regel die operative Entfernung, die sogenannte Tumorresektion. Diese zielt auf eine möglichst vollständige Entfernung des sichtbaren Tumoranteils unter Erhalt der verschiedenen neurologischen und kognitiven Funktionen des Gehirns ab. Leider kann dieser Tumor mikroskopisch nicht komplett entfernt werden. Es ist daher eine Nachbehandlung notwendig.

Strahlentherapie

Im Anschluss an die Resektion oder Biopsie erfolgt im Rahmen der Standardbehandlung eine simultane (gleichzeitige) Bestrahlungs- und Chemotherapie.

Bei der Bestrahlung wird die Zellteilung durch hochenergetische ionisierende Strahlen, sogenannte Photonenstrahlung, behindert. Dies hemmt das weitere Wachstum der Tumorzellen und führt im besten Fall auch zum Absterben der Tumorzellen.

Chemotherapie

Neben der Bestrahlung gehört zur Standardbehandlung des Glioblastoms eine Chemotherapie mit dem Medikament Temozolomid. Die Chemotherapie hindert die Tumorzellen daran, sich zu vermehren.

Tumortherapiefelder (TTFields)

Neben Operation sowie Strahlen- und Chemotherapie gehört die TTFields-Therapie zu den Standardbehandlungen beim Glioblastom und Astrozytom Grad 4 bei Erwachsenen. Es handelt sich bei der TTFields-Therapie um eine lokale, nicht-invasive Behandlung, die zu Hause durchgeführt wird.

Weitere Therapieansätze

• Immuntherapien (Antikörper etc.): Diese Behandlungsformen können im Rahmen kontrollierter Studien in neuroonkologischen Zentren eingesetzt werden, mit dem Ziel, die Prognose und damit das Überleben zu verbessern.
• Behandlungsoptionen im Glioblastom-Rezidiv: Bei einem erneuten Tumorwachstum (Rezidiv) gibt es kein komplett standardisiertes Vorgehen. Oft gibt es verschiedene zu diskutierende Optionen.

Behandlung kognitiver Beeinträchtigungen

• Kognitive Rehabilitation: Kann Prozesse der neuronalen Plastizität unterstützen und zielt darauf ab, beeinträchtigte kognitive Funktionen durch gezieltes Training zu verbessern oder wiederzuerlernen.
• Kompensatorische Strategien: Gedächtnishilfen oder die Aufteilung komplexer Aufgaben in kleinere, besser bewältigbare Schritte.
• Pharmakologische Ansätze: Donepezil, Memantin, Methylphenidat und Modafinil sowie Ginkgo-biloba-Extrakt wurden im Hinblick auf potenzielle kognitive Verbesserungen untersucht.
• Behandlung neuropsychiatrischer Komorbiditäten: Schlafstörungen, Depression, Ängste und Fatigue können durch eine Kombination aus direkten Effekten des Tumors, Nebenwirkungen der Behandlung oder als psychische Reaktion auf die Diagnose und Krankheitsverarbeitung sowie weiterer psychosozialer Faktoren verursacht werden.

Leben mit einem Glioblastom

Die Diagnose eines Glioblastoms stellt Betroffene und ihre Angehörigen vor große Herausforderungen. Neben der medizinischen Behandlung spielen die psychische und soziale Unterstützung eine wichtige Rolle.

• Psychoonkologie: Patienten, die an einem bösartigen Hirntumor leiden, erleben die Diagnose in der Regel als einen massiven Einschnitt in ihr Leben und als eine sehr starke Belastung. Häufig sind Verunsicherung, Angst und Ärger oder auch eine beeinträchtigte Stimmungslage die Folge.
• Rehabilitation: Eine Rehabilitation kann stationär oder ambulant sinnvoll sein, insbesondere wenn es darum geht, Symptome und Funktionen wie die muskuläre Beweglichkeit oder die Sprache zu verbessern.
• Palliativversorgung: Für Menschen mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen und begrenzter Lebenserwartung, die eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, bieten die gesetzlichen Krankenkassen eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung an.
• Selbsthilfegruppen: In Selbsthilfegruppen können sich Betroffene austauschen, auch für Angehörige gibt es spezielle Gesprächskreise.

Prognose

Selbst unter maximaler Therapie ist ein Glioblastom in der Regel nicht heilbar. Personen, die sich einer Operation, Strahlen- und Chemotherapie unterzogen haben, haben eine mittlere Überlebenszeit von ungefähr 15 Monaten beziehungsweise von wenigen Jahren (etwa zwei bis vier) bei einem Glioblastom mit MGMT-Promotor-Methylierung. Etwa fünf bis sieben Prozent der Betroffenen überlebt durchschnittlich fünf Jahre. Ohne Therapie stirbt eine erkrankte Person unter Umständen bereits nach circa zwei Monaten.

Die Prognose für Betroffene ist trotz vieler neuer Entwicklungen in der Krebsbehandlung weiterhin schlecht. Im Mittel liegt das Überleben nach der Diagnosestellung bei 15 bis 18 Monaten. Aber es gibt Menschen mit Glioblastom, die nach der Behandlung mehr als fünf Jahre überleben. Auch wenn dies nur weniger als zehn Prozent der Betroffenen sind, darf jede und jeder hoffen, zu dieser Gruppe zu gehören.

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