Spastik, eine krankhaft erhöhte Muskelspannung, kann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Baclofen ist ein Medikament, das häufig zur Behandlung von Spastik eingesetzt wird. Dieser Artikel beleuchtet die Wirkungsweise, Anwendungsgebiete, richtige Anwendung, Nebenwirkungen und weitere wichtige Aspekte von Baclofen.
Einführung in die Spastik
Spastik äußert sich durch steife Muskeln und unkontrollierte Muskelanspannungen, die Bewegungen erschweren und Schmerzen verursachen können. Besonders bei Kindern mit Zerebralparese kann es zu schmerzhaften Verkrampfungen der Zehen kommen. Spastik kann aber auch bei Erwachsenen nach Schlaganfall, bei Multipler Sklerose, Rückenmarkserkrankungen oder -verletzungen auftreten.
Was ist Baclofen und wie wirkt es?
Baclofen ist ein Muskelrelaxans, das zur Behandlung von Spastik eingesetzt wird. Es ist ein p-Chlorphenyl-Derivat der γ-Aminobuttersäure (GABA). Baclofen stimuliert GABA-B-Rezeptoren, die prä- und postsynaptisch lokalisiert sind. Seine zentral muskelrelaxierende Wirkung beruht auf einer Verstärkung der präsynaptischen Hemmung im Rückenmark, wodurch die Erregungsübertragung gedämpft wird. Vereinfacht gesagt, imitiert Baclofen die Wirkung des körpereigenen Botenstoffes GABA, der für Muskelentspannung zuständig ist. Durch die Aktivierung der GABA-B-Rezeptoren wird die Muskelspannung reduziert und die Spastik gelindert. Baclofen greift an einer bestimmten Andockstelle des Nervenbotenstoffes gamma-Aminobuttersäure (GABA) an - dem GABA-B-Rezeptor. Der Wirkstoff imitiert so die Wirkung von GABA und aktiviert die Rezeptoren. Diese sind speziell für die Muskelspannung zuständig. So kommt es zu einer Erschlaffung der betroffenen Muskulatur - eine bestehende Spastik wird gelindert.
Die menschliche Skelettmuskulatur wird durch bestimmte Botenstoffe (Neurotransmitter) aktiviert oder gehemmt. Normalerweise werden diese Botenstoffe entsprechend der äußeren Umstände ausgeschüttet. GABA ist der wichtigste hemmende Botenstoff im zentralen Nervensystem (Gehirn und Rückenmark). Es sorgt unter anderem für Schlaf und Muskelerschlaffung und unterdrückt Muskelkrämpfe. Bei Erkrankungen oder Verletzungen des Nervensystems ist dieses kontrollierte Gleichgewicht der Botenstoffe gestört und GABA manchmal nicht ausreichend wirksam. Das Nervensystem ist dann übererregbar. Spastiken - also unnatürliche, beständige Anspannungen der Muskulatur - können die Folge sein. Baclofen lindert sie.
Baclofen wird rasch und nahezu vollständig aus dem Darm ins Blut aufgenommen. Allerdings ist die Menge an Baclofen, die den tatsächlichen Wirkort (zentrales Nervensystem) erreicht, relativ gering. Bei sehr schweren Spastiken wird der Wirkstoff deshalb direkt in den Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit (Liquor) eingebracht, um so hohe Konzentrationen am Wirkort zu erreichen. Baclofen wird unverändert über die Nieren ausgeschieden.
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Anwendungsgebiete von Baclofen
Baclofen ist zugelassen für die Behandlung der Spastizität der Skelettmuskulatur bei:
- Multipler Sklerose (MS)
- Rückenmarkerkrankungen oder -verletzungen
- Spastizität zerebralen Ursprungs (z.B. infantile Zerebralparese)
- Amyotropher Lateralsklerose (ALS)
Gemäß der Ende 2024 erschienenen S2k-Leitlinie zur Therapie des spastischen Syndroms sollten orale Muskelrelaxanzien nur eingesetzt werden bei einer alltagsrelevanten beeinträchtigenden Spastizität, die mit physikalischen und anderen Maßnahmen nicht ausreichend kontrolliert werden kann.
Anwendung und Dosierung von Baclofen
Orale Anwendung
Bei Erwachsenen beginnt man mit 15 mg Baclofen täglich peroral, verteilt auf zwei bis vier Einzeldosen, und steigert langsam um 5 bis 15 mg bis zur optimalen Tagesdosis. Diese liegt meist bei 30 bis 75 mg (Tageshöchstdosis) und wird auf zwei bis vier Einzelgaben verteilt. Die Einnahme sollte idealerweise zusammen mit einer Mahlzeit erfolgen, um die Verträglichkeit zu verbessern.
Auch für Kinder und Jugendliche gilt das Prinzip der einschleichenden Therapie. Hier beginnt man mit einer sehr geringen Dosierung (ungefähr 0,3 mg/kg pro Tag), meist verteilt auf vier Einzeldosen. Die Dosierung sollte vorsichtig in etwa 1-wöchigen Intervallen erhöht werden, bis sie den individuellen kindlichen Anforderungen genügt. Die übliche tägliche Dosierung für die Erhaltungstherapie beträgt 0,75 bis 2 mg/kg Körpergewicht. Die gesamte Tagesdosis darf für Kinder unter 8 Jahren das Maximum von 40 mg/Tag nicht überschreiten. Für Kinder über 8 Jahre beträgt die maximale Tagesdosis 60 mg/Tag. Die klinischen Daten für eine Anwendung von Baclofen bei Kindern unter 1 Jahr sind nur sehr begrenzt.
Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB)
Bei schwerer Spastik, die auf orale Medikamente nicht ausreichend anspricht, kann eine intrathekale Baclofen-Therapie (ITB) in Betracht gezogen werden. Dabei wird eine Medikamentenpumpe implantiert, die Baclofen direkt in die Rückenmarksflüssigkeit abgibt. Die intrathekale Baclofen-Behandlung (ITB) ist bei verschiedenen Formen einer schweren behindernden Spastizität angezeigt, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu Folgeschäden führen wird. Zur Langzeitbehandlung wird eine Pumpe implantiert.
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Im Gegensatz zur oralen Einnahme, bei der der größte Teil des Medikaments im Blutkreislauf verbleibt, gelangt bei der ITB das Arzneimittel direkt dorthin, wo es benötigt wird. Daher ist die erforderliche Menge geringer, was das Risiko von Nebenwirkungen reduzieren kann.
Ein Chirurg setzt die Baclofen-Pumpe im Unterbauch unter die Haut ein. Die Pumpe wird so programmiert, dass sie die verordnete Dosis abgibt, die Sie benötigen. Möglicherweise benötigen Sie nachts eine größere Menge des Medikaments, um Ihre Spastik so weit zu reduzieren, dass Sie besser schlafen können, und morgens, wenn die Spastik Transfers (Wechsel der Körperhaltung) erleichtert, eine geringere Menge. Außerdem kann die Programmierung von Tag zu Tag unterschiedlich sein, um Ihre geplanten Aktivitäten zu berücksichtigen. Ärzte verschreiben die ITB-Therapie seit 1992, dem Jahr ihrer Zulassung durch die US-amerikanische Gesundheitsbehörde FDA in den USA.
Ein Arzt programmiert die Pumpe so, dass eine verordnete Menge des Medikaments abgegeben wird. Sowohl die Menge als auch der Zeitpunkt der Verabreichung können von Ihrem Arzt angepasst werden, wenn sich Ihre Bedürfnisse ändern. Auf Ihre Bedürfnisse programmiert - Ihr Arzt programmiert das Gerät, um auf diese Weise festzulegen, wie viel Medikament abgegeben werden soll. Flexible Dosierung - Die Pumpe kann so programmiert werden, dass sie die Medikamentenmenge über den Tag verteilt bis zu 13 Mal variiert, sodass Sie bei Bedarf mehr oder weniger Medikament erhalten. Speicherung von Geräteinformationen - Die Pumpe speichert wichtige Daten über Ihr Gerät und Ihre Einstellungen, sodass Sie keine Aufzeichnungen mit sich führen müssen, wenn Sie reisen oder die Klinik wechseln. MRT-tauglich unter bestimmten Voraussetzungen - Die Pumpe ermöglicht unter bestimmten Bedingungen Ganzkörper-MRT-Scans (MRT-Scans, die mit anderen Einstellungen oder unter anderen Bedingungen durchgeführt werden, können zu lebensbedrohlichen Verletzungen oder einer Fehlfunktion des Geräts führen. Er ähnelt einem Smartphone.
Testphase vor ITB
Mithilfe eines Screening-Tests können Sie und Ihr Arzt prüfen, ob Ihr Körper auf die Behandlung anspricht. Die intrathekale Anwendung von Baclofen bei Kindern und Jugendlichen darf nur von entsprechend fachlich qualifizierten Ärzten mit spezieller Erfahrung verordnet werden.
Dosierung bei ITB
Die anfängliche Testdosis für die Lumbalpunktion bei Patienten im Alter von 4 bis < 18 Jahren beträgt 25-50 Mikrogramm/Tag, abhängig von Alter und Gewicht des Kindes bzw. Jugendlichen. Bei Patienten, die auf diese Testdosis nicht ansprechen, kann die Dosis in Abständen von jeweils 24 Stunden um 25 Mikrogramm/Tag gesteigert werden. Das klinische Ziel ist es, einen möglichst normalen Muskeltonus beizubehalten und die Häufigkeit und den Schweregrad der Spastik zu minimieren, ohne dass unzumutbare Nebenwirkungen auftreten. Es sollte die niedrigste Dosis angewendet werden, bei der sich ein angemessenes Ansprechen zeigt. Gelegentlich ist eine gewisse verbleibende Spastizität erforderlich, um das Gefühl einer Paralyse beim Patienten zu vermeiden.
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Bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 4 bis < 18 Jahren mit einer zerebralen oder spinalen Spastik beträgt die anfängliche Erhaltungsdosis zur Langzeitbehandlung mit kontinuierlicher Infusion von Baclofen Intrathecal 25-200 Mikrogramm/Tag (mittlere Tagesdosis: 100 Mikrogramm/Tag). Während des ersten Behandlungsjahres besteht die Tendenz, dass eine höhere Gesamttagesdosis erforderlich wird und die Erhaltungsdosis dem individuellen klinischen Ansprechen entsprechend angepasst werden muss.
Bei Patienten, deren Spastik durch eine Kopfverletzung bedingt ist, sollte die Langzeitbehandlung mit Baclofen Intrathecal erst dann begonnen werden, wenn die Symptomatik stabil und sicher beurteilbar ist (d.h. mindestens 1 Jahr nach der Verletzung). Voraussetzung für die Pumpenimplantation für eine Dauerinfusion bei Kindern ist eine entsprechende Körpergröße.
Kontraindikationen
Baclofen darf nicht angewendet werden bei:
- Epilepsie und anderen zerebralen Anfallsleiden
- Terminaler Niereninsuffizienz
- Magen-Darm-Geschwüren
- Bekannten Überempfindlichkeiten gegen den Wirkstoff
Vorsicht ist geboten bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, schweren psychischen Erkrankungen oder akuten Verwirrungszuständen.
Nebenwirkungen von Baclofen
Sehr häufige oder häufige Nebenwirkungen von Baclofen sind:
- Übelkeit und Erbrechen
- Schläfrigkeit, Benommenheit und Sedation
Diese Symptome können die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen erheblich beeinträchtigen. Auch die Willkürkraft kann geschwächt sein. Die Nebenwirkungen sind meist vorübergehend und lassen bei Dosisreduktion nach.
Weitere mögliche Nebenwirkungen sind:
- Mundtrockenheit
- Sehstörungen
- Kopfschmerzen
- Zittern
- Verwirrtheit
- Blutdruckabfall
- Koordinationsstörungen
- Müdigkeit
- Muskelschwäche
- Verstopfung
Bei Patienten mit psychiatrischen oder zerebrovaskulären Erkrankungen oder bei älteren Menschen können unerwünschte Wirkungen heftiger verlaufen. Besonders bei Epilepsie kann es zur Senkung der Krampfschwelle und Krampfanfällen kommen. Bei intrathekaler Gabe können infusionsbedingte Nebenwirkungen auftreten.
Sollten anhaltend starke Müdigkeit, Schwindel, Verwirrtheit, Sehstörungen oder ungewöhnliche Muskelschwäche bemerkt werden, sollte der Arzt kontaktiert werden, da diese Symptome auf eine zu hohe Dosis hinweisen können.
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und Substanzen
Bei gleichzeitiger Einnahme anderer Muskelrelaxanzien oder von zentral dämpfenden Medikamenten können sich deren Effekte gegenseitig verstärken. Wechselwirkungen mit Alkohol sind nicht vorhersehbar. Die gleichzeitige Einnahme von Antihypertensiva kann den Blutdruck verstärkt senken. Arzneimittel, die die Nierenfunktion erheblich beeinflussen, können die Ausscheidung von Baclofen so weit reduzieren, dass toxische Effekte auftreten. Baclofen verstärkt die Wirkung anderer dämpfender Medikamente, etwa von Schlafmitteln, Beruhigungsmitteln oder Alkohol. Dadurch kann es schneller zu Müdigkeit oder Schwindel kommen.
Baclofen und andere zentral wirksame Substanten (wie Alkohol, Schlafmittel, Mittel gegen Depressionen oder starke Schmerzmittel) können sich gegenseitig in ihren Wirkungen und Nebenwirkungen verstärken. Der Wirkstoff kann die Wirkung von Blutdruck-senkenden Mitteln verstärken, weshalb eine Dosisanpassung notwendig sein kann. In Einzelfällen ist eine Erhöhung der Leberenzymwerte möglich.
Baclofen in Schwangerschaft und Stillzeit
Laut Embryotox, dem Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Berliner Charité, gehört Baclofen in der Schwangerschaft nicht zu den Mitteln der Wahl und sollte Ausnahmesituationen vorbehalten sein. Auch in der Stillzeit ist eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich. Experten vermuten, dass Baclofen in die Muttermilch übergeht. Die Folgen für den Säugling sind nicht bekannt. Besser erprobte Alternativen gegen Spastiken in der Schwangerschaft und Stillzeit sind physiotherapeutische Maßnahmen und Schmerzmittel wie Ibuprofen. Diazepam stellt eine mögliche Alternative dar, wenn kurzfristig eine spannungslösende Wirkung erzielt werden soll.
Weitere Therapieansätze bei Spastik
Neben der medikamentösen Behandlung mit Baclofen gibt es weitere Therapieansätze, die zur Linderung von Spastik eingesetzt werden können:
- Physiotherapie: Regelmäßige Physiotherapie ist ein wichtiger Bestandteil der Spastik-Therapie. Sie hilft, Fehlhaltungen und Bewegungsmuster zu korrigieren, die durch die Spastik entstehen können. Durch gezielte Übungen und Techniken können Muskeln gedehnt und gekräftigt werden, um die Beweglichkeit zu verbessern und Schmerzen zu reduzieren. Physiotherapeut*innen schauen sich das Gangbild an und geben Tipps, wie sich einzelne Bewegungsabläufe so verbessern lassen, damit Folgeschäden unwahrscheinlicher werden. Sie geben zudem Tipps für eine natürliche Bewegung oder erstellen über einen körperlichen Test Trainingsprogramme. Auch zeigen sie, wie sich z. B. der Beckenboden bei Störungen der Blase stärken lässt.
- Ergotherapie: Ergotherapie unterstützt Menschen mit Spastik dabei, ihren Alltag besser zu bewältigen. Sie hilft, die Selbstständigkeit im Alltag zu erhalten oder wiederzuerlangen, indem sie beispielsweise Hilfsmittel anpasst oder Strategien für bestimmte Aktivitäten entwickelt.
- Botulinumtoxin-Injektionen (BoNT): Bei fokaler Spastik, bei der nur bestimmte Muskelgruppen betroffen sind, können Botulinumtoxin-Injektionen eingesetzt werden. BoNT wird bei einer Überaktivität von Muskeln angewendet, also auch zur Behandlung einer Spastik. Es lässt Muskeln für eine bestimmte Zeit erschlaffen, indem es die Übertragung vom Nerv auf den Muskel für einige Wochen bis Monate blockiert. Sowohl im Hinblick auf die Nebenwirkungen einer oralen Therapie, als auch im Hinblick auf die Wirksamkeit ist eine BoNT-Behandlung Tabletten und Spray überlegen und mindert zudem Schmerzen, die von der Spastik herrühren.
- Orthesen und Schienen: Orthesen und Schienen können helfen, Gelenke zu stabilisieren, Fehlstellungen zu korrigieren und die Muskeln zu dehnen. Sie können die Beweglichkeit verbessern und Schmerzen lindern.
- Elektrostimulation: Elektrostimulation aktiviert über angeklebte Elektroden auf der Haut Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Hier gibt es positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang (ROM). Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden (z.B. Greifen und Hantieren, Gehen), kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen.
- Repetitive Magnetstimulation: Eine spastische Tonuserhöhung lässt sich mit gezielten Magnetfeldreizen zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen behandeln (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS).
- Stoßwellentherapie: Stoßwellentherapie kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern mit einer begleitenden Erweiterung des Bewegungsumfangs (extrakorporale Stoßwellentherapie, ESTW).
- Chirurgische Verfahren: Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln sind, gibt es chirurgische Verfahren (dorsale Rhizotomie oder Eingriffe in der Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark). Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen. Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“).