Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion: Dauer, Ursachen und Behandlung

Die Lumbalpunktion ist ein häufiger invasiver Eingriff zur Entnahme von Liquor cerebrospinalis (Nervenwasser) oder zur Messung des Liquordrucks. Obwohl die Lumbalpunktion in der Regel unproblematisch verläuft, kann es in einigen Fällen zu Komplikationen kommen, insbesondere zu Kopfschmerzen nach der Punktion. Dieser Artikel befasst sich mit der Dauer, den Ursachen, der Prävention und der Behandlung von Kopfschmerzen nach einer Lumbalpunktion.

Was ist eine Lumbalpunktion?

Bei einer Lumbalpunktion entnimmt ein Arzt mit einer Hohlnadel Nervenwasser im Bereich der Lendenwirbelsäule aus dem Wirbelkanal. Das Nervenwasser wird im Rahmen der Liquordiagnostik untersucht. Schon der bloße Anblick des Nervenwassers liefert dem geschulten Auge erste Hinweise. Beim gesunden Menschen ist das Nervenwasser klar. Eine rötliche Verfärbung weist auf frische Blutungen hin, eine gelbliche Verfärbung auf ältere Blutungen. Außerdem kann das Nervenwasser bei Entzündungen eingetrübt sein.

Wann ist eine Liquoruntersuchung nötig?

Veränderungen der Zusammensetzung des Nervenwassers gibt es bei zahlreichen Erkrankungen von Gehirn und Rückenmark. Bei folgenden Krankheitsbildern hilft die Liquordiagnostik bei der Diagnose:

• Entzündungen des Gehirns und der Gehirnhäute (Enzephalitis und Meningitis) - hier können unter Umstände die verantwortlichen Keime nachweisbar sein
• Multiple Sklerose - bei dieser langandauernden, entzündlichen Erkrankung, die durch eine Überreaktion des eigenen Immunsystems verursacht wird, häufen sich bestimmte Eiweiße (Proteine) und Entzündungszellen im Liquor an
• Krebsbefall der Hirnhaut
• Blutungen in der Nachbarschaft des Nervenwasserbereichs, vor allem Subarachnoidalblutungen

Wie läuft die Lumbalpunktion ab?

Zunächst überprüft der Arzt, ob nichts gegen die Punktion spricht. Eine Gegenanzeige könnte zum Beispiel eine erhöhte Blutungsgefahr sein. Der Patient sollte einen möglichst runden Rücken machen (wie ein „Katzenbuckel“). Entweder sitzt er vornübergebeugt auf der Untersuchungsliege, oder er nimmt im Liegen in Seitenlage die Embryonalstellung ein, so dass sich Ellenbogen und Knie berühren. Dabei sollte er so mit Kissen unterstützt werden, dass sich der Kopf auf der gleichen Höhe befindet wie die spätere Punktionsstelle im unteren Rückenbereich. Außerdem ist wichtig, dass beim Patienten in dieser waagerechten Haltung die Schultern senkrecht stehen, damit sich die Wirbelsäule nicht verdreht.

Die Punktion darf nur von einem sehr erfahrenen Arzt, der diese Technik sicher beherrscht durchgeführt oder angeleitet werden. Es wird unter „sterilen Bedingungen“ gearbeitet, das bedeutet die Haut wird gründlich desinfiziert und die Hautstelle wird mit einem sterilen Tuch abgeklebt. Dann folgt per Spritze eine örtliche Betäubung. Wenn diese Betäubung nach etwa zwei Minuten ihre vollständige Wirkung entfaltet hat, führt der Arzt die Punktionsnadel zwischen zwei Lendenwirbeln ein. Im Normalfall wählt er einen Wirbelzwischenraum zwischen dem dritten und fünften Lendenwirbel. In dieser Höhe und weiter abwärts ist kein Rückenmark mehr vorhanden, es besteht also keine Verletzungsgefahr durch die Punktionsnadel. Wenn der Wirbelkanal erreicht ist, beginnt Nervenwasser aus der Nadel zu tropfen. Mit einem sogenannten Steigrohr kann dabei auch der Nervenwasserdruck ermittelt werden. Wenn der Arzt genug Nervenwasser für die Laboruntersuchung entnommen hat, zieht er die Nadel zurück und die kleine Einstichstelle wird mit einem Wundpflaster versorgt.

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Risiken

Schwerere Folgen wie Blutungen oder gar Infektionen sind nach einer Lumbalpunktion extrem selten. Erfolgt die Punktion nach allen Regeln der ärztlichen Kunst mit Verwendung von atraumatischen Nadeln und einem speziellen Vorgehen während der Punktion, so besteht nur ein geringes Risiko von circa einem Prozent für einen sogenannten postpunktionellen Kopfschmerz.

Einige Faktoren begünstigen diesen aber:

• junges Alter
• weibliches Geschlecht
• häufige Kopfschmerzen im Alltag

Der vorübergehende Kopfschmerz nach Punktion tritt nur in aufrechter Körperhaltung auf. Beim Liegen lässt er nach. Dieser Schmerz kann ein paar Tage anhalten, ganz selten auch Wochen. Kommen noch weitere Beschwerden hinzu, spricht man vom Nervenwasser-Unterdrucksyndrom. Dazu gehören:

• Schwindel
• Übelkeit
• Nackensteifigkeit
• Lichtscheu
• Ohrgeräusche

Schmerzmittel helfen beim postpunktionellen Kopfschmerz nicht, gering wirksam sind Koffein und Theophyllin. Die wirksamste Methode, den postpunktionellen Kopfschmerz innerhalb einer halben Stunde zu beenden, ist der sogenannte Blutpatch. Bei dieser Methode verschließt der Arzt mit mindestens 20 Milliliter Eigenblut des Patienten das durch die Punktion entstandene Liquorleck. Eine Blutpatchbehandlung direkt im Anschluss an die Lumbalpunktion, um erst gar keinen Kopfschmerz auftreten zu lassen, stellte sich als unwirksam heraus.

Darüber hinaus gibt es manchmal auch vorübergehende Schmerzempfindungen rund um die Stelle der Punktion mit Ausstrahlung in die Hüftregion.

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Gegenanzeigen

• Bei Blutungsneigung: Wenn eine stark erhöhte Blutungsneigung besteht, oder der Patient Substanzen eingenommen hat, welche die Blutgerinnung hemmen. Dann besteht eine zu große Gefahr von Blutungen durch die Punktion.
• Bei Entzündung: Ist die Haut oder das umgebende Gewebe in der Nähe der Punktionsstelle entzündet, wird in aller Regel keine Punktion vorgenommen.
• Bei erhöhtem Druck im Gehirn: Auch in diesem Fall muss auf eine Lumbalpunktion verzichtet werden. Andernfalls droht durch das abgezapfte Nervenwasser eine Einklemmung des verlängerten Rückenmarks am Übergang des Schädels zur Wirbelsäule. Ob ein erhöhter Hirndruck vorliegt, kann bei entsprechenden Symptomen eine Computertomografie oder Kernspintomografie des Kopfes klären.

Dient die Lumbalpunktion auch der Behandlung?

Zuweilen wird die Lumbalpunktion nicht nur zur Untersuchung, sondern auch zur Behandlung eingesetzt:

• Medikamentengabe: Auf diesem Weg wird das Rückenmark viel direkter erreicht als über das Blut. Das liegt an der sogenannten Blut-Hirn-Schranke, die bestimmte Arzneien nur schwer überwinden. Ein Beispiel sind Chemotherapeutika zur Behandlung von Tumoren.
• Schmerzstillung bei chirurgischen Eingriffen: Die Lumbalpunktion nützt in Form der Lumbalanästhesie (auch: Spinalanästhesie) beispielsweise bei einem Kaiserschnitt oder einer Hüftoperation.
• Therapie bei quälenden Kopfschmerzen: Auch bei einem sogenannten spontanen Liquorunterdrucksyndrom mit sehr starken Kopfschmerzen in aufrechter Position kann der Arzt durch eine Lumbalpunktion mit Injektion von mindestens 20 Millilitern Eigenblut direkt vor dem Liquorraum eine erlösende Linderung verschaffen.

Postpunktionelle Kopfschmerzen (PDPH)

Definition und Symptome

Der postpunktionelle Kopfschmerz (PDPH), auch bekannt als Kopfschmerz nach Durapunktion, ist ein sekundärer Kopfschmerz, der innerhalb von fünf Tagen nach einer Lumbalpunktion auftritt. Die meisten Patienten klagen über neue Kopfschmerzen, oft im Bereich des Hinterkopfes und Nackens. Diese treten auf oder verstärken sich beim Aufstehen. Beim Hinlegen werden die Beschwerden deutlich besser oder verschwinden sogar vollständig. Nicht selten bestehen diese charakteristischen Kopfschmerzen vor allem am Anfang der Erkrankung. Im chronischen Verlauf treten sie oft in den Hintergrund bzw. sind weniger stark an die Orthostase gebunden.

Weitere Symptome können sein:

• Nackenschmerzen
• Tinnitus
• Hörveränderungen
• Photophobie (Lichtempfindlichkeit)
• Übelkeit
• Schwindel

In einigen Fällen sind Veränderungen in der Routine-MRT zu sehen (ähnlich SIH). MRT-Wirbelsäule: mind.

Ursachen

Die Pathogenese des PDPH ist nicht vollständig verstanden. Es wird angenommen, dass durch die Punktion der Dura ein Leck entstehen kann, durch welches Liquor in den Subarachnoidalraum gelangen kann, so dass letztlich eine Abnahme von Liquorvolumen- und -druck entsteht. Es ist weiterhin unklar, ob der Schmerz durch aus dem Liquorverlust resultierende arterielle und venöse Gefäßdilatation entsteht, oder ob eine mechanische Stimulation schmerz-empfindlicher Strukturen ursächlich ist.

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Die Wahrscheinlichkeit, einen PDPH nach Punktion zu entwickeln, hängt stark von der Größe und Art der Punktionsnadel, aber auch von persönlichen Eigenschaften (Alter, BMI, Schwangerschaft, etc.) ab. Die Verwendung einer dünnen Punktionsnadel (≥ 25 Gauge) und eine atraumatische Punktion können das Risiko verringern. Bei traumatischer Nadel sollte der Schliff der Nadel parallel zu Durafasern ausgerichtet werden, um die Fasern auseinander zu drängen und eine traumatische Affektion der Fasern zu vermeiden.

Dauer

Die Dauer von PDPH kann variieren. In den meisten Fällen klingen die Kopfschmerzen innerhalb weniger Tage bis Wochen ab. Bei manchen Patienten können die Kopfschmerzen jedoch chronisch werden und Monate bis Jahre andauern. Man spricht dann von chronischer oder persistierender PDPH (pPDPH). Auch die Häufigkeit chronischer Verläufe wird deutlich unterschätzt. PatientInnen leiden oft Monate bis Jahre unter der Erkrankung.

Prävention

Einige Maßnahmen können helfen, das Risiko von PDPH zu verringern:

• Verwendung einer atraumatischen Nadel (z.B. Sprotte-Nadel)
• Verwendung einer dünnen Nadel (≥ 25 Gauge)
• Sorgfältige Technik bei der Punktion
• Reinsertion des Mandrins vor Entfernung der Nadel (um das Liquorleck zu reduzieren)

Bettruhe, Lagerung und viel Trinken nach Liquorpunktion haben keinen präventiven Effekt!

Behandlung

Die Behandlung von PDPH zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und die Liquormenge wiederherzustellen.

• Konservative Maßnahmen:

  • Schmerzmittel: zur Linderung der Kopfschmerzen
  • Koffein: kann helfen, die Blutgefäße zu verengen und den Liquordruck zu erhöhen
  • Theophyllin, Gabapentin und Hydrokortison können ebenfalls wirksam sein.
  • Intravenöse Flüssigkeitsgabe: um den Flüssigkeitsverlust auszugleichen
  • Symptomatische Schmerztherapien: medikamentös und nicht-medikamentös

• Epiduraler Blutpatch (EBP):

  • Bei Versagen der konservativen Maßnahmen ist ein epiduraler Blutpatch die Therapie der Wahl, gegebenenfalls auch mehrfach. Bei dieser Methode wird eine kleine Menge Blut in den Epiduralraum injiziert, um das Liquorleck zu verschließen. Die Applikation eines epiduralen Eigenblut-Patches kann die Symptome relevant lindern.
  • Eine Blutpatchbehandlung direkt im Anschluss an die Lumbalpunktion, um erst gar keinen Kopfschmerz auftreten zu lassen, stellte sich als unwirksam heraus.

• Weitere Maßnahmen:

  • In seltenen Fällen kann eine Operation erforderlich sein, um ein Liquorleck zu verschließen. Bei exakt lokalisierten spinalen Liquorfisteln sein in therapierefraktären Fällen ein mikrochirurgischer Ver­schluss der Fistel angezeigt.

Es ist wichtig, PDPH frühzeitig und adäquat zu behandeln, um chronische Verläufe zu vermeiden.

Liquorunterdrucksyndrom (LUDS)

Kopfschmerzen können durch einen erhöhten beziehungsweise erniedrigten Liquordruck verursacht werden. „Liquor“ ist die Abkürzung für Liquor cerebrospinalis, die sogenannte Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit. Etwa 150 ml der klaren Flüssigkeit zirkulieren bei einem Erwachsenen in den Liquorräumen des Gehirns und des Wirbelkanals. Diese Flüssigkeit versorgt viele Teile des Gehirns mit Sauerstoff und Nährstoffen, vor allem solche, die keine eigene Blutversorgung haben. Zudem schützt sie das Gehirn innerhalb des knöchernen Schädels vor Erschütterungen und sorgt für statischen Auftrieb, sodass wichtige Gefäße und Nerven an der Schädelbasis nicht vom Eigengewicht des Gehirns zusammengedrückt werden. Der Liquor übt einen normalen intrakraniellen Druck auf die umliegenden Gewebe aus. Dieser lässt sich unter anderem im Rahmen einer Lumbalpunktion messen, bei der mit einer feinen Nadel im Bereich der Lendenwirbel eine kleine Menge Liquor aus dem Wirbelkanal entnommen wird.

Da der Liquor in einem abgeschlossenen Raum zirkuliert, können Veränderungen in diesem System den Liquordruck senken (Liquorunterdrucksyndrom, LUDS) oder erhöhen (Liquorüberdrucksystem). Die häufigste Ursache eines LUDS ist ein Verlust des Liquors, zum Beispiel nach einer diagnostischen Lumbalpunktion oder einer Spinalanästhesie. Dann tritt durch den winzigen Defekt in der Rückenmarkshaut der Liquor schneller nach außen, als er vom Körper nachgebildet werden kann. Auch durch eine Kopfverletzung nach einem Unfall oder eine geplatzte Zyste kann Liquor austreten. Umgekehrt steigt der Liquordruck beim Liquorüberdrucksyndrom über das normale Maß hinaus an, zum Beispiel bei einem Wasserkopf oder als Folge eines Gendefekts. Bei der idiopathischen Form, die besonders bei jungen Frauen auftritt, sind die Ursachen unklar (idiopathische intrakranielle Hypertension).

Symptome und Diagnose

Beim Liquorunterdrucksyndrom sitzt das Gehirn durch den Verlust an Liquor wortwörtlich auf dem Trockenen. Ohne die puffernde Flüssigkeit hängt das Gehirn durch und dehnt die umliegenden Blutgefäße und Stützgewebe. Diese Dehnung führt bei fast allen Patienten zu plötzlich auftretenden, starken Kopfschmerzen, weshalb diese sogenannten Niederdruckkopfschmerzen (auch Wirbelsäulenkopfschmerz) gewöhnlich kurze Zeit nach einer Lumbalpunktion auftreten.

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat eine Leitlinie „Diagnostik und Therapie des postpunktionellen und spontanen Liquorunterdrucksyndroms“ vorgestellt. Als Liquorunterdruck-Syndrom wird der Leitlinie zufolge ein orthostatischer Kopfschmerz durch niedrigen Liquordruck bezeichnet, der begleitet ist von Nackenschmerzen, Tinnitus, Hörveränderungen, Photophobie oder Übelkeit. Es werden drei Formen des Syndroms unterschieden: der Kopfschmerz nach Punktion der Dura, auch „post­punktionelles Syndrom“ genannt. Dieser ist ein Kopfschmerz, der innerhalb von fünf Tagen nach einer Lum­balpunktion einsetzt und durch den Austritt von Liquor aufgrund der Punktion verursacht wird. Weitere Formen des Liquorunterdrucksyndroms sind der Kopfschmerz durch eine Liquorfistel und der Kopf­schmerz durch spontanen Liquorunterdruck. Eine sehr zuverlässige Methode zum Nachweis spinaler Liquor­lecks sei die CT- oder alternativ MRT-Myelografie. Liquordruck im Liegen < 60 cm H20, selten normaler Liquoreröffnungsdruck. Cave: Erneute Punktion kann erneutes Liquorleck herbeiführen.

Behandlung

Treten die Kopfschmerzen nach einer Lumbalpunktion auf, ist die Ursache eindeutig. Betroffene erhalten Schmerzmittel und die Empfehlung, so lange wie möglich flach zu liegen. Außerdem werden sie mit Flüssigkeiten versorgt, um die Regeneration des Liquors anzuregen. Falls die Betroffenen darauf nicht ansprechen und weiterhin an Kopfschmerzen leiden, können die Ärzte mit einer Spritze eine kleine Menge Blut in den Raum zwischen der Wirbelsäule und den Hirnhäuten am unteren Rücken injizieren (epiduraler Blutpatch).

Zur symptomatischen Behandlung sei die intravenöse oder orale Gabe von Koffein als auch die orale Gabe von Theophyllin, Gabapentin und Hydrokortison wirksam.

Psychosoziale Aspekte

Nicht zu vernachlässigen ist auch die stattgehabte und teilweise noch anhaltende psychosoziale Belastung. Die lange Krankheitsdauer, die Vielzahl an frustrierenden Arztkontakte, die Fehldiagnosen und unzureichenden Therapien bedeuten auch eine psychische Belastung. Arbeitswelt und Sozialleben sind beeinträchtigt. Sämtliche Methode der symptomatischen Schmerztherapien sollten auch hier angewandt werden - medikamentös und nicht-medikamentös.

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