Medikamente als Migräneauslöser: Ein Teufelskreis

Auch wenn es paradox klingt: Wer sehr häufig Schmerz- oder Migränemittel einnimmt, kann dadurch mehr Kopfschmerzen bekommen. Dieses Phänomen, bekannt als Kopfschmerz durch Medikamenten-Übergebrauch (Medication Overuse Headache, MOH), betrifft schätzungsweise 1 bis 2 von 100 Menschen. Es ist ein Teufelskreis, der oft unbemerkt beginnt und sich dann immer weiter verstärkt.

Ursachen und Definition des Medikamenten-Übergebrauchs

Bei Menschen mit einer primären Kopfschmerzerkrankung wie Migräne oder Spannungskopfschmerzen können die Kopfschmerzen durch eine regelmäßige und häufige Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln zunehmen. Ob der Gebrauch „übermäßig“ ist, hängt davon ab, an wie vielen Tagen die Mittel innerhalb der letzten drei Monate eingenommen wurden - und um welches Medikament es sich handelt. Weniger wichtig ist dabei die Dosierung an den einzelnen Tagen.

Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft (IHS) definiert MOH als chronische Kopfschmerzen an ≥ 15 Tagen pro Monat bei Einnahme von:

• Gewöhnlichen Schmerzmitteln (z. B. Paracetamol, Acetylsalicylsäure (ASS) oder Ibuprofen) an ≥ 15 Tagen pro Monat über mehr als drei Monate.
• Migränemitteln wie Triptanen und Ergotaminen an ≥ 10 Tagen pro Monat über mehr als drei Monate.

Fachleute gehen davon aus, dass etwa 1 bis 2 von 100 Menschen Kopfschmerzen haben, weil sie zu häufig Schmerz- oder Migränemittel anwenden. Wie es zu den Beschwerden kommt, ist unklar. Möglicherweise gewöhnt sich das Nervensystem an die Medikamente und reagiert dann noch empfindlicher auf Schmerzreize und -auslöser. Das heißt: Ein Reiz, den das Gehirn normalerweise nicht als Schmerz registriert, wird nun als schmerzhaft wahrgenommen.

Symptome: Wie sich Medikamenteninduzierte Kopfschmerzen äußern

Arzneimittelbedingte Kopfschmerzen sind dumpf und betreffen den gesamten Kopf. Zu begleitenden Beschwerden kommt es in der Regel nicht. Manchmal kommt zu diesem Dauerkopfschmerz aber eine Attacke der primär bestehenden Kopfschmerzerkrankung hinzu: Bei zugrundeliegender Migräne ist der Schmerz eher pulsierend und es bestehen dann auch Begleitsymptome der Migräne. Oft glauben Menschen mit schmerzmittelbedingten Kopfschmerzen zunächst, dass sich ihre Migräne oder ihre Spannungskopfschmerzen verstärkt haben. Viele greifen dann noch häufiger zu Schmerz- oder Migränemitteln.

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Hauptsymptom ist eine Zunahme der Häufigkeit und der Dauer der Kopfschmerzepisoden. Der Schmerz entspricht in seiner Form meist den vorbestehenden Kopfschmerzen, z. B. halbseitig bei Migräne. Bei Migräne treten die Kopfschmerzen dann oft täglich auf, aber mit weniger Begleitsymptomen wie Übelkeit oder Lichtempfindlichkeit. Bei Spannungskopfschmerzen nimmt nur die Frequenz zu. Auch die Art der Schmerzmittel kann sich auf die Art und die Ausprägung der Kopfschmerzen auswirken.

Der Teufelskreis: Wie Medikamente selbst zum Problem werden

Viele Menschen mit Migräne greifen bei den ersten Anzeichen von Kopfschmerzen zu Medikamenten, um die Beschwerden zu lindern. Triptane sind eine Gruppe von Arzneiwirkstoffen zur Behandlung von akuter Migräne oder Cluster-Kopfschmerzen. Sie sind Derivate (Abkömmlinge) des Stoffes Serotonin und 5-Carbox- amidotryptamin. Weitere Stoffe werden derzeit klinisch geprüft und sind noch nicht zur Kopfschmerztherapie zugänglich. Die Darreichungsformen von Triptanen sind vielfältig. Triptane setzen sich auf bestimmte Moleküle - sogenannte 5-HT1-Rezeptoren - auf der Oberfläche von menschlichen Zellen, insbesondere von Zellen, die im Gehirn vorkommen. Dort lösen sie eine Kaskade an Reaktionen aus, die vor allem zwei Folgen hat: Erstens hemmen sie Entzündungsvorgänge im Bereich von bestimmten Arterien (Dura-Arterien), die das Gehirn versorgen. Zweitens sorgen sie dafür, dass sich die Gefäße im Gehirn etwas zusammenziehen.

Zwar sind die genauen Ursachen, die eine Migräne auslösen, noch nicht vollständig erforscht. Aber Forscherinnen und Forscher gehen davon aus, dass unter anderem diese Vorgänge - Entzündungen in der Gefäßumgebung und geweitete Gefäße - zu Migräne führen.

Fest steht: Triptane wirken sehr gut gegen Kopfschmerzen. So wurden in einer Ende 2023 im Fachmagazin Neurology erschienenen Studie die Daten von Migräne-Apps analysiert. Dabei wurden knapp fünf Millionen Eingaben von Migränepatientinnen und -patienten in den Apps über den Verlauf der Migräne nach der Einnahme bestimmter Medikamente eingegeben. „Triptane überzeugten auf voller Linie: Im Vergleich zu Ibuprofen wirken sie beispielsweise mehr als fünfmal so gut.

Es gibt sieben verschiedene Triptane, die alle ähnlich wirken, sich aber in Details unterscheiden. So tritt beispielsweise bei manchen Triptanen die Wirkung schnell ein, hält aber nicht so lange an. Bei anderen Triptanen tritt die Wirkung etwas später ein, hält aber lange an. Die allermeisten Triptane können als Tabletten eingenommen werden, es gibt aber auch einzelne, die als Spritze oder als Nasenspray verabreicht werden können. „Die Behandlung sollte individuell erfolgen.

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Triptane haben in zahlreichen Studien gezeigt, dass sie besonders wirksam sind gegen mittelschwere und schwere Migräne. Gerade im Vergleich zu anderen Schmerzmedikamenten wirken sie besser.

Weil Triptane dafür sorgen, dass sich die Gefäße - insbesondere im Gehirn - etwas zusammenziehen, kommt es nach der Einnahme der Medikamente häufig zu einem vorübergehenden Blutdruckanstieg. Wegen dieser Nebenwirkung dürfen Triptane bei manchen vorliegenden Leiden - insbesondere bei Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems - nicht eingenommen werden.

Auch andere, Nebenwirkungen wie Kribbelgefühle, Kältegefühle in den Extremitäten, Schwindel und Müdigkeit können vorkommen. Bei Triptanen kommt es etwas häufiger zu diesen Nebenwirkungen als bei anderen Schmerzmitteln wie Ibuprofen oder ASS. Das ergab eine Analyse des Kopfschmerzregisters der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG): „Leichte Nebenwirkungen wie Benommenheit oder Kribbelgefühle sind bei Triptanen etwas häufiger“, sagt Privatdozentin Ruth Ruscheweyh, Neurologin an der Neurologischen Klinik und Poliklinik am LMU Klinikum München, die bei der DMKG das Kopfschmerzregister mitbetreut.

Wenn bestimmte Medikamente eingenommen werden oder Erkrankungen vorliegen, dürfen Triptane nicht eingenommen werden. Man spricht dann von Kontraindikationen. Zu diesen Kontraindikationen gehören unter anderem: Ein Herzinfarkt oder Schlaganfall in der Vergangenheit, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), eine schwere Leberfunktionsstörung, mittelschwerer bis schwerer Bluthochdruck.

Die allermeisten dieser Kontraindikation zielen darauf ab, dass bei den Betroffenen das Herz-Kreislauf-System angeschlagen ist und durch die Verengung der Gefäße durch Triptane nicht weiter belastet werden sollte. Dabei gibt es aber häufig eine breite Grauzone, in der manche Mediziner Triptane bedenkenlos verordnen würden, während für andere die Verordnung nicht infrage kommt. „Im Idealfall gibt es dann eine moderne gemeinsame Entscheidungsfindung: Man bespricht die Vor- und Nachteile mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt und entscheidet dann gemeinsam, ob man die Migräne mit Triptanen behandelt oder nicht“, sagt Goßrau.

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Ein Beispiel: Wer einen ausgeprägten, schwer einstellbaren Bluthochdruck hat, sollte keine Triptane nehmen. Wer aber einen Bluthochdruck hat, der mit Medikamenten so gut eingestellt ist, dass er im Zielbereich liegt, kann Triptane bedenkenlos nehmen.

Es gibt immer auch eine gewisse Zahl an Menschen, bei denen Triptane nicht wirken. Sie werden Non-Responder genannt. Die genauen Gründe, warum Triptane bei ihnen nicht wirken, kennt man nicht. Doch der Anteil der Non-Responder unter den Migräne-Patientinnen und -patienten ist eher gering. So ergab eine Analyse der Daten aus dem Kopfschmerzregister der DMKG, dass nur bei 13,1 Prozent aller erwachsenen Patientinnen und Patienten zwei Triptane bei der Behandlung nicht anschlugen. Wurden drei Triptane ausprobiert, betrug die Quote nur noch 3,9 Prozent.

Zurzeit sind in Deutschland drei verschiedene Triptane ohne Rezeptpflicht zugelassen. Sie können von Menschen zwischen 18 und 65 Jahren, bei denen zuvor eine Migräne diagnostiziert wurde, ohne Rezept gekauft werden. Man spricht dann auch von OTC-Medikamenten - OTC steht für „over the counter“ (auf Deutsch: über den Ladentisch). „Das ist von Vorteil, wenn man bereits eine diagnostizierte Migräne hat und einem die verschriebenen Triptane ausgegangen sind. Sie warnt allerdings davor, bei unklaren Kopfschmerzen in die Apotheke zu gehen und Triptane zu kaufen. „Triptane wirken insbesondere bei Migräne, das ist eine definierte Kopfschmerzerkrankung. Und bevor eine Migräne gezielt behandelt wird, sollte sie zunächst von einem Arzt oder einer Ärztin diagnostiziert werden. Daher sollte man bei Kopfschmerzen, die man so noch nicht kennt, immer zuerst eine Ärztin oder einen Arzt aufsuchen“, sagt Ruscheweyh.

Außerdem seien die rezeptfreien Triptane in der Regel ohnehin eher für Ausnahmefälle gedacht: Eben wenn man kein Rezept hat und schnell Hilfe gegen Attacken braucht. „Bei den rezeptfreien Triptanen gibt es nur zwei Tabletten pro Packung, unter anderem, damit Patientinnen und Patienten nicht unkontrolliert zu viele Triptane nehmen“, sagt Ruscheweyh. Denn auch das kann zu einem Problem werden: Wer zu viele und zu häufig Kopfschmerzmedikamente wie Triptane einnimmt, kann durch diesen sogenannten Medikamentenübergebrauch weitere Kopfschmerzen entwickeln.

Doch was passiert, wenn die Schmerzen chronisch werden und die Medikamente immer häufiger eingenommen werden müssen? Hier beginnt der Teufelskreis des MOH.

Diagnose: Den Medikamenten-Übergebrauch erkennen

Der erste Schritt aus diesem Teufelskreis ist deshalb herauszufinden, wie häufig man tatsächlich Medikamente nimmt. Dabei können ein Kopfschmerz-Tagebuch und / oder ein Medikamenten-Kalender helfen. Hier kann eingetragen werden, wann man Kopfschmerzen hatte oder Schmerzmittel eingenommen hat. Wer feststellt, dass er regelmäßig an mehr als zehn Tagen im Monat Schmerz- oder Migränemittel einnimmt, bespricht dies am besten mit seiner Ärztin oder seinem Arzt.

Die Diagnose wird auf Grundlage der Krankengeschichte (Anamnese) gestellt. Dazu soll oft zunächst ein Kopfschmerzkalender geführt werden (siehe Kopfschmerzkalender der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft), in den jeden Tag die Schmerzen und die Einnahme von Medikamenten eingetragen werden. Dabei werden auch Art, Stärke und Ort der Schmerzen dokumentiert sowie Art, Häufigkeit und Dosierung der Medikamente. Voraussetzung für die Diagnose sind vorbestehende Kopfschmerzen und zu häufige Schmerzmitteleinnahme. Es wird auch das gleichzeitige Vorhandensein psychiatrischer Erkrankungen wie Depression, Schlafstörungen sowie Angst- und Suchterkrankungen erfasst. Meist folgen eine kurze neurologische Untersuchung und die Nachfrage nach weiteren Symptomen. Nur in seltenen Fällen sind weitere Untersuchungen erforderlich, wie eine Überweisung an eine Facharztpraxis für Neurologie, eine Magnetresonanztomografie (MRT) des Kopfes oder eine Untersuchung mittels Lumbalpunktion (Untersuchung von Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit aus dem Rückenmarkskanal).

Therapie: Den Teufelskreis durchbrechen

Um dies festzustellen und zu behandeln, werden die Mittel für etwa 7 bis 14 Tage abgesetzt. Wenn es sich um Kopfschmerzen durch Medikamenten-Übergebrauch handelt, bessern sich die Schmerzen nach wenigen Tagen und werden seltener. Bevor sie nachlassen, können sie sich zu Beginn der Schmerzmittelpause allerdings zunächst verstärken. Außerdem kann es zu Übelkeit, Unruhe oder Schlafstörungen kommen. Deshalb legt man die Pause am besten in einen Zeitraum, in dem man ansonsten wenig belastet ist und auch kurzfristig mit seiner Ärztin oder seinem Arzt sprechen kann. Sie oder er kann dann zum Beispiel gegen Übelkeit sogenannte Antiemetika verschreiben. Manchen Menschen hilft in dieser Phase auch, Stirn oder Schläfen mit Pfefferminzöl zu betupfen. Auch kortisonhaltige Medikamente werden manchmal eingesetzt. Sie lindern die Schmerzen kurz nach dem Absetzen aber anscheinend nicht wirksamer als ein Scheinmedikament (Placebo).

Eine Medikamentenpause ist ambulant möglich. Es kann aber auch ein Krankenhausaufenthalt sinnvoll sein, zum Beispiel wenn man schon mehrfach versucht hat, mit weniger Schmerzmitteln zurechtzukommen, es aber bislang nicht geschafft hat. In einem Krankenhaus kann eine Medikamentenpause zum Beispiel durch verhaltenstherapeutische Behandlungen unterstützt werden.

Das Ziel der Therapie ist es, die Häufigkeit und Schwere der Kopfschmerzen sowie die Medikamenteneinnahme zu reduzieren und insgesamt die Lebensqualität zu verbessern. Im ersten Schritt werden die Betroffenen über die Verstärkung der Kopfschmerzen durch Medikamenteneinnahme aufgeklärt. Ziel ist, die Bedarfsmedikation zu reduzieren. In einem zweiten Schritt wird versucht, die Häufigkeit der Kopfschmerzen zu reduzieren. Je nach Kopfschmerztyp gibt es vorbeugende Medikamente, die die Häufigkeit der Kopfschmerzepisoden reduzieren können.

Auch ohne Medikamente können die Kopfschmerztage verringert werden durch:

• kognitive Verhaltenstherapie
• Entspannungsverfahren
• Ausdauersport
• Biofeedback
• Akupunktur (bei Migräne)

Falls diese beiden Maßnahmen nicht ausreichen, wird im dritten Schritt eine Pausierung der Schmerzmitteleinnnahme notwendig. Je nach Schwere der Symptome und Begleiterkrankungen (Angst, Depression, Suchterkrankung) wird der Entzug zu Hause mit ärztlicher Begleitung oder stationär in der Klinik durchgeführt. Begleiterkrankungen werden meist ebenfalls behandelt.

Treten während der Medikamentenpause Kopfschmerzen („Entzugskopfschmerzen“) auf, können diese mit gewöhnlichen Schmerzmitteln wie nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Aspirin behandelt werden. Auch trizyklische Antidepressiva oder Kortison sind möglich. Beim „Entzugssyndrom“ nimmt die Intensität üblicherweise für 2-7 Tage zu. Bei Triptanen ist die Entzugssymptomatik kürzer (ca. 4 Tage), bei Opioiden, Ergotaminen und Kombinationen davon länger und schwerer.

Nach der Medikamentenpause können bei akuten Kopfschmerzen wieder Schmerz- oder Migränemittel eingenommen werden. Es gilt aber immer die Regel: Nicht häufiger als an zehn Tagen im Monat und nicht länger als an drei aufeinanderfolgenden Tagen. Im ersten Jahr nach der Entwöhnung haben viele Menschen einen Rückfall und greifen wieder öfter zu den Mitteln. Eine andere Möglichkeit ist, eine vorbeugende Behandlung (Prophylaxe-Therapie) zu beginnen, sodass keine vollständige Medikamentenpause erforderlich ist. Zur Vorbeugung werden zum Beispiel bei Migräne die Medikamente Topiramat oder Botulinumtoxin A und bei Spannungskopfschmerzen das Medikament Amitriptylin eingesetzt.

Das Führen eines Kopfschmerztagebuchs ist hilfreich, um die Stärke, die Auslöser und die Häufigkeit der Schmerzen sowie die Menge der eingenommenen Schmerzmittel zu erfassen. Halten Sie sich an die maximale Einnahmemenge von Schmerzmitteln: gewöhnliche Schmerzmittel (z. B. Ibuprofen, Diclofenac, Aspirin oder Paracetamol) an nicht mehr als 15 Tagen pro Monat, Kombinationsschmerzmittel, Migräne-Medikamente (Triptane) oder Opiate an nicht mehr als 10 Tagen pro Monat. Falls die Medikation nicht ausreicht, besprechen Sie die weiteren Therapiemöglichkeiten mit Ihren behandelnden Ärzt*innen. Allgemein kann es helfen, regelmäßig zu schlafen und zu essen, Ausdauersport zu betreiben oder Entspannungstechniken zu erlernen.

In 50-70 % der Fälle ist die Therapie nach 6-12 Monaten erfolgreich. Die Rückfallrate nach Medikamentenübergebrauch liegt jedoch zwischen 4 % und 50 %, insbesondere innerhalb des ersten Jahres mit bis zu 30 %. Die Erfolgsaussichten sind schlechter bei langjähriger überhöhter Schmerzmitteleinnahme.

Alternativen zur Schmerzmitteleinnahme

Es gibt zahlreiche nicht-medikamentöse Maßnahmen, die bei Migräne helfen können. Dazu gehören:

• Regelmäßiger Lebensstil: Achten Sie auf einen regelmäßigen Schlaf-Wach-Rhythmus und regelmäßige Mahlzeiten.
• Stressmanagement: Erlernen Sie Entspannungstechniken wie Yoga, autogenes Training oder progressive Muskelrelaxation.
• Sportliche Betätigung: Regelmäßiger Ausdauersport kann die Häufigkeit von Migräneattacken reduzieren.
• Vermeidung von Triggern: Identifizieren Sie Ihre persönlichen Migräne-Auslöser und vermeiden Sie diese.
• Akupunktur: Bei einigen Menschen kann Akupunktur die Migränefrequenz reduzieren.

Medikamente, die Migräne auslösen können

Kopfschmerzen können als Nebenwirkung verschiedener Medikamente auftreten, zum Beispiel von Mitteln gegen Herzbeschwerden (Nitrospray) oder Erektionsstörungen (sogenannten PDE-5-Hemmern). Auch Arzneimittel können Migräneattacken auslösen. Gerade bei älteren Personen, die als Jugendliche Migräne hatten und nach Jahren der Ruhe wieder Attacken entwickeln, sollte man an diese Möglichkeit denken. Darauf wies Privatdozent Dr. «In solchen Fällen schauen wir zuerst nach den Blutdruckmedikamenten», sagte der Mediziner. Typische Fragen lauten: Wurde der Patient neu eingestellt? Gab es einen Wechsel in der Medikation? Wirkstoffe wie Nitrate, Amlodipin, Ramipril, andere Gefäßdilatatoren und auch Protonenpumpeninhibitoren sind häufig Auslöser von Attacken. Auch andere Substanzen wie die α-Blocker Tamsulosin und Alfuzosin erweitern die Gefäße und können so eine Attacke hervorrufen. Der Hintergrund hierzu: «Die Kopfschmerzen bei der Migräne entstehen an den Meningen», erklärte Malessa. Die Hirnhäute sind sehr dicht mit Gefäßen versorgt. In der Attacke werden die Gefäße geweitet und reizen durch die Ausdehnung die Nerven, weshalb auch körperliche Anstrengung die Symptomatik verschlechtert. Bei Sexualhormonen etwa in oralen Kontrazeptiva sei zu beachten, dass sowohl die Gabe als auch das Absetzen - also eine Veränderung des Hormonstatus - eine Attacke triggern können. Andere Substanzen wie Metoprolol und Sartane und haben eine migräneprophylaktische Wirkung, berichtete Malessa. Der Arzt riet, dass bei älteren Patienten (über 60 Jahre), die von wieder aufgetretenen Migräneattacken vor allem mit neurologischen Begleiterscheinungen wie Visusstörungen berichten, abgeklärt werden sollte, ob die Medikation dahinterstecken könnte.

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