Schlaganfall: Ursachen, Symptome und Behandlung von Kopfschmerzen

Nach einem Schlaganfall konzentrieren sich die Diagnose und Therapie hauptsächlich auf die Wiederherstellung neurologischer Funktionen und die Sekundärprävention des Schlaganfalls. Begleiterkrankungen wie Kopfschmerzen werden oft wenig beachtet und untertherapiert. Kopfschmerzen im Zusammenhang mit einem Schlaganfall können chronisch werden und die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen sowie ihre soziale Teilhabe und Arbeitsfähigkeit stark einschränken.

Kopfschmerzen und zerebrovaskuläre Erkrankungen

Kopfschmerzen sind ein häufiges Symptom vieler zerebrovaskulärer Prozesse und Erkrankungen, darunter zerebrale Sinus- und Venenthrombose, das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom oder zerebrale Vaskulitis. Es gibt gut belegte Zusammenhänge zwischen Schlaganfall und Kopfschmerzen. Beispielsweise ist das Schlaganfallrisiko bei Migräne mit Aura doppelt so hoch. Es wurde auch beobachtet, dass Kopfschmerzen, die in engem zeitlichen Zusammenhang mit dem akuten Schlaganfall auftreten, Prädiktoren für chronische Kopfschmerzen sechs Monate später sein können.

Obwohl Kopfschmerzen allgemein zu den typischen Schmerzsyndromen nach einem Schlaganfall gehören, fehlen bisher systematische Untersuchungen zur Epidemiologie, zum Vorhersagewert und zur Behandlung. Wissenschaftler des Neurovascular Research Laboratory des Massachusetts General Hospital in Charlestown haben die aktuelle Studienlage zur Epidemiologie in einem systematischen Review mit anschließender Meta-Analyse ausgewählter Publikationen zusammengefasst.

Systematischer Review und Meta-Analyse von Kopfschmerzen im Zusammenhang mit Schlaganfall

Im Fokus des Reviews und der Meta-Analyse standen die Prävalenz und die Charakteristika von Kopfschmerzen, die in engem zeitlichen Zusammenhang mit einem Schlaganfall neu aufgetreten waren.

Methodik

Nach einer Stichwortsuche (stroke/headache) in Medline und PubMed wurden prospektive und retrospektive Original-Studien nach dem Review der Abstracts aus 1812 Treffern zum systemischen Review ausgewählt. Die Kopfschmerzen mussten im vergleichsweise engen zeitlichen Zusammenhang mit dem akuten Schlaganfall aufgetreten sein. Ausgeschlossen wurden Fallberichte, Reviews, Artikel ohne Abstract und Artikel, die spezifische Erkrankungen behandelten sowie alle Primärerkrankungen an Kopfschmerzen.

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Für die Meta-Analyse zur Ermittlung der Prävalenz wurden nur Studien mit Patienten >18 Jahren und vollständigem Datensatz ausgewertet, bei denen ischämischer und hämorrhagischer Schlaganfall sauber unterschieden wurden. Ausgeschlossen wurden Studien mit dupliziertem Datensatz, Fälle im Kindesalter und spezifische Schlaganfallsubtypen oder-lokalisationen.

Aufgrund der großen Heterogenität der Studien wurde zur Ermittlung der gepoolten Prävalenz ein Heterogenitätsmodell mit inverser Varianz eingesetzt. Da die Beschreibung der Kopfschmerzen auch vom kulturellen Hintergrund und der Bildung des Patienten abhängt, wurden die internationalen Daten mithilfe des United Nations national human development index (HDI) bewertet. Die Beurteilung der Qualität der Studien wurde mithilfe der STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) Checkliste für Beobachtungsstudien vorgenommen.

Ergebnisse

Von 50 im systematischen Review zusammengefassten Artikeln gingen die Daten von 20 Studien in die Meta-Analyse ein. Die Studien waren in Europa, Nordamerika, Asien und im Mittleren Osten durchgeführt worden und umfassten 80-11.523 Teilnehmer. Frauen stellten je nach Studie einen Anteil von 32-54% dar, das Durchschnittsalter der Teilnehmer betrug zwischen 44,7-76,4 Jahren. Die Prävalenz von Kopfschmerzen in engem zeitlichem Zusammenhang mit dem Schlaganfall lag zwischen 0,06-0,44. Die gepoolte Prävalenzrate betrug 0,14 (95% Konfidenzintervall [CI] 0,07-0,23).

Bei der Auswertung der Studien aus Europa wurde die höchste Kopfschmerz-Prävalenz mit 0,22 (95% CI 0,14-0,30) festgestellt, gefolgt von nordamerikanischen Studien mit 0,15 (95% CI 0,05-0,26). In Studien aus Asien und dem Mittleren Osten lag die Prävalenz hingegen nur bei 0,08 (95% CI 0,01-0,18). Bei Schlaganfällen im hinteren Stromgebiet kam es häufiger zu Kopfschmerzen als in anderen Lokalisationen. Frauen waren häufiger von Post-Schlaganfall-Kopfschmerzen betroffen als Männer.

Im systematischen Review wurden die in den Studien beschriebenen Charakteristika der Kopfschmerzen zusammengefasst. Eingeschlossen wurden alle Kopfschmerzen, die gemeinsam mit dem Schlaganfall bzw. je nach Studie innerhalb von 3 bis zu 14 Tagen nach dem Schlaganfall einsetzten. In den meisten Studien wurden Spannungskopfschmerzen (50-80%) beobachtet, die häufig als schwer und therapieresistent beschrieben wurden. Den Kopfschmerz begleitende Migräne-Symptome mit Lärmempfindlichkeit, Übelkeit und Erbrechen traten vergleichsweise selten auf.

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Bedeutung der Ergebnisse

Die Datenlage deutet darauf hin, dass Kopfschmerzen häufige Begleiterkrankungen bei akuten Schlaganfällen und der Phase nach dem zerebralen Insult sind und zur Post-Stroke-Morbidität des Patienten beitragen können.

Schlaganfall erkennen und Erste Hilfe leisten

Wann immer der Verdacht auf einen Schlaganfall besteht, ist dies als lebensbedrohlicher Notfall anzusehen. Daher ist es besonders wichtig, einen Schlaganfall schnell zu erkennen. Tritt ein Schlaganfall auf, zählt jede Minute. Ein möglicherweise lebensbedrohlicher Notfall liegt vor. Die Symptome für einen Schlaganfall treten meist plötzlich auf und können in manchen Fällen nach einigen Minuten vollständig abklingen. In diesem Fall liegt eine transitorische ischämische Attacke (TIA) vor.

Typische Symptome eines Schlaganfalls

Ein Schlaganfall kann sich durch verschiedene Symptome äußern, die das Sehen beeinträchtigen. Tritt plötzlich eine Einschränkung des Gesichtsfeldes ein, dann übersieht der Betroffene z. B. Gegenstände und Menschen auf einer Körperseite. Dies kann zu Stürzen oder Unfällen führen. Auch Störungen des räumlichen Sehens können in Folge eines Schlaganfalls auftreten. Die Betroffenen fühlen sich unsicher und können sich nicht mehr orientieren. Ebenso können Doppelbilder auf einen Schlaganfall hinweisen. Betroffene sehen Gegenstände überlappend und fassen z. B.

Sprachstörungen können sich in leichteren Fällen als stockende, abgehackte Sprache äußern, aber auch das Verdrehen von Silben oder Verwenden von falschen Buchstaben beinhalten. Die Betroffenen sprechen mit ihrer Umwelt im Telegrammstil, haben eine verwaschene oder lallende Sprache. In seltenen Fällen können sie gar nicht mehr sprechen.

Eine plötzlich eintretende Lähmungserscheinung auf einer Körperseite kann auf einen Schlaganfall hinweisen. Ebenso ein gestörtes Berührungsempfinden, wie z. B. bei einem eingeschlafenen Fuß. Bei einigen Betroffenen stellt sich ein „Pelzigkeitsgefühl“ auf einer Körperseite ein. Häufig sind Gesicht, Arm und Hand stärker betroffen. Die Ausfälle können sich auch im Bein bemerkbar machen. Ein typisches Merkmal ist ein herunterhängender Mundwinkel.

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Ein weiteres Schlaganfall-Symptom ist plötzlich auftretender Schwindel, verbunden mit Gangunsicherheit. Schwindel wird unterschiedlich empfunden: Die Betroffenen können das Gefühl haben, Karussell zu fahren (Drehschwindel) oder auf einem Schiff auf bewegter See zu sein (Schwankschwindel). Manche Betroffenen fühlen sich auch, als ob sie mit einem Fahrstuhl hinuntersausen würden.

Vorher nicht gekannte, äußerst heftige Kopfschmerzen können auf einen Schlaganfall hinweisen. Ursache sind plötzlich auftretende Durchblutungsstörungen einer bestimmten Hirnregion oder Einblutungen in das Hirngewebe (meist hervorgerufen durch das Platzen oder Zerreißen einer in der Regel angeborenen Gefäßaussackung). Diese starken Kopfschmerzen können mit Übelkeit und Erbrechen verbunden sein. Das Symptom des Kopfschmerzes kann zunächst allein auftreten, aber mit etwas Zeitverzögerung auch zu Lähmungen, zu Bewusstseinsverlust oder Verwirrtheit führen.

Die oben geschilderten Symptome sind die häufigsten, beim Auftreten eines Schlaganfalls beobachteten. Es kommt jedoch vor, dass Schlaganfälle keines der genannten Symptome, sondern untypische Beschwerden hervorruft. Ein Selbsttest kann nie die Ärztin oder den Arzt ersetzen.

FAST-Test: Schlaganfall schnell erkennen

Der FAST-Test (Face, Arms, Speech, Time) hilft, die Anzeichen eines Schlaganfalls schnell zu erkennen:

• Face (Gesicht): Bitten Sie die betroffene Person zu lächeln. Wenn ein Mundwinkel oder Augenlid herabhängt oder Speichel unkontrolliert aus dem Mund fließt, ist das ein Anzeichen für die typischen halbseitigen Lähmungserscheinungen.
• Arms (Arme): Bitten Sie die Person, die Arme mit den Handflächen nach oben und nach vorne zu strecken. Gelingt dies bei einem Arm nicht oder dreht sich der Arm nach innen, ist dies ein Anzeichen für eine Lähmungserscheinung. Sie können die Person auch bitten, im Stehen ein Bein anzuheben und oben zu halten. Bei Gleichgewichtsstörungen, die für einen Schlaganfall typisch sind, wird dies nicht möglich sein.
• Speech (Sprache): Lassen Sie die Person einen einfachen Satz nachsprechen. Falls es ihr gar nicht, nur lallend oder abgehackt gelingt, ist dies ebenfalls ein Hinweis auf einen Schlaganfall.
• Time (Zeit): Verlieren Sie keine Zeit. Rufen Sie die 112.

Erste Hilfe bei einem Schlaganfall

Ein Schlaganfall ist ein Notfall. Je länger die betroffenen Gehirnareale ohne Sauerstoffversorgung sind, desto größer ist das Risiko für dauerhafte Schäden. Deswegen sollte sofort der Rettungsdienst (112) gerufen werden, wenn der Verdacht auf einen Schlaganfall besteht.

Betroffene können bei einem Schlaganfall oft nur eingeschränkte oder gar keine Auskunft geben. Die Begleitperson, die den Notarzt oder die Notärztin verständigt hat, spielt daher eine entscheidende Rolle bei der Beschreibung der Symptome.

Wichtige Informationen für den Notarzt:

• Wann haben die Symptome begonnen?
• Welche Symptome sind aufgetreten und wie haben sie sich entwickelt?
• Was hat die Person gerade gemacht?
• Welche Medikamente nimmt die Person zurzeit ein?
• Sind Herzrhythmusstörungen, insbesondere ein Vorhofflimmern, bekannt?
• Hatte die Person früher bereits ähnliche Beschwerden oder einen Schlaganfall?

Bis der Rettungsdienst eintrifft, können Sie der betroffenen Person auf folgende Weise helfen:

• Bleiben Sie bei der betroffenen Person und beruhigen Sie sie, falls nötig.
• Lockern Sie möglicherweise beengende Kleidung. Eventuell ist es hilfreich, das Fenster zu öffnen.
• Wenn die Person bei Bewusstsein ist, kann der Oberkörper etwas höher gelagert werden.
• Ist die Person bewusstlos, bringen Sie sie in die stabile Seitenlage, um die Atemwege freizuhalten.
• Überwachen Sie Atmung und Puls. Falls nötig, beginnen Sie mit Wiederbelebungsmaßnahmen.
• Auf keinen Fall sollte die Person etwas essen, trinken oder Medikamente einnehmen. Durch einen Schlaganfall kann es zu Schluckstörungen kommen, wodurch Fremdkörper in die Lunge gelangen könnten.

Ursachen und Risikofaktoren für einen Schlaganfall

Die häufigste Ursache eines Schlaganfalls ist ein Blutgerinnsel, das ein Gefäß verstopft (ischämischer Schlaganfall). Ein Blutgerinnsel kann sich beispielsweise durch Entzündungen in der Wand eines Blutgefäßes bilden. Zu den Risikofaktoren für die Bildung von Blutgerinnseln zählen aber auch bestimmte Erkrankungen wie Bluthochdruck und anhaltendes Vorhofflimmern, eine Herzerkrankung. Einige Menschen haben auch eine genetische Veranlagung dafür, dass sich Blutgerinnsel bilden. Ein weiterer Mechanismus ist eine starke Gefäßverengung oder ein Verschluss durch starke Ablagerungen, die als Arteriosklerose bekannt ist. In beiden Fällen ist die Durchblutung gestört.

Daneben gibt es eine weitere, aber seltenere Form des Schlaganfalls. Dabei platzt ein Blutgefäß im Gehirn und das Blut tritt ins Hirngewebe aus (hämorrhagischer Schlaganfall). In der Folge wird das Hirnareal, das von dem Blutgefäß versorgt wird, unzureichend durchblutet. Gleichzeitig übt das austretende Blut Druck auf das umliegende Hirngewebe aus, was ebenfalls zu Schäden führen kann.

Weitere mögliche Ursachen für einen Schlaganfall:

• Infektionen, insbesondere im Hals-Nasen-Ohren-Bereich oder nach Schädeloperationen, können die Gerinnungsneigung erhöhen, wodurch sich schneller und mehr Gerinnsel bilden.
• Wenn Gefäßaussackungen oder Gefäßfehlbildungen platzen, lösen sie eine größere Blutung im oder in der Nähe des Gehirns aus, wodurch sich der Druck auf die Gehirnmasse erhöht.
• Entzündungen des zentralen Nervensystems sowie der kleinen oder der mittleren Arterien können Gefäßverschlüsse fördern.
• Blutungen durch innere Gefäßverletzungen nach Gewalteinwirkung auf den Kopf beziehungsweise Hals oder durch starkes Husten oder Niesen können den Druck auf die Gefäße steigen lassen.

Risikofaktoren für einen Schlaganfall:

• Hoher Blutdruck
• Rauchen
• Diabetes
• Hoher Cholesterinspiegel
• Herzerkrankungen
• Übergewicht
• Bewegungsmangel
• Übermäßiger Alkoholkonsum
• Familiäre Veranlagung
• Alter (das Schlaganfallrisiko steigt mit dem Alter)

Es sind vor allem „Wohlstandserkrankungen“, die Gefäßverkalkungen (Arteriosklerose) sowohl an kleineren Hirngefäßen (Mikroangiopathie) als auch an größeren Gefäßen (Makroangiopathie) wie der Halsschlagader nach sich ziehen. Der wichtigste Risikofaktor ist dabei der Bluthochdruck, weil er sowohl zu Hirninfarkten als auch zu Hirnblutungen führen kann. Wenn ein Diabetes mellitus und Fettstoffwechselstörungen zusammenkommen, spricht man auch vom sogenannten metabolischen Syndrom, bei dem der Stoffwechsel z. T. erheblich gestört ist. Ausgelöst und verstärkt wird das metabolische Syndrom und somit auch das Risiko für Schlaganfälle durch Übergewicht (insbesondere ein hoher Taille-Hüft-Quotient), Bewegungsmangel, und Fehlernährung. Auch Alkoholkonsum und/oder psychischer Stress erhöhen das Schlaganfallrisiko. Hinzu kommt als weiterer Schlaganfall-Risikofaktor eine bestimmte Form der Herzrhythmusstörung, die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern. Wenn die Vorhöfe nicht mehr richtig pumpen, sondern nur „flimmern“, können sich dort Blutgerinnsel (Thromben) bilden, die dann vom Herzen mit dem Blutstrom in die Gehirnarterien gelangen und dort Gefäßverschlüsse, also akute Schlaganfälle, auslösen können. Bei Frauen kann außerdem auch der Hormonhaushalt einen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko haben.

Schlaganfall bei Frauen und Männern

Das Schlaganfallrisiko kann je nach Geschlecht variieren. So besteht in verschiedenen Altersgruppen ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle bei Frauen und Männern. Bei jüngeren Menschen sind Männer häufiger von einem Schlaganfall betroffen als Frauen. Mit steigendem Alter steigt auch das Schlaganfallrisiko bei Frauen. So sind im höheren Alter Frauen häufiger mit Schlaganfällen konfrontiert als Männer. Dies ist u.a. auf biologische Faktoren wie Hormone zurückzuführen. Bei Frauen steigt das Schlaganfallrisiko auch während bestimmter Lebensphasen wie Schwangerschaft, Geburt und Wechseljahren aufgrund hormoneller Veränderungen an.

Einige Faktoren begünstigen aber besonders bei Frauen Schlaganfälle: Dazu gehört zum Beispiel das Vorhofflimmern. Betroffene Frauen bekommen doppelt so häufig einen Schlaganfall wie Männer mit Vorhofflimmern. Auch Frauen mit Diabetes sind stärker gefährdet als Männer. Migräne mit Aura erhöht zwar für Männer und Frauen das Risiko, einen Schlaganfall zu bekommen. Aber Frauen sind häufiger von Migräne betroffen als Männer.

Diagnose und Behandlung eines Schlaganfalls

Um zu unterscheiden, ob es sich um einen Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall) oder um eine Hirnblutung handelt, werden bildgebende Untersuchungen durchgeführt. Dabei handelt es sich um Schichtaufnahmen des Gehirns, entweder mittels Computertomographie (CT) oder mittels Kernspin- bzw. Magnetresonanztomographie (MRT). Meist erfolgt dabei auch eine Darstellung der hirnversorgenden Gefäße (CT- oder MR-Angiographie). Darüber hinaus erfolgt eine Laboruntersuchung des Bluts. Des Weiteren wird immer ein EKG zum Nachweis bzw.

Akutbehandlung

Im Krankenhaus werden Maßnahmen eingeleitet, um bei einem ischämischen Schlaganfall die Durchblutung des betroffenen Gehirnareals wieder herzustellen und bei einem hämorrhagischen Schlaganfall, also einer Hirnblutung, die Ursache und die Folgen in den Griff zu bekommen. Dies ist jedoch oft nur in den ersten Stunden nach dem Ereignis möglich, weshalb rasches Handeln so wichtig ist.

Bei einem verschlossenen Gefäß im Gehirn wird durch Medikamente (Thrombolyse) und über einen Katheter (Thrombektomie) das Gerinnsel aus dem Blutgefäß gelöst. Bei einigen Unterformen der Hirnblutung besteht die Möglichkeit, die Blutung zu stoppen.

Ischämischer Schlaganfall

Bei einem ischämischen Schlaganfall muss das durch ein Blutgerinnsel akut verstopfte Gefäß so schnell wie möglich wiedereröffnet werden. Dies kann durch eine medikamentöse Therapie erfolgen, die als Thrombolyse (kurz auch: „Lyse“) bezeichnet wird. Reicht eine Lysetherapie zur Auflösung des die Arterie verstopfenden Blutgerinnsels nicht aus, gibt es die Möglichkeit der sogenannten Thrombektomie, einem Eingriff, bei dem das Blutgerinnsel mechanisch entfernt wird. Dabei werden meist Katheter verwendet, die an ihrer Spitze ein Drahtgeflecht (Stent) besitzen. Diese Katheter werden so weit in das Hirngefäß vorgeschoben, dass sie hinter den Thrombus zu liegen kommen. Dann wird das Gittergeflecht an der Stelle des Thrombus entfaltet, so dass sich das Gerinnsel darin verfängt.

Hämorrhagischer Schlaganfall

Zunächst wird versucht, die Ausbreitung der Blutung zu bremsen, durch Senkung des Blutdrucks und ggf. den Einsatz gerinnungsaktiver Medikamente. Bei ausgedehnten Hirnblutungen wird operiert.

Rehabilitation nach einem Schlaganfall

Die Frührehabilitation mit Krankengymnastik, Ergo- und Sprachtherapie unterstützt die Rückbildung neurologischer Ausfälle. Nach einem ischämischen Schlaganfall, auch bei einem „Mini-Schlaganfall“ (TIA), erfolgt eine therapeutische Beeinflussung der Blutgerinnung, um das Risiko zu minimieren, dass sich ein neues Blutgerinnsel bildet und zu einem Folgeschlaganfall führt. Oft wird dafür Aspirin/ASS eingesetzt, da es die Blutplättchenbildung hemmt. Wenn ein Vorhofflimmern ursächlich war, erfolgt die sogenannte Antikoagulationstherapie.

Langzeitige Nachbehandlung und Prävention

Bei Patientinnen und Patienten, die einen Schlaganfall erlitten haben, ist das Risiko für Folgeschlaganfälle erhöht. Die Risikofaktoren für Folgeschlaganfälle sind die gleichen wie beim Erstschlaganfall. Wichtig ist die medikamentöse Einstellung von Blutdruck, Diabetes mellitus und Cholesterin. Vieles haben Schlaganfallpatienten/-patientinnen selbst in der Hand. Wenn es gelingt, in der Notfallsituation das verstopfte Gefäß wieder zu eröffnen, besteht die Chance der vollständigen Heilung. Alle anderen Maßnahmen zielen auf eine Schadensbegrenzung.

Um einem erneuten Schlaganfall vorzubeugen, sollten bei Risikopatienten regelmäßig der Blutdruck, die Cholesterinwerte und der Blutzucker überprüft und eingestellt werden. Auch eine Umstellung des Lebensstils mit viel Bewegung, gesünderer Ernährung und ohne Rauchen kann das Risiko eines erneuten Schlaganfalls verringern.

Folgen eines Schlaganfalls

Die Auswirkungen eines Schlaganfalls sind vielfältig und hängen von mehreren Faktoren ab. Je nach Schwere, Art des Schlaganfalls und betroffenem Bereich des Gehirns können die Schlaganfall Folgen variieren. Während manche Menschen nur leichte Einschränkungen erleben, können andere dauerhaft auf Unterstützung angewiesen sein.

Mögliche Folgen eines Schlaganfalls:

• Lähmungen und Bewegungseinschränkungen: Je nachdem, welcher Teil des Gehirns vom Schlaganfall betroffen ist, können Lähmungen oder Schwäche in einem oder mehreren Körperteilen auftreten.
• Kognitive Beeinträchtigungen: Nach einem Schlaganfall können Probleme wie Gedächtnisverlust, eingeschränkte Konzentration, verminderte Aufmerksamkeit und Störungen weiterer geistiger Funktionen auftreten.
• Sprachstörungen: Aphasie kann dazu führen, dass Schwierigkeiten beim Sprechen, Verstehen oder Finden von Wörtern auftreten.
• Veränderungen der Sinneswahrnehmung: Sehstörungen, Hörprobleme oder sensorische Veränderungen sind als Schlaganfall-Folgen möglich.
• Emotionale und psychische Veränderungen: Depressionen (die sogenannte Post-Stroke-Depression), Angstzustände, Stimmungsschwankungen und emotionale Herausforderungen sind häufige Folgen.
• Schluckstörungen: Dysphagie kann zu Problemen beim Essen und Trinken führen.
• Gleichgewichts- und Koordinationsprobleme: Schwierigkeiten beim Gehen und beim Erhalt des Gleichgewichts sind mögliche Schlaganfall-Folgen.

Umgang mit den Folgen

Die Beratung von betreuenden Personen über den richtigen Umgang mit den Betroffenen ist daher enorm wichtig. Oft hilft es Betroffenen, sich mit anderen z.B. Viele Patientinnen und Patienten entwickeln in Folge des Schlaganfalls eine Depression, da sich ihr Leben massiv verändert hat und sie mit Folgen oder gar schweren Behinderungen leben müssen. Eine Depression ist eine schwere Erkrankung, die von Anfang an konsequent behandelt werden muss.

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