Die komplexe Beziehung zwischen der Atlasfehlstellung, der Trigeminusneuralgie und den damit verbundenen Symptomen ist ein Thema, das sowohl in der Fachwelt als auch in der Laienpresse diskutiert wird. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte dieser Thematik, von den anatomischen Grundlagen bis hin zu möglichen Therapieansätzen, und berücksichtigt dabei unterschiedliche Perspektiven und Forschungsergebnisse.
Einführung in die Kopfgelenke und ihre Bedeutung
Als Kopfgelenke werden das atlantookzipitale (C0/C1) und atlantoaxiale (C1/C2) Gelenk bezeichnet. Im Atlantookzipitalgelenk artikulieren zwei konkave, weitgehend sagittal angeordnete Gelenkflächen des Atlas mit den ebenfalls paarigen ellipsoiden Okzipitalkondylen und ermöglichen hier insbesondere eine Inklinations‑/Reklinationsbewegung mit nur geringer Rotation. Das Atlantoaxialgelenk wird hingegen von dem zapfenartig emporragenden Dens axis dominiert, der zusammen mit dem vorderen Atlasbogen ein sogenanntes Radgelenk bildet und insbesondere Rotationsbewegungen um eine kraniokaudale Achse ermöglicht. Dabei wird der Dens axis von dorsal vom querverlaufenden Lig. transversum atlantis gesichert. Neben dem Lig. transversum kommt auch den paarig angelegten Ligg. alaria eine wichtige Bedeutung zu. Diese ziehen beidseits von der Densspitze flügelartig zu den Okzipitalkondylen (kranialer Anteil) sowie weitgehend horizontal zur Massa lateralis des Atlas (kaudaler Anteil; [20]). Da sich die horizontalen, kaudalen Anteile der Ligg. alaria bei Rotation über dem Dens axis aufspannen, wird durch sie die Rotation begrenzt und moduliert ([20]; Abb. 1).
Die Bedeutung der Kopfgelenke wird in Fachkreisen und in der Öffentlichkeit unterschiedlich bewertet. Häufige Störungen sind die "Atlasblockade" (segmentale Hypomobilität der Kopfgelenke) und Läsionen der Ligg. alaria mit vermuteter Hypermobilität. Die Symptome sind vielfältig und reichen von Zervikozephalgien über Schwindel und Sehstörungen bis hin zu Konzentrationsstörungen. Viele Patienten sehen darin eine monokausale Ursache für ihre komplexen Beschwerden.
Die Atlasblockade: Eine funktionelle Störung
Die Atlasblockade zählt zu den Funktionsstörungen, die nicht durch bildgebende Verfahren wie Röntgen, CT oder MRT sichtbar gemacht werden können, sondern nur durch manualtherapeutische Untersuchung darstellbar sind. Bei der Diagnosestellung ist insbesondere eine segmentale Hypomobilität der Kopfgelenke von Bedeutung, die durch Palpation des Atlasbogens und Processus mastoideus (für C0/1) bzw. des Dornfortsatzes C2 (für C1/2) unter gleichzeitiger Rotation des Kopfs überprüft wird. Bei segmentaler Hypomobilität und gleichzeitigem Vorliegen einer sogenannten „freien Richtung“, in der die Schmerzsymptomatik eine Linderung erfährt, kann die Indikation zur Lösung der Blockierung z. B. mittels Traktionsmanipulation nach Frederick gestellt werden.
Vertreter der manuellen Medizin haben die Hypothese aufgestellt, dass die engen Verbindungen zwischen den Afferenzen der Kopfgelenke und den Hirnnervenkernen im Hirnstamm eine Vielzahl von Symptomen erklären können. Diese Hypothese basiert auf dem Nachweis der direkten Konvergenz der Afferenzen aus den Gelenkkapseln der Kopfgelenke C0/1 und C1/2 sowie der tiefen kurzen Nackenmuskulatur auf die Hirnnervenkerne III, IV, V, VI, VIII, IX, X und XII. Über Interneurone auf spinothalamische Bahnen seien auch Störungen höherer Zentren wie Konzentrationsstörungen denkbar, über spinale Interneurone und über den M. longissimus dorsi auch eine Beeinflussung des ISG und der funktionellen Beinlängendifferenz. Ein Nachweis über die Assoziation der Atlasblockade mit den genannten Symptomen steht jedoch bislang aus.
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Ligamentäre Läsionen: Strukturelle Schädigung oder funktionelle Störung?
Im Gegensatz zu den schweren Veränderungen des Kapsel-Band-Apparats, die der rheumatischen oder posttraumatischen Instabilität zugrunde liegen, ist das Ausmaß der beschriebenen Lig.-alare-Läsionen wesentlich geringfügiger. Beobachtet wurden sowohl partielle oder totale Rupturen der Ligg. alaria als auch Strukturveränderungen und Vernarbungen beim intakten Band. Einige Autoren bezweifeln jedoch, dass der mit einer vermeintlichen Lig.-alare-Läsion assoziierte Symptomkomplex überhaupt auf einer strukturellen Schädigung beruht, sondern vielmehr eine funktionelle Störung darstellt - also eine Störung ohne Zusammenhang zu einem bildmorphologischen Befund.
Es wird kontrovers diskutiert, welcher Unfallmechanismus überhaupt geeignet ist, eine Lig.-alare-Läsion herbeizuführen. Obwohl landläufig v. a. in der Laienpresse suggeriert wird, dass jegliche Distorsion der Halswirbelsäule - insbesondere das viel zitierte Schleudertrauma - ausreichend ist für die Lig.-alare-Läsion, ist dieser Umstand durch biomechanische Studien keinesfalls belegt. Die S1-Leitlinie zum Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule kommt zu dem Schluss, dass „eine Verletzung der Ligg. alaria … früher überbewertet [wurde]“.
Genauso umstritten wie die Verursachung der Lig.-alare-Läsion ist ihre Darstellbarkeit in der Bildgebung. Studien zur Reliabilität der MR-tomographischen Darstellung der Ligg. alaria haben gezeigt, dass die Beurteilung von Rupturen nicht ausreichend verlässlich ist. Auch Funktions-MRT-Aufnahmen wurden in ihrer Wertigkeit untersucht, jedoch ergaben sich bei asymptomatischen Probanden pathologische Werte, weshalb auch diese Methode als nicht ausreichend valide eingeschätzt wurde. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass eine Ruptur bzw. Ausdünnung der Ligg. MRT-Veränderungen der Ligg.
Um den Stellenwert dieser hyperintensen Signalveränderungen der Ligg. alaria im MRT zu überprüfen, wurde von der bereits erwähnten Arbeitsgruppe um Krakenes ähnlich wie bei der vorangegangenen Studie [8] verblindet das hyperintense MRT-Signal der Ligg. alaria beurteilt, diesmal an 114 symptomatischen Patienten und 157 asymptomatischen Probanden. Die symptomatischen Patienten entsprachen der WAD-Klassifikation („whiplash-associated disorders“) Grad I und II, wiesen also Zervikalgien ohne neurologische Ausfallserscheinungen auf. Nachfolgend wurde die Prävalenz von hyperintensen Signalveränderungen der Ligg. Zu einem ähnlichen Ergebnis kommt die Metaanalyse von Liu et al., die fünf ähnliche Studien mit insgesamt 500 Patienten analysierte, in denen das Vorliegen von Zervikalgien WAD I und II mit Auffälligkeiten der Ligg. alaria im MRT korreliert wurde. Zu den MR-tomographischen Auffälligkeiten, die in den fünf Studien beurteilt wurden, zählten sowohl hyperintense Signalveränderungen als auch Hinweise auf eine (Partial‑)Ruptur der Ligg. alaria.
Trigeminusneuralgie: Der Gesichtsschmerz im Fokus
Die Trigeminusneuralgie ist eine chronische Schmerzerkrankung des für die sensible Wahrnehmung in Gesicht, Mund und Nase verantwortlichen Trigeminusnervs (Nervus trigeminus). Typisch für die Trigeminusneuralgie sind Serien von starken, blitzartigen Schmerzen, die z.B. durch Berühren, Kauen oder Sprechen ausgelöst werden. In manchen Fällen kommt es auch zu einem dumpfen Dauerschmerz.
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Als Ursache der klassischen Trigeminusneuralgie vermutet man, dass eine im gleichen Bereich verlaufende Arterie zu eng am Nerv anliegt und auf diesen Druck ausübt. Die Schmerzerkrankung kann aber auch durch Multiple Sklerose oder Hirntumoren ausgelöst werden. Therapiert wird meist mit Antikonvulsiva, gängige Schmerzmittel wie NSAR sind bei der Trigeminsneuralgie wirkungslos.
Der mögliche Zusammenhang zwischen Atlasfehlstellung und Trigeminusneuralgie
Einige Therapeuten vermuten einen Zusammenhang zwischen der oberen Halswirbelsäule und der Trigeminusneuralgie. Sie argumentieren, dass eine Kompression der Arterie Vertebralis durch einen verschobenen Atlas zu Schwindel und Benommenheit führen kann. Druck im Gesicht könnte auf eine Irritation des Nervus trigeminus durch die obere Halswirbelsäule (C2, C3) hindeuten. Die Beschreibung des Druckschmerzes hinter dem Ohr wird als exakte Position des Atlas interpretiert.
Es wird auch die Frage aufgeworfen, ob die Beschwerden bei bestimmten Kopfbewegungen auftreten. Durch gezielte Behandlung der oberen HWS incl. Weichteile könnten die Beschwerden reduziert werden.
Weitere Symptome und Beschwerden im Zusammenhang mit Atlasfehlstellung
Weitere Symptome, die im Zusammenhang mit einer Lig.-alare-Läsion beschrieben worden sind, beinhalten Instabilitätsgefühl, Leistungsminderung, Konzentrationsstörungen, Schwindel, Sehstörung, Tinnitus, Parästhesien/Brachialgien, Fallneigung, Übelkeit und Schlafstörungen. Eine belastbare Analyse, ob diese tatsächlich mit Auffälligkeiten der Ligg. alaria im MRT assoziiert sind, fehlt jedoch.
Auffallend ist auch, dass die geschilderten Symptome denen einer „echten“ Instabilität z. B. bei rheumatoider Arthritis nur wenig ähneln, weshalb vermutet werden kann, dass diese Beschwerden nicht Folge einer tatsächlichen Instabilität sind. Zusammenfassend liegt jedoch kein Nachweis vor, dass das Vorliegen von Symptomen tatsächlich mit Auffälligkeiten der Ligg. alaria im MRT assoziiert ist.
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Therapieansätze und ihre Bewertung
Bei fehlender zuverlässiger Korrelation zwischen Lig.-alare-Läsion und auslösendem Trauma, unzuverlässiger Nachweisbarkeit der vermuteten Läsion im MRT und fehlender Korrelation zwischen MRT-Befunden und Vorliegen von Symptomen fällt es schwer, eine Grundlage für die Indikationsstellung einer invasiven therapeutischen Maßnahme bei vermuteter Lig.-alare-Läsion zu finden. Dementsprechend gibt es nur eine Studie, die in diesem Fall eine operative Stabilisierung propagiert. Aufgrund des Fehlens einer Kontrollgruppe, der fehlenden Darstellung, wie es zur Indikationsstellung des Eingriffs kam, der Verwendung einer bildgebenden Methode, deren Reliabilität nicht validiert ist, der fehlenden Angaben, wie die Verbesserung der Symptome evaluiert wurde, und der hohen Komplikationsrate bleibt der Nutzen dieser operativen Maßnahme jedoch äußerst fraglich.
Dem behandelnden Arzt kommt eine Schlüsselfunktion zu bei der frühzeitigen Aufklärung über die extreme Seltenheit der Lig.-alare-Läsion bei Halswirbelsäulendistorsion ohne begleitende knöcherne Läsion sowie über den funktionellen Charakter persistierender Symptome aufgrund des fehlenden Nachweises einer Korrelation zwischen MRT-Auffälligkeiten und Beschwerden. Unbedingt zu vermeiden ist eine weitere Verunsicherung des Patienten durch den Hinweis auf eine vermeintliche Instabilität, durch übertriebene Diagnostik oder sogar Empfehlung einer operativen Versorgung.
Alternative Therapieansätze
Neben der Schulmedizin gibt es verschiedene alternative Therapieansätze, die bei Atlasfehlstellung und damit verbundenen Beschwerden Anwendung finden:
- Manuelle Therapie: Lösung von Blockierungen der Kopfgelenke durch Traktionsmanipulation oder andere manuelle Techniken.
- Atlastherapie nach Arlen: Kurze Druckimpulse auf die Muskeln und Faszien im Bereich der obersten Halswirbelsäule.
- Gerätegestützte Atlas-Korrektur: Einsatz von Geräten zur Korrektur der Atlasposition.
- AtlantoMed Atlaskorrektur: Eine Behandlung mit dem Potenzial, Ihre Gesundheit langfristig erheblich zu beeinflussen, wobei zu beachten ist, dass die Ergebnisse variieren können. Diese Technik nutzt spezielle Geräte, die mechanische Schwingungen erzeugen und eine Resonanz im Muskelgewebe hervorrufen. Ihr Zweck besteht darin, eine tiefgehende Entspannung der Muskelverspannungen zu fördern und so die Repositionierung des fehlgestellten Atlas zu ermöglichen.
- Isometrisches Training: Statische Übungen zur Stärkung der Nackenmuskulatur.
- Vibrationsmassage: Massage der Nackenmuskulatur mit Vibrationsgeräten zur Entspannung.
Es ist wichtig zu beachten, dass die Wirksamkeit dieser alternativen Therapieansätze wissenschaftlich nicht immer ausreichend belegt ist.
Die Rolle der Aufklärung und Prävention
Der behandelnde Arzt sollte den Patienten frühzeitig über die Seltenheit von Lig.-alare-Läsionen bei Halswirbelsäulendistorsionen ohne knöcherne Verletzungen und den funktionellen Charakter persistierender Symptome aufklären. Eine weitere Verunsicherung des Patienten durch den Hinweis auf eine vermeintliche Instabilität, übertriebene Diagnostik oder sogar Empfehlung einer operativen Versorgung sollte vermieden werden.
Präventive Maßnahmen, wie z.B. die Überprüfung und ggf. Neuausrichtung des Atlas auch ohne vorhandene Beschwerden, können sinnvoll sein, um langfristig Beschwerden zu vermeiden.
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