Entzündliche Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) umfassen ein breites Spektrum von Erkrankungen, die durch Entzündungsprozesse im Gehirn und Rückenmark gekennzeichnet sind. Diese Entzündungen können durch verschiedene Ursachen ausgelöst werden, darunter Infektionen, Autoimmunreaktionen und andere Faktoren. In diesem Artikel werden wir uns auf zwei wichtige Gruppen entzündlicher ZNS-Erkrankungen konzentrieren: die Multiple Sklerose (MS) und die Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD).
Multiple Sklerose (MS)
Die Multiple Sklerose (MS) ist die häufigste autoimmunvermittelte, chronisch entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS). Weltweit sind schätzungsweise 2,9 Millionen Menschen von MS betroffen, allein in Deutschland etwa 280.000. Die MS tritt bevorzugt im jungen Erwachsenenalter auf, meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer.
Ursachen und Risikofaktoren
Die Entstehung der Multiplen Sklerose beruht auf einem komplexen Zusammenspiel aus genetischer Veranlagung, immunologischer Fehlregulation und verschiedenen Umweltfaktoren. Als Autoimmunerkrankung richtet sich das Immunsystem fehlgeleitet gegen Strukturen des zentralen Nervensystems, insbesondere gegen die Myelinscheiden der Nervenfasern. Dabei sind sowohl T- als auch B-Zellen beteiligt, ebenso wie lösliche Mediatoren wie Zytokine und Antikörper.
Zu den Risikofaktoren für MS gehören:
- Genetische Veranlagung: Familiäre Häufungen belegen eine genetische Prädisposition.
- Epstein-Barr-Virus (EBV): Nahezu alle MS-Betroffenen weisen serologische Hinweise auf eine frühere EBV-Infektion auf.
- Umweltfaktoren: Geringe Sonnenexposition, niedrige Vitamin-D-Spiegel, Rauchen und Adipositas im Jugendalter.
Pathogenese
Bei MS überwinden autoreaktive Immunzellen die Blut-Hirn-Schranke und greifen die Myelinscheiden der Axone an. Das Myelin, eine fetthaltige Schutzschicht, unterstützt die elektrische Signalübertragung im Nervensystem. Neben der Demyelinisierung kommt es auch zur Schädigung der Axone selbst und der Zellkörper im Bereich der grauen Substanz. Pathologisch zeigen sich Läsionen („Plaques“) im Gehirn und Rückenmark, insbesondere in der weißen Substanz rund um die Ventrikel, in Sehnerven, Kleinhirnstielen, im Hirnstamm sowie in subpialen Bereichen.
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Verlaufsformen
Die Multiple Sklerose wird traditionell in drei Hauptformen unterteilt:
- Schubförmig-remittierende MS (RRMS): Die häufigste Form, gekennzeichnet durch klar definierte Schübe mit vollständiger oder unvollständiger Rückbildung der neurologischen Symptome.
- Sekundär progrediente MS (SPMS): Entwickelt sich bei vielen Patient:innen im Verlauf aus einer RRMS. Dabei kommt es zu einer allmählichen Zunahme der Behinderung - mit oder ohne weiterhin auftretende Schübe.
- Primär progrediente MS (PPMS): Hier verläuft die Erkrankung von Beginn an kontinuierlich fortschreitend - meist ohne erkennbare Schübe.
Seit 2013 wird empfohlen, MS-Verlaufsformen zusätzlich nach Krankheitsaktivität (Schübe, MRT-Läsionen) und klinischer Progression zu differenzieren.
Symptome
Die ersten Symptome einer Multiplen Sklerose sind häufig neurologischer Natur und betreffen vor allem das visuelle und motorische System. Typisch ist eine Entzündung des Sehnervs (Optikusneuritis), die sich in Form von Verschwommensehen, Nebel- oder Doppelbildern sowie Schmerzen bei Augenbewegung äußert. Ebenfalls häufig zu Beginn sind motorische Störungen wie Muskelschwäche, Lähmungserscheinungen, ein Gefühl von Steifigkeit oder unsicherem Gang.
Weitere frühe Symptome sind:
- Sensibilitätsstörungen wie Kribbeln, Taubheitsgefühl oder brennende Missempfindungen
- Gleichgewichtsstörungen und Koordinationsprobleme
- Blasenfunktionsstörungen
- Schwindel und Gangunsicherheit
Neben den sichtbaren Symptomen leiden viele MS-Betroffene unter Beschwerden, die für Außenstehende schwer erkennbar sind, im Alltag aber massiv einschränken können. Dazu zählen Fatigue, kognitive Einschränkungen, Stimmungsveränderungen, Schmerzen und sexuelle Funktionsstörungen.
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Diagnose
Die Diagnose der Multiplen Sklerose (MS) beruht auf den McDonald-Kriterien von 2017. Dabei wird der Nachweis einer zeitlichen (DIT) und räumlichen Dissemination (DIS) von Läsionen im zentralen Nervensystem gefordert - entweder anhand klinischer Befunde oder mittels bildgebender bzw. laborchemischer Verfahren. Die Magnetresonanztomographie (MRT) spielt eine zentrale Rolle in der MS-Diagnostik. Sie ermöglicht den strukturellen Nachweis typischer Läsionen in Gehirn und Rückenmark. Zusätzlich dient die MRT dem Ausschluss anderer neurologischer Erkrankungen. Die Lumbalpunktion dient dem Nachweis liquorspezifischer oligoklonaler Banden (OKB), die eine intrathekale Immunaktivität anzeigen.
Therapie
Die Behandlung der Multiplen Sklerose umfasst nicht-medikamentöse und medikamentöse Ansätze.
Nicht-medikamentöse Therapie:
- Regelmäßige Bewegung
- Ausgewogene Ernährung
- Psychologische Unterstützung
- Rauchstopp
Schubtherapie:
- Hochdosierte Glukokortikosteroide (z. B. Methylprednisolon)
- Plasmapherese (bei unzureichendem Ansprechen auf Glukokortikosteroide)
Immuntherapie:
Ziel der Immuntherapie ist es, die Krankheitsaktivität zu reduzieren, das Fortschreiten der Behinderung zu verlangsamen und die Lebensqualität zu erhalten. Die Wahl der passenden Immuntherapie erfolgt individuell anhand des Erkrankungsverlaufs und potenzieller Risiken. Die zugelassenen Medikamente werden in drei Wirksamkeitskategorien unterteilt:
- Kategorie 1: Beta-Interferone, Glatirameracetat, Teriflunomid, Dimethylfumarat
- Kategorie 2: Cladribin, S1P-Modulatoren
- Kategorie 3: CD20-Antikörper (z. B. Ocrelizumab), Alemtuzumab, Natalizumab
Neben der Immuntherapie ist die gezielte Behandlung krankheitsspezifischer Symptome ein zentraler Bestandteil der MS-Versorgung.
Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD)
Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen, kurz NMOSD, umfassen eine Gruppe von seltenen Autoimmunerkrankungen. Die Entzündungen bei NMOSD betreffen vor allem das Rückenmark und die Sehnerven. Nur 1-3/100.000 Menschen sind betroffen.
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Ursachen und Pathogenese
NMOSD ist eine seltene Autoimmunerkrankung. Dabei greifen fehlgeleitete Abwehrzellen Deines Immunsystems fälschlicherweise körpereigenes Gewebe an. Dadurch kommt es zu Entzündungen und letztendlich zur Schädigung des Gewebes. Bei der NMOSD betrifft diese Schädigung die Nervenzellen in Rückenmark und Gehirn. Bei einem Großteil der NMOSD-Patientinnen und -Patienten werden Aquaporin-4-Autoantikörper (AQP4-AK) gefunden. Diese werden von einer bestimmten Form der B-Zellen gebildet. Interleukin-6 (IL-6) trägt dazu bei, dass vermehrt AQP4-AK durch die B-Zellen gebildet werden. Die AQP4-AK gelangen durch die Blut-Hirn-Schranke in das ZNS. Die Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke wird durch eine hohe Konzentration von IL-6 im Körper begünstigt. AQP4-AK binden an das AQP4 der Stützzellen (Astrozyten) im ZNS, was zu einer Aktivierung des sogenannten Komplementsystems führt.
Verlauf
Die NMOSD verläuft schubförmig. Als Schub bezeichnen Mediziner das plötzliche Auftreten von Beschwerden oder die Verschlechterung von bestehenden Symptomen. Allerdings bilden sich bei NMOSD die Beschwerden nach einem Schub häufig nicht mehr zurück. Deshalb ist eine frühzeitige und wirksame Therapie wichtig, um einem nächsten Schub so gut wie möglich vorzubeugen.
Symptome
Da NMOSD vor allem die Sehnerven und/oder das Rückenmark betrifft, kommt es häufig zu Sehstörungen und Muskelschwäche in den Armen und Beinen. Die Schädigung der Nerven kann aber auch in anderen Bereichen des Gehirns auftreten und so verschiedene weitere Symptome verursachen. So gilt auch das sogenannte Area-postrema-Syndrom als typisch für NMOSD.
Zu den typischen Symptomen gehören:
- Sehstörungen: Plötzlich auftretende Verschlechterung der Sehschärfe auf einem oder beiden Augen bis hin zur Erblindung.
- Mobilitätseinschränkungen: Schwäche in Armen und Beinen bis hin zu Lähmungen.
- Sensibilitätsstörungen: Missempfindungen, die sich als Kribbeln oder Taubheit in den Armen, Beinen oder dem Rumpf bemerkbar machen.
- Störungen der Blasen- oder Darmfunktion: Ständiger Harndrang oder Harninkontinenz.
- Area-postrema-Syndrom: Übelkeit, Erbrechen und Schluckauf.
- Fatigue oder erhöhte Tagesschläfrigkeit
- Kognitive Beeinträchtigungen: Probleme mit dem Gedächtnis, der Aufmerksamkeit oder der Konzentration.
- Schmerzen: Häufig Nervenschmerzen (neuropathische Schmerzen).
- Sprachstörungen und epileptische Anfälle
- Schwindel und Kopfschmerzen
Diagnose
Besteht der Verdacht auf NMOSD, erfolgt die Diagnose mithilfe von verschiedenen Untersuchungen. Zu den wichtigsten Diagnoseverfahren gehören die Magnetresonanztomographie (MRT) und der Nachweis der NMOSD-typischen Autoantikörper gegen AQP4 im Blut.
Weitere diagnostische Maßnahmen sind:
- Ausführliches Gespräch (Anamnese)
- Körperliche Untersuchung
- Blutuntersuchung
- Untersuchung des Nervenwassers (Liquor-Diagnostik)
Der Nachweis der AQP4-Autoantikörper spielt nicht nur für die Diagnose eine wesentliche Rolle; der Serostatus ist auch entscheidend für die anschließende medikamentöse Langzeittherapie.
Differentialdiagnose
Die Abgrenzung der NMOSD von der MS ist besonders wichtig, da einige MS-Medikamente bei NMOSD unwirksam oder können den Verlauf der NMOSD negativ beeinflussen. Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal sind Autoantikörper gegen AQP4. Während 80 Prozent der Patientinnen und Patienten mit NMOSD diese aufweisen, fehlen sie bei MS-Patientinnen und Patienten. Auch bei den MRT-Befunden gibt es Unterschiede: Charakteristisch für die NMOSD sind größere, zusammenhängende Entzündungsherde, vor allem in den Sehnerven und dem Rückenmark. Bei MS finden sich eher viele kleine Entzündungsherde in Gehirn und Rückenmark. Ein weiteres Verfahren zur Unterscheidung stellt die Untersuchung des Nervenwassers dar: Während sich bei der NMOSD vermehrt Zellen im Nervenwasser befinden, sind es bei der MS bestimmte Eiweiße (oligoklonale Banden).
Therapie
Bei der NMSOD ist die Schub- von der Langzeittherapie zu unterscheiden.
Schubtherapie:
Eine frühe und aggressive Behandlung eines sicher diagnostizierten NMOSD-Schubs ist entscheidend für den Therapieerfolg. NMSOD-Schübe werden gewöhnlich mit hochdosierten Glukokortikoiden i.v. und Aphereseverfahren (Plasmapherese/Immunadsorption) behandelt.
Langzeittherapie:
Das Ziel der Langzeittherapie der NMOSD besteht in der Verhinderung von Erkrankungsschüben. Da die NMOSD in der Regel mit wiederholten und oft schweren Erkrankungsschüben einhergehen und diese mit einem hohen Risiko für bleibende Schäden und Behinderungen verbunden sind, wird eine Immuntherapie bei sicherer Diagnose einer NMOSD bereits nach dem ersten Schub empfohlen.
Zugelassene Medikamente für die Langzeittherapie sind:
- Eculizumab (Soliris®): Ein gentechnisch hergestellter humanisierter monoklonaler Antikörper, der an das Protein C5 des Komplementsystems bindet und dessen Spaltung blockiert.
- Satralizumab (Enspryng®): Eine Weiterentwicklung von Tocilizumab mit neuartiger Recycling-Technologie, die die Wirksamkeit des humanisierten monoklonalen Anti-Interleukin-6 (IL-6) Rezeptor-Antikörpers verlängert.
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