Das Thema Koma hat seit dem Skiunfall von Michael Schuhmacher, bei dem er das Bewusstsein verlor, viel Aufmerksamkeit erhalten. Die neurologische Frührehabilitation befasst sich routinemäßig mit der Behandlung von Patienten im Koma, und zwar mit zunehmendem Erfolg.
Was bedeuten Koma und Wachkoma?
Das Wort "Koma" kommt aus dem Altgriechischen und bedeutet "tiefer Schlaf". Es beschreibt einen Zustand ohne Bewusstsein, in dem der Patient auch durch stärkste äußere Reize nicht geweckt werden kann.
Das Koma ist keine Krankheit, sondern ein Symptom, die schwerste Form einer quantitativen Bewusstseinsstörung, die verschiedene Formen und Schweregrade annehmen kann.
Der Begriff „Wachkoma“ ist irreführend, da es sich nicht um ein Koma im eigentlichen Sinne handelt, sondern um einen Zustand mit Phasen der Wachheit, aber ohne bewusste Wahrnehmung der Umwelt und ohne gezielte Reaktion auf äußere Reize. Patienten im Wachkoma haben Phasen, in denen sie die Augen öffnen, was den falschen Eindruck von Wachheit erweckt. Fachbegriffe für diesen Zustand sind Wachkoma, persistierender vegetativer Status (PVS), apallisches Syndrom und Coma vigile. Die Vielzahl der Begriffe deutet darauf hin, dass es schwierig ist, diesen Zustand genau zu definieren.
Das Wachkoma ist immer die Folge einer schweren Hirnschädigung, insbesondere des Großhirns, und entwickelt sich meist aus einem Koma heraus. Der Begriff „apallisches Syndrom“ bedeutet „ohne Hirnrinde“. Obwohl die Lebensfunktionen der betroffenen Patienten vom Hirnstamm aufrechterhalten werden, sind sie nicht in der Lage, mit ihrer Umwelt in Kontakt zu treten. Die Prognose des Wachkomas hängt von der Art und Dauer der Hirnschädigung ab. Es kann reversibel sein, aber eine teilweise Rückbildung kann Tage bis Monate dauern. Anhand spezifischer Reaktionsmuster des Patienten und zusätzlicher Untersuchungsmethoden können Rehabilitationskliniken auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse und eigener Erfahrungen prognostische Aussagen treffen und entsprechende Therapieinhalte festlegen.
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Ursachen für das Koma
Ein Koma ist immer die Folge einer direkten oder indirekten Schädigung des Gehirns. Primäre Hirnerkrankungen wie ausgedehnte Schlaganfälle oder Schädel-Hirn-Traumata können zu einem Koma führen. Auch Hirnentzündungen, Hirnblutungen oder Hirntumore können ein Koma verursachen.
Indirekte Hirnschäden können durch Stoffwechselstörungen wie Zuckerstoffwechselstörungen, Sauerstoffmangel oder Kohlendioxidüberschuss im Blut sowie durch schwere Nieren- oder Leberinsuffizienz entstehen. Auch Vergiftungen oder Drogenmissbrauch können ein Koma verursachen.
Künstliches Koma
Der Begriff "künstliches Koma" ist medizinisch ungenau. Ärzte versetzen Patienten in einen künstlichen Tiefschlaf, um den Hirnstoffwechsel zu reduzieren und so mögliche schwere Schäden zu verhindern. Dieser Prozess, bei dem das Bewusstsein medikamentös gedämpft wird, wird eher als Langzeitnarkose oder -sedierung bezeichnet.
Rehabilitation nach Koma
Die neurologische Rehabilitation zielt darauf ab, Funktionseinschränkungen zu reduzieren und den Patienten ein hohes Maß an Selbstständigkeit und Autonomie zurückzugeben. Dieser Prozess beginnt oft von Grund auf, insbesondere bei Patienten, die direkt von Intensivstationen in Rehabilitationskliniken verlegt werden und noch künstlich beatmet werden.
Ein Schwerpunkt liegt auf der Entwöhnung von der Beatmung, die Wochen dauern kann, bis der Patient wieder selbstständig atmen kann. Parallel zur Beatmungsentwöhnung werden gezielte Maßnahmen der Krankengymnastik und Ergotherapie ergriffen, um die körperlichen Funktionen zu erhalten, zu stimulieren und zu verbessern. Viele Patienten müssen grundlegende Fähigkeiten wie Gehen, Stehen, Laufen, Sprechen und Schlucken neu erlernen, was zahlreiche kleine Schritte und intensive Betreuung erfordert.
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Methoden, Ablauf und Dauer
Die "basale Stimulation" ist eine wichtige Rehabilitationsmethode, die darauf abzielt, die schrittweise Wahrnehmung der Außenwelt, einschließlich der fünf Sinne (Riechen, Sehen, Hören, Schmecken und Fühlen), zu fördern. Ein interdisziplinäres Team von Fachleuten, darunter Neuropsychologen, Ergotherapeuten und Krankengymnasten, arbeitet kooperativ an diesem Ansatz und versucht, die Angehörigen des Patienten so weit wie möglich einzubeziehen.
Die Stimme, der Duft und die Berührung vertrauter Personen spielen eine wichtige Rolle bei der Schaffung positiver Erinnerungen und eines gewissen Maßes an emotionaler "Sicherheit" für den Patienten. In Rehabilitationskliniken gibt es oft einen speziellen Snoezelen-Raum, in dem die primären Sinne der Patienten durch eine ausgewogene Kombination aus Musik, Lichteffekten, sanfter Vibration, taktiler Stimulation und Aromatherapie stimuliert werden.
Nach der Aufwachphase erstreckt sich die Reise zur Genesung für schwerstkranke Patienten oft über viele Monate, um kognitive und funktionale Fähigkeiten wiederzuerlangen. In Fällen, in denen keine sichtbaren Fortschritte erzielt werden, kann die Verlegung in spezialisierte Pflegeeinrichtungen erforderlich sein. Es gibt immer wieder erstaunliche Beispiele, in denen Menschen, ungeachtet ihres Alters, beeindruckende Regenerationsfähigkeiten aufweisen. Dies gibt Hoffnung, dass auch bei ungünstiger Prognose eine zufriedenstellende Lebensqualität erreicht werden kann. Aus diesem Grund ist die neurologische Frührehabilitation von so großer Bedeutung und von unschätzbarem Wert.
Was ist der Unterschied zwischen Wachkoma und Koma?
Das Koma ist ein schlafähnlicher Zustand ohne Bewusstsein, in dem die Betroffenen nicht durch äußere Reize geweckt werden können. Das Wachkoma hingegen ist ein Zustand mit Phasen der Wachheit, in denen die Betroffenen die Augen zwar öffnen, ihre Umwelt aber nicht bewusst wahrnehmen und nicht gezielt auf äußere Reize reagieren. Beide Formen sind die Folge direkter oder indirekter Hirnschäden.
Welche Möglichkeiten bietet eine Reha-Behandlung nach Koma?
Eine neurologische Rehabilitation bietet Betroffenen die Möglichkeit, nach einem Koma oder Wachkoma in ein autonomes Leben zurückzufinden. Je nach Schweregrad des Komas und Zustand des Patienten können Maßnahmen der neurologischen Frührehabilitation angewendet werden, um körperliche Funktionen frühzeitig zu fördern. So kann trotz schlechter Prognose eine befriedigende Lebensqualität erreicht werden.
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Welche Wachkoma-Phasen gibt es?
Der Aufwachprozess aus einem Wachkoma lässt sich in sieben Phasen unterteilen, die ineinander übergehen oder entfallen können. In der ersten Phase befindet sich der Patient in tiefer Bewusstlosigkeit. Erst in der zweiten Phase spricht man von einem Wachkoma. In der dritten Phase entwickeln die Patienten wieder einen natürlichen Schlaf-Wach-Rhythmus. In der vierten Phase sind sie in der Lage, Menschen und Objekten mit den Augen zu folgen. In der fünften Aufwachphase setzt langsam das Sprachverständnis ein. In der vorletzten Phase kehrt die Sprache langsam zurück. In der siebten und letzten Phase des Aufwachprozesses können die Patienten wieder gezielt mit ihrer Umwelt interagieren, sodass mit therapeutischen Maßnahmen zur Wiedereingliederung in ein autonomes Leben begonnen werden kann.
Wie hilft eine neurologische Frührehabilitation einem Koma-Patienten?
Mithilfe einer neurologischen Frührehabilitation können Funktionseinschränkungen gemindert und die Autonomie des Betroffenen gefördert werden. Betroffene, die zu Beginn der Reha noch künstlich beatmet werden, werden schrittweise von der Beatmung entwöhnt. Parallel werden Maßnahmen wie Krankengymnastik und Ergotherapie begonnen, um körperliche Funktionen aufrechtzuerhalten und zu stimulieren. Auch wenn dieser Prozess mehrere Monate in Anspruch nehmen kann: Je früher mit Maßnahmen zur Rückgewinnung von Autonomie begonnen wird, desto erfolgreicher gestaltet sich die Rückkehr in einen selbstständigen Alltag.
Was muss man nach dem Koma neu lernen?
Viele Patienten müssen das Atmen, Gehen, Stehen, Laufen, Sprechen und Schlucken neu erlernen.
FIRES-Syndrom und Epilepsie
Das FIRES-Syndrom ("Febrile Infection-Related Epilepsy Syndrome") ist eine seltene und schwere Form der Epilepsie, die oft bei Kindern im Alter von 3 bis 15 Jahren auftritt. Es beginnt typischerweise mit einem fieberhaften Infekt, gefolgt von starken Krampfanfällen, die so schwerwiegend sein können, dass die Patienten in ein künstliches Koma versetzt werden müssen. FIRES kann zu Gedächtnis- und Verhaltensstörungen führen und in schweren Fällen in ein Wachkoma oder sogar zum Tod führen.
Die Ursache von FIRES ist noch unbekannt, was die Diagnose und Behandlung erschwert. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.
Symptome von FIRES
- Fieberhafter Infekt
- Starke Krampfanfälle
- Gedächtnis- und Verhaltensstörungen
- In schweren Fällen Wachkoma oder Tod
Diagnose von FIRES
Die Diagnose von FIRES wird in der Regel durch eine Kombination aus klinischer Untersuchung, EEG (Elektroenzephalogramm) und MRT (Magnetresonanztomographie) gestellt.
Behandlung von FIRES
Die Behandlung von FIRES umfasst in der Regel eine Kombination aus Medikamenten zur Kontrolle der Krampfanfälle, Immuntherapie und ketogener Ernährung.
Verschiedene Arten des Komas
Der Begriff Koma bezeichnet den schwersten Zustand einer Bewusstseinsstörung. Es gibt weitere medizinische Zustände mit mehr oder weniger stark eingeschränktem Bewusstsein, die vom eigentlichen Koma abgegrenzt werden:
- Wachkoma: Betroffene sind bewusstlos, aber ihre Augen sind zeitweise geöffnet. Sie können ihre Umwelt nicht wahrnehmen, nicht kommunizieren oder auf Reize reagieren.
- Minimales Bewusstsein: Patienten zeigen Reaktionen auf ihre Umgebung, z. B. indem sie mit den Augen bewusst einer Bewegung folgen oder auf verschiedene Arten mit der Umwelt kommunizieren.
- Locked-in-Syndrom: Das Gehirn ist größtenteils funktionsfähig, aber die Fähigkeit zur Kommunikation und Bewegung ist stark eingeschränkt. Die Patientinnen und Patienten können über ihre Augen mit der Außenwelt kommunizieren, sich aber ansonsten nicht bewegen.
- Sopor oder Torpor: Betroffene reagieren auf sehr starke Schmerzreize mit Abwehrbewegungen der Gliedmaßen oder geben unbestimmte Laute von sich. Sie können jedoch nicht aus diesem Zustand geweckt werden und zeigen auch keine Reaktion auf normale Reize und Geräusche in der Umgebung.
- Somnolenz: Patienten können durch Ansprache oder Berührungen für einige Zeit geweckt werden, haben jedoch ein eingeschränktes Bewusstsein sowie eine verlangsamte Reaktion und gleiten schnell wieder in einen Dämmerzustand.
- Künstliches Koma: Patienten werden in einen künstlichen Tiefschlaf versetzt, um den Stoffwechsel des Gehirns herunterzufahren und weitere Schäden zu verhindern.
Diagnose eines Komas
Fällt eine Patientin oder ein Patient ins Koma, zählt jede Minute. Ärztinnen und Ärzte müssen schnell die Ursache oder die zugrundeliegende Krankheit erkennen, um den Betroffenen zu helfen. Dies geschieht einerseits anhand der Krankengeschichte beziehungsweise eines Unfallberichts. Als nächstes erfolgt eine neurologische Untersuchung, um die Funktion des Gehirns und des Nervensystems abzuklären. Im Labor können Blut, Urin oder Nervenflüssigkeit untersucht werden, um beispielsweise den Blutzucker zu bestimmen und ein Organversagen, eine Vergiftung oder eine Störung im Elektrolythaushalt zu erkennen.
Darüber hinaus sind verschiedene bildgebende Verfahren möglich, um den Auslöser des Komas zu bestimmen, hierzu gehören: Computertomographie (CT) oder MRT (Magnetresonanztomographie).
Ein gängiges Instrument, um die Schwere des Komas oder einer Bewusstseinsstörung zu ermitteln, ist die „Glasgow-Koma-Skala“. Mit deren Hilfe können Medizinerinnen und Mediziner in drei Kategorien die Reaktion der Betroffenen testen und bewerten. Sie beobachten dabei die Aktivität der Augen, die motorische Reaktion und mündliche Antworten der Patientin oder des Patienten und vergeben Punkte. Bei der höchsten Punktzahl von 15 liegt keine Beeinträchtigung des Bewusstseins vor. Ab einem Wert von acht allerdings kann ein Koma diagnostiziert werden, je geringer die Punktzahl, desto schwerer ist das Bewusstsein eingeschränkt, desto schwerer also das Koma.
Behandlung und Heilungschancen
Wie ein Koma behandelt wird, hängt stark von seiner Ursache ab, also einer zugrunde liegenden Erkrankung oder dem Ereignis, das die Verletzung des Gehirns verursacht hat.
Einige Ursachen des Komas sind recht schnell zu behandeln. Beispielsweise kann ein hypoglykämisches Koma wieder aufgehoben werden, indem man den Betroffenen, die stark unterzuckert sind, Glukose verabreicht. Und mit der Gabe von Flüssigkeit und später Insulin lässt sich der Blutzuckerspiegel senken und ein diabetisches Koma auflösen. Auch bei einer Überdosierung mit Opioiden, also verschreibungspflichtigen Schmerzmitteln, können Medizinerinnen und Mediziner das Koma rasch wieder aufheben, indem sie ein bestimmtes Medikament, das Antidot Naloxon, verabreichen.
Bei schweren Hirnschäden stehen zu Beginn lebenserhaltende Maßnahmen im Vordergrund. Die schwerste Komplikation eines Komas ist der Tod einer Patientin oder eines Patienten.
Die Dauer eines Komas hängt vom Auslöser ab und kann von wenigen Tagen über Wochen bis hin zu einem dauerhaften Zustand reichen.
Auswirkungen von Hirnschädigungen
Wird das Gehirn durch einen Unfall geschädigt, kommt es darauf an, welche Regionen betroffen sind. Je nach Grad und Stelle der Schädigung treten entsprechend der Zuständigkeit dieser Hirnteile Fehlfunktionen auf: Bei Personen mit einer linkshemisphärischen Verletzung werden zum Beispiel sprachliche Beeinträchtigungen festgestellt; bei einer Verletzung der rechten Hemisphäre sind häufiger die Wahrnehmung, Aufmerksamkeit und Orientierungsfähigkeit gestört. Bei einer rechtshirnigen Verletzung kommt es zudem häufig zu einem Neglect, zur Vernachlässigung einer Körper- oder Raumseite.
Nach einem leichten Schädel-Hirn-Trauma kann es unter anderem zu diffusem Kopfschmerz, Schwindel, Übelkeit, rascher Ermüdbarkeit und Reizbarkeit, Apathie sowie zu vermehrtem Schwitzen kommen. Nach einem schweren Schädel-Hirn-Trauma tritt nach dem Unfall in aller Regel zunächst ein Zustand ein, bei dem der Patient die Augen wie im Halbschlaf geschlossen hat, aus dem er durch nichts geweckt werden kann. Das sogenannte Koma kann mehrere Stunden, Tage oder gar Wochen anhalten.
Kehrt der Patient aus dem Koma zurück, zeigt sich das dadurch, dass er häufiger die Augen offen hat. Hat der Patient die Augen zeitweise geöffnet, kann aber nichts fixieren und kehren seine geistigen Funktionen nicht wieder, spricht man von einem Wachkoma (Coma vigile) oder vom apallischen Syndrom.
Nach schwerer Hirnschädigung werden psychische Veränderungen jeden Grades beobachtet. So kann es infolge einer posttraumatischen Hirnleistungsschwäche zu einer allgemeinen Verlangsamung, leichter Ermüdbarkeit, Lethargie, Aufmerksamkeits- und Konzentrationsschwäche, Gedächtnis- und Denkstörung, depressiver Verstimmung, Kopf-schmerz und Schwindel kommen. Auch Sprachstörungen (Aphasie) und Störungen beim Umsetzen von Bewegungsabläufen und Handlungsabsichten (Apraxie) sind häufig.
Sehr häufig treten bei Patienten nach einem SHT Konzentrationsschwierigkeiten auf. Die Geschwindigkeit der Denkabläufe verlangsamt sich. Gleichzeitig kommt es häufig zu Lern- und Gedächtnisstörungen, besonders nach einer Schädigung der linken Gehirnhälfte. Eine Gedächtnisstörung (Amnesie) kann sich sowohl in der Unfähigkeit äußern, sich an Vergangenes zu erinnern (retrograde Amnesie), als auch neue Gedächtnisinhalte zu speichern (anterograde Amnesie).
Die Stimmung von Menschen mit schweren Hirnverletzungen kann starken Schwankungen unterliegen, die Betroffenen sind häufig leichter reizbar als vor dem Unfall. Neben Auffälligkeiten im Gefühlsbereich zeigen sich auch Störungen im Sozialverhalten. Nach einer schweren Schädel-Hirn-Verletzung kann es zu einer tiefgreifenden und bleibenden Veränderung des psychischen Zustandes des Patienten kommen.
Eine Sprachstörung tritt zumeist nach Schädigung der motorischen (Broca-Zentrum) oder sensorischen (Wernicke-Zentrum) Regionen in der linken Hirnhälfte auf. Hier befinden sich bei den meisten Menschen die Sprachregionen. Kommt es zu einer Schädigung der Sprachregionen, treten Sprachstörungen (Aphasien) auf. Bei Verletzungen des Gehirns kann es zu Störungen beim Umsetzen von Handlungsabsichten in Bewegungen und Handlungen kommen (Apraxie).
Sind durch das SHT Blutungen im Hinterhauptlappen aufgetreten, kann es zu halbseitigen Gesichtsfeldausfällen (Hemianopsien) kommen. Es kann das rechte oder das linke Gesichtsfeld, oder nur ein kleiner Ausschnitt betroffen sein. Als Folge einer Verletzung des Gehirns kann es dazu kommen, dass ein Patient bei unversehrtem Gesichtsfeld eine seiner Körperhälften oder auch eine Raumhälfte vernachlässigt (Neglect).
Lähmungen sind wie Sprachstörungen ein häufiges Symptom nach Schädel-Hirn-Verletzungen. Bei Halbseitenlähmung (Hemiplegie) tritt durch Verletzung einer Gehirnhälfte eine Lähmung der gegenüberliegenden Körperhälfte auf. Bei Sprechstörungen (Dysarthrien) ist im Gegensatz zur Sprachstörung nur die Sprech-motorik gestört ist. Zu Schluckstörungen (Dysphagien) kommt es nach Hirnverletzungen häufiger als früher angenommen.
Nach einem Schädel-Hirn-Trauma können sich verletzungsbedingt am Gehirn Narben bilden, die epileptische Anfälle verursachen können. Die Gefahr einer Narbenbildung ist nach offenen Hirnverletzungen höher als nach geschlossenen. Epileptischen Anfällen kann mit antiepileptischen Medikamenten entgegengewirkt werden.
Epilepsie: Ursachen, Diagnose und Behandlung
Epilepsie (zerebrales Anfalls- oder Krampfleiden) ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholt auftretende Krampfanfälle infolge einer chronisch übersteigerten Entladungsaktivität von Nervenzellgruppen im Gehirn gekennzeichnet ist.
Je nachdem, wie groß der abnorm erregte Bezirk ist und welche Funktion er hat, kommt es zu kurzzeitigen Bewusstseinsstörungen, Grimassieren, Zuckungen nur eines Körperteils oder zu klassischen Krampfanfällen des gesamten Körpers.
Eine Epilepsie kann ohne erkennbare Ursache (idiopathische Epilepsie) oder als Begleiterkrankung einer feststellbaren Hirnschädigung (symptomatische Epilepsie) auftreten.
Wie sich ein epileptischer Anfall äußert, hängt davon ab, in welchem Gehirnbereich sich die abnormen Aktivitäten abspielen.
Arten von Anfällen
- Einfach-fokale Anfälle: Das Bewusstsein des Betroffenen ist erhalten und er kann später genau erzählen, was er gespürt hat.
- Komplex-fokale Anfälle: Gehen mit einer Veränderung des Bewusstseins einher. Der Betroffene wirkt "weggetreten" oder "umdämmert" und vollzieht stereotype Bewegungen, die nicht zur Situation passen.
- Primär generalisierte Anfälle: Von Anfang an sind beide Gehirnhälften von den abnormen Erregungen betroffen. Am bekanntesten ist der Grand-mal-Anfall (tonisch-klonischer Anfall).
Ursachen von Epilepsie
- Idiopathische Epilepsien (genuine Epilepsien): Keine Ursache für die Anfälle zu finden. Vielmehr ist die Krampfschwelle erniedrigt, sodass schon geringe Belastungen einen zerebralen Anfall auslösen können.
- Symptomatische Epilepsien: Eine Gehirnschädigung ist die Ursache der Epilepsie, etwa ein Sauerstoffmangel während der Geburt, eine Schädel-Hirn-Verletzung, eine Gefäßfehlbildung, ein Schlaganfall oder ein Gehirntumor.
Diagnose von Epilepsie
Diagnosefindung und Abgrenzung von nicht epileptischen "Anfällen" beruhen auf einer exakten Anfallsbeschreibung sowie einer gründlichen Untersuchung. Unabdingbare technische Untersuchung ist das EEG, mit dem epilepsietypische Veränderungen aufgezeichnet werden können. Außerdem ist immer eine Magnetresonanztomografie (MRT) zum Ausschluss einer Hirnschädigung erforderlich.
Behandlung von Epilepsie
Ziel jeder Epilepsiebehandlung ist, weitere Anfälle zu vermeiden. Bei einer symptomatischen Epilepsie wird, wenn möglich, die Ursache behoben, bei einer idiopathischen Epilepsie werden bekannte Auslöser eines Anfalls gemieden. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, verordnet der Arzt Antiepileptika als medikamentöse Dauertherapie.
Es gibt eine Reihe gut wirksamer Substanzen. Welche im Einzelfall am besten hilft, richtet sich u. a. nach der Art der Anfälle sowie danach, ob Begleiterkrankungen vorliegen. Zunächst wird versucht, mit nur einem Medikament auszukommen.
Bei der Epilepsiechirurgie wird der Herd, von dem die abnormen Erregungen ausgehen, operativ entfernt. Weniger eingreifend ist die Vagusnervstimulation. Ein dem Herzschrittmacher ähnlicher Impulsgeber wird im Brustbereich unter der Haut eingesetzt und seine Elektrode mit dem linken Vagusnerv verbunden.