Parkinson ist nach Alzheimer die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung, von der in Deutschland etwa 400.000 Menschen betroffen sind. Die Ursachen sind noch nicht vollständig geklärt, aber die Forschung zu medizinischem Cannabis hat in den letzten Jahren vielversprechende Ergebnisse geliefert. Viele Patienten setzen große Hoffnungen in diese neue Therapieoption.
Cannabinoide in der Neurologie: Ein Überblick
Die Erkenntnisse zum therapeutischen Potenzial von Cannabisprodukten haben sich in den vergangenen Jahren durch eine große Zahl klinischer Studien erheblich verbessert. Bereits 2008 erklärten die Bundesärztekammer, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, dass der Nutzen einer Therapie mit Cannabinoiden für einige medizinische Indikationen durch kontrollierte Studien dargestellt wurde, insbesondere bei Symptomen wie Spastik, Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen oder Appetitmangel, wenn konventionelle Behandlungen nicht ausreichend helfen. Im Jahr 2011 wurde in Deutschland erstmals ein Medikament auf Cannabisbasis arzneimittelrechtlich zugelassen.
Seit drei Jahren können in Deutschland für Patienten mit einer schwerwiegenden Erkrankung Cannabisblüten und -extrakte bzw. synthetische Cannabinoide zulasten der Krankenkassen verordnet werden. Der Gesetzgeber hat sich dabei auf keine spezifischen Indikationen festgelegt, sondern ermöglicht den Zugang zu Cannabis auf Rezept für jeden schwerkranken Patienten, wenn keine geeignete Therapie zur Verfügung steht oder diese unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann. Die maßgebliche Einschränkung besteht darin, dass „eine nicht ganz entfernte Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf schwerwiegende Symptome“ bestehen soll. Die Einschätzung der Wirksamkeit des medizinischen Cannabis bei der Vielfalt der möglichen Indikationen und Grunderkrankungen obliegt dem verschreibenden Arzt.
Dieser Artikel gibt eine Übersicht über mögliche Behandlungsindikationen im Bereich der Neurologie, insbesondere zu medizinischem Cannabis bei Bewegungsstörungen (M. Parkinson, atypische Parkinson-Syndrome, Dystonie, M. Huntington, Tic-Störungen), Multipler Sklerose, epileptischen Syndromen und Motoneuronerkrankungen. Ziel ist es, dem Arzt eine Entscheidungshilfe hinsichtlich einer möglichen Verschreibung von Cannabinoiden zu geben.
Parkinson-Krankheit und Cannabinoide
Cannabinoide scheinen in der Selbstbehandlung von Symptomen des M. Parkinson schon länger in Gebrauch zu sein. Eine Umfrage aus dem Jahr 2004 ergab, dass 25 % der Parkinson-Patienten in Prag bereits Cannabis konsumiert hatten, wobei fast die Hälfte eine positive Wirkung auf Krankheitssymptome berichtete. Auch neuere Umfragen bestätigen den hohen Anteil von aktuell Cannabis-konsumierenden Parkinson-Patienten.
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Eine retrospektive Auswertung von Patienten, die mit Cannabinoiden behandelt wurden, ergab eine deutliche Verbesserung von motorischen und nichtmotorischen Symptomen wie Reduktion von Stürzen, Tremor und Muskelrigidität sowie eine Verbesserung des Schlafs, der Stimmung und von Schmerzen. Als Nebenwirkungen wurden Verwirrung und Halluzinationen berichtet.
In zwei Fallserien wurde der Effekt von Cannabinoiden auf motorische Symptome untersucht. Eine Studie fand eine signifikante Verbesserung des Scores im motorischen Teil der MDS-UPDRS (Bewegungsstörungsgesellschaft - Einheitliche Parkinson-Krankheits-Bewertungsskala) nach Rauchen von Cannabis, während eine andere Studie keine Reduktion des Tremors feststellen konnte.
Nichtmotorische Parkinson-Symptome wurden in zwei weiteren unkontrollierten Studien untersucht. CBD wirkte sich positiv auf psychiatrische Symptome aus, und REM-Schlafverhaltensstörungen verschwanden bei einigen Patienten nach CBD-Einnahme.
Es existieren drei höherwertige, Placebo-kontrollierte Studien, in denen die Wirkung von Cannabinoiden auf motorische und nichtmotorische Symptome untersucht wird. Eine Studie fand eine signifikante Reduktion der Schwere von Levodopa-induzierten Dyskinesien (LID) durch Nabilon, während andere Studien keine Verbesserung von LID oder dem motorischen Teil der MDS-UPDRS nachweisen konnten. Eine Studie fand eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität in der 300-mg-CBD-Gruppe, aber keinen Unterschied im MDS-UPDRS-Score.
Interessanterweise wurde auch der Effekt eines selektiven CB1-Antagonisten, Rimonabant, auf motorische Parkinson-Symptome inklusive LID untersucht, jedoch ohne zusätzliche Wirkung.
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Die Datenlage für Cannabinoide im Hinblick auf motorische und nichtmotorische Symptome beim M. Parkinson ist sehr dünn. Die untersuchten Cannabis-Präparate sind sehr heterogen, sodass keine evidenzbasierte Empfehlungen ausgesprochen werden können. Cannabinoide sollten erst nach Ausschöpfung der leitliniengerechten Therapie und am ehesten bei schwer behandelbaren Symptomen wie Levodopa-induzierten Dyskinesien, Schmerzen oder Schlafstörungen eingesetzt werden. Es empfiehlt sich, den Therapieerfolg mittels objektiver Skalen zu verifizieren.
Die Rolle des Endocannabinoid-Systems
Parkinson ist eine chronische, fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, die hauptsächlich durch den Verlust Dopamin-produzierender Nervenzellen in der Substantia nigra des Gehirns verursacht wird. Sie äußert sich in motorischen und nicht-motorischen Symptomen.
Präklinische Forschung deutet auf eine Beteiligung des Endocannabinoid-Systems (ECS) an Bewegungsstörungen und neurodegenerativen Prozessen hin. Das ECS, das an der Regulierung von Bewegung, Stimmung, Schmerz und Schlaf beteiligt ist, könnte daher einen Ansatzpunkt für Cannabinoide bieten.
Einfluss auf motorische Symptome
Die Ergebnisse kontrollierter klinischer Studien zur Wirkung von Cannabinoiden wie THC und CBD auf die motorischen Hauptsymptome sind nicht eindeutig:
- Die meisten Placebo-kontrollierten Studien konnten keinen signifikanten positiven Effekt auf den Ruhetremor (Zittern), Rigor (Muskelsteifheit) oder die Bradykinesie (Bewegungsverlangsamung) nachweisen.
- Im Gegensatz dazu, konnte eine Studie eine leichte Verbesserung motorischer Symptome, insbesondere bei Tremor zeigen.
Studien zu Levodopa-induzierten Dyskinesien
Bei Levodopa-induzierte Dyskinesien (LID) ist die Datenlage ebenfalls schwierig:
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- Einzelne Studien zeigen eine leichte Reduktion der durch das Parkinson-Medikament Levodopa ausgelösten unwillkürlichen Überbewegungen (Dyskinesien) durch Cannabinoide.
- Aber: Andere, nachfolgende Studien konnten diesen Effekt nicht bestätigen.
Trotz der geringen Evidenz aus kontrollierten Studien berichten viele Betroffene in Einzelfallberichten und Beobachtungsstudien subjektiv von einer Besserung ihrer motorischen Symptome.
Schlaf, Stimmung, Schmerz
Die Studienlage zu den nicht-motorischen Symptomen (NMS) ist etwas positiver, wobei hier oft zugelassene Cannabinoid-Medikamente oder Cannabidiol (CBD) untersucht wurden:
- Schlafstörungen: Cannabinoide, insbesondere CBD, könnten zur Linderung von Schlafstörungen beitragen, die bei Parkinson-Patienten sehr häufig sind.
- Schmerzen: Aufgrund ihrer analgetischen Eigenschaften können Cannabinoide zur Linderung von Schmerzen beitragen, die bei Parkinson auftreten.
- Stimmungslage (Angst/Depression): Es gibt Hinweise auf eine mögliche Besserung von Angstzuständen und depressiven Verstimmungen durch Cannabinoide.
- Weitere NMS: Auch bei anderen NMS wie autonomen Dysfunktionen - wie zum Beispiel Verstopfung - wird ein potenzieller Nutzen diskutiert.
Cannabis als vielversprechende Therapie bei Parkinson?
James Parkinson beschrieb die Krankheit erstmals im Jahr 1817. In den letzten Jahren hat sich das therapeutische Potenzial von medizinischem Cannabis als vielversprechend erwiesen, unter anderem bei der Linderung von Symptomen wie Tremor, Muskelsteifheit, Depressionen und Schlafstörungen, die häufig mit Parkinson einhergehen. So konnte in einer randomisierten klinischen Crossover-Studie aus dem Jahr 2020 nachgewiesen werden, dass CBD bei Parkinson-Patient:innen Angstzustände lindert.
Atypische Parkinson-Syndrome
Die Behandlung von motorischen und nichtmotorischen Symptomen bei atypischen Parkinson-Syndromen ist angesichts der zumeist schlechten Wirksamkeit der dopaminergen Medikation eine große Herausforderung. Zur Behandlung motorischer Symptome mit Cannabinoiden konnten keine Fallberichte oder Studien identifiziert werden. Hinsichtlich nichtmotorischer Symptome ist erwähnenswert, dass ein Großteil der Patienten mit atypischen Parkinson-Syndromen unter Schmerzen leidet. Als am analgetisch wirksamsten wurden nichtsteroidale Antiphlogistika und Cannabis beschrieben, wobei hier keine Aussage zur Substanz und Art der Einnahme getroffen wurde. In einem Fallbericht konnte keine Wirkung von Dronabinol auf therapierefraktäre Agitation und Aggression bei einem Patienten mit Lewy-Body-Demenz nachgewiesen werden.
Phytocannabinoide stehen aufgrund ihrer antioxidativen und antiinflammatorischen Wirkung immer wieder als mögliche neuroprotektive Substanzen im Fokus, jedoch konnte der klinische Nutzen bislang noch nicht belegt werden. Aufgrund der generell meist unzureichenden medikamentösen Behandlungsmöglichkeit der motorischen und nichtmotorischen Symptome bei atypischen Parkinson-Syndromen sollte den Patienten nach Einsatz der „konventionellen“ Medikation ein Therapieversuch mit Cannabinoiden unserer Meinung nach nicht verwehrt werden. Auch hier empfiehlt sich die Festlegung von Zielsymptomen, die während der Therapie mit validierten Scores dokumentiert werden sollten, um einen Therapieerfolg verifizieren zu können.
Progressive supranukleäre Blickparese (PSP)
Die progressive supranukleäre Blickparese (PSP) ist eine häufige neurodegenerative Erkrankung mit Parkinson-Syndrom, deren differenzierendes klinisches Zeichen eine supranukleäre Ophthalmoplegie mit vertikaler Blickparese darstellt. Hinzu kommen weitere neurologische Zeichen. Synonym wird der Begriff des Steele-Richardson-Olszewski-Syndroms verwendet.
Symptomatik
Die vertikale Blickparese zusammen mit einem symmetrischen Parkinson-Syndrom (ohne Tremor) mit Fallneigung ist die Leitsymptomatik der PSP-R (Richardson-Syndrom). Eine Blickparese nach unten gilt als typischer für die PSP als eine Blickparese nach oben, da Letztere in gewissem Maße auch im Rahmen des normalen Alterns auftritt. Als Parkinson-Syndrom imponieren in erster Linie der Rigor, die symmetrische Bradykinese sowie die Stand- und Gangunsicherheit mit häufigen Stürzen insbesondere nach hinten, oft bereits zu Beginn der Erkrankung. Der für das IPS charakteristische Ruhetremor stellt bei der PSP eher eine Rarität dar. Weitere häufige über das Parkinson-Syndrom hinausgehende Zeichen (Parkinson-Plus) sind eine Pseudobulbärparalyse mit Dysarthrie und Dysphagie, die Apraxie der Lidöffnung/des Lidschlusses. Mehr als 50 % der Patienten entwickeln eine Demenz.
Diagnostik
Die Diagnosestellung erfolgt klinisch und kann mit letzter Sicherheit nur neuropathologisch gesichert werden. Gerade zu Beginn der Krankheit ist die diagnostische Einordnung schwierig.
Therapie
Dopaminergika erzielen bei der klassischen PSP-Form nur bei etwa 10 % der Patienten zu Beginn des Verlaufs eine bescheidene und kurz anhaltende Besserung. Dopaminagonisten und Cholinesterasehemmer sind nicht hilfreich. Botulinumtoxin kann bei fokalen Dystonien im Rahmen der PSP versucht werden. Im Endstadium kann im Rahmen eines palliativen Settings wegen der Dysphagie eine perkutane Gastrostomie erwogen werden. Aktivierende Therapien, insbesondere die Sturzprophylaxe mit entsprechender Hilfsmittelversorgung sind wichtig.
Kortikobasale Degeneration (CBD)
Der Terminus kortikobasale Degeneration (CBD) wurde Ende der 1960er geprägt. Damals wurde eine langsam progrediente Krankheit mit dem neuropathologischen Zeichen einer kortikodentatonigralen Degeneration mit neuronaler Achromasie bei drei Patienten beschrieben. Viele der Patienten werden initial als Parkinson-Patienten fehldiagnostiziert. Im weiteren Verlauf entwickelt sich jedoch ein durchaus charakteristisches akinetisch-rigides Syndrom mit zusätzlichen kortikalen Zeichen wie z. B. einer Apraxie. Die zugrunde liegende Pathologie ist nicht einheitlich, deswegen ist es günstiger, von einem kortikobasalen Syndrom zu sprechen.
Symptomatik
Die Krankheit beginnt schleichend und bei über zwei Dritteln der Patienten ähnlich wie ein IPS mit einer ausgeprägten Seitenasymmetrie der hypokinetischen Symptomatik. Ein asymmetrischer Halte- und Aktionstremor bzw. Myoklonien eines Armes können schon im Anfangsstadium vorkommen. Durch taktile Reize kann ein sog. stimulussensitiver Myoklonus an den Extremitäten ausgelöst werden. Kleinschrittigkeit, Starthemmung, Wendeschwierigkeiten und ausgeprägte Schwellenphänomene treten häufig frühzeitig im Verlauf der Erkrankung auf. Sensorische Symptome wie Astereognosie, gestörte Zweipunktediskrimination und Graphhypästhesie gehören ebenfalls zur Anfangssymptomatik, fallen aber nur bei genauer Untersuchung auf. Die akinetisch-rigiden Symptome schreiten bei CBD im Vergleich zum IPS schneller fort: Die Haltungsanomalie der Hand geht über die typische „Pillendreherform“ beim IPS hinaus und wird zu einer zunehmend fixierten, häufig schmerzhaften Beugedystonie. Parallel oder zeitlich dieser Dystonie voraus entwickelt sich das charakteristische Gefühl, eine Ich-fremde Gliedmaße zu besitzen („Alien-limb-Phänomen“) als Zeichen einer kortikalen Dysfunktion. Okulomotorikstörungen sind bei der CBD häufig. Die Patienten verlieren die Fähigkeit, schnelle Sakkaden auf verbale Aufforderung durchzuführen (okulomotorische Apraxie).
Dystonie
Die Erfahrungen mit Cannabinoiden bei der idiopathischen Dystonie sind begrenzt. Anekdotische Fallberichte beschreiben einen positiven Effekt bei Patienten mit zervikaler Dystonie, generalisierter Dystonie oder Meige-Syndrom bei CBD-Einnahme von bis zu 600 mg pro Tag. Auch wurden Symptome bei einer Patientin mit Blepharospasmus nach Einnahme von Dronabinol und bei einem Pianisten mit Musikerdystonie nach der Einnahme von THC deutlich gelindert. Darüber hinaus existieren zwei randomisierte, doppelblinde Cross-over-Studien, die jedoch keinen positiven Effekt von Nabilon oder Dronabinol im Vergleich zu Placebo nachweisen konnten.
Demnach kann die Verwendung von Cannabinoiden bei dystonen Syndromen generell nicht empfohlen werden. Bei therapierefraktären Einzelfällen kann der Einsatz von Cannabis-Präparaten jedoch gemäß der Bestimmung des Gesetzgebers diskutiert werden.
Huntington-Krankheit
Eine doppelblinde, randomisierte Cross-over-Studie mit Huntington-Patienten mit CBD zeigte keinen Effekt auf die Schwere der Chorea. In einer ebenfalls kontrollierten Studie konnte eine Verbesserung der motorischen und Chorea-Subskala der Unified Huntington’s Disease Rating Scale (UHDRS) von Nabilon im Vergleich zu Placebo nachgewiesen werden, jedoch fand sich kein Unterschied zwischen einer Dosis von 1 oder 2 mg Nabilon/Tag. Die Behandlung von Huntington-Patienten mit Nabiximols (Sativex®) führte im Vergleich zu Placebo zu keiner Verbesserung von motorischen, kognitiven oder funktionellen Parametern.
Hinsichtlich möglicher neuroprotektiver Effekte wurde in Nagermodellen zur Huntington-Erkrankung eine Phytocannabinoid-Kombination, ähnlich der von Nabiximols untersucht. Hier zeigten sich Veränderungen neurochemischer Parameter, die auf eine Verlangsamung der striatalen Degeneration und somit der Krankheitsprogression hindeuten könnten.
Die Datenlage im Hinblick auf die Behandlung der Chorea beim M. Huntington ist schlecht und eine Behandlung kann somit momentan nicht empfohlen werden. Es bleibt abzuwarten, ob sich der im Tiermodell mögliche neuroprotektive Effekt auch beim Menschen nachweisen lässt.
Tic-Störungen (Gilles-de-la-Tourette-Syndrom)
Bei primären Tic-Störungen wie beim Gilles-de-la-Tourette-Syndrom (GTS) zeigten erste Erfahrungsberichte eine Wirksamkeit von Cannabis auf motorische und vokale Tics. In einer doppelblinden, Placebo-kontrollierten Cross-over-Studie wurde eine deutliche Verbesserung der Tics und auch der häufig bei GTS-Patienten auftretenden komorbiden Symptome einer Zwangsstörung festgestellt. Eine weitere hochwertige Studie demonstrierte ebenfalls eine deutliche Abnahme der Tic-Frequenz und des Schweregrads nach Gabe von THC.
Nicht nur die Gabe von THC, auch die Kombination mit CBD, zum Beispiel in Nabiximols, kann in der Therapie des GTS Verwendung finden. Neben Fallberichten existieren hier jedoch noch keine weiteren kontrollierten Studien.
Des Weiteren existieren Ansätze, durch Stärkung des endogenen Cannabinoid-Systems GTS-Symptome zu kontrollieren, beispielsweise durch Hemmung der Monoacylglycerol-Lipase (MAGL), was den Abbau von Endocannabinoiden verhindert. Eine Phase-Ib-Studie mit einem MAGL-Inhibitor zeigte bereits positive Ergebnisse im Hinblick auf die Symptomschwere bei GTS ohne schwere Arzneimittelnebenwirkungen.
Da es an einer größeren Anzahl qualitativ hochwertiger Studien mangelt, gibt es bislang keine evidenzbasierte Empfehlung für den Gebrauch von Cannabinoiden in der Therapie des Tourette-Syndroms. Trotzdem wird von manchen deutschen Experten die Meinung vertreten, dass Cannabis-Präparate in der Second-Line-Behandlung von ansonsten medikamentös- und verhaltenstherapeutisch therapierefraktären Patienten Anwendung finden können.
Multiple Sklerose
Nabiximols (Sativex®) ist zugelassen für die Behandlung einer mittelschweren bis schweren Spastik bei Patienten mit multipler Sklerose (MS), nachdem einige Studien eine signifikante antispastische Wirkung nachgewiesen hatten. Weiterhin wurde die Wirkung von medizinischem Cannabis auf Schmerz und eine neurogene Blasenstörung bei der MS untersucht. Systematische Reviews und Metaanalysen zeigen hier jedoch nur eine begrenzte Wirkung der Cannabinoide.
Die Verträglichkeit der Cannabinoide, insbesondere von Nabiximols, scheint bei der MS gut zu sein.
Aktuelle Forschung (2024)
Die medizinische Forschung zu Cannabis und seinen Wirkstoffen, den Cannabinoiden, ist ein dynamisches Feld. Jedes Jahr werden neue Studien veröffentlicht, die unser Verständnis von den potenziellen therapeutischen Anwendungen, aber auch von den Risiken, erweitern und verfeinern.
Chronische Schmerzen
Eine umfassende Meta-Analyse, veröffentlicht Anfang 2024 im Journal of Pain, untersuchte die Ergebnisse von über 30 randomisierten Kontrollstudien. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass Cannabinoide eine statistisch signifikante, wenn auch moderate, schmerzlindernde Wirkung bei neuropathischen Schmerzen (Nervenschmerzen) zeigen.
Parkinson-Syndrom
Eine vielversprechende Beobachtungsstudie aus dem Jahr 2024 untersuchte die Lebensqualität von Patienten mit Parkinson-Syndrom, die begleitend medizinisches Cannabis erhielten. Die Patienten berichteten über eine subjektive Verbesserung von nicht-motorischen Symptomen wie Schlafstörungen und Angstzuständen.
Psychische Erkrankungen
Eine Längsschnittstudie von 2024, die in JAMA Psychiatry veröffentlicht wurde, analysierte die Daten von Veteranen mit PTBS. Die Ergebnisse zeigten ein gemischtes Bild: Einige Patienten berichteten kurzfristig von einer Linderung von Albträumen und Reizbarkeit.
Wichtige Hinweise
- Dieser Artikel dient ausschließlich der Information und ersetzt keinesfalls eine ärztliche Beratung.
- Eine Therapie mit medizinischem Cannabis muss immer von einem qualifizierten Arzt begleitet werden.
- Die hier dargestellten Forschungsergebnisse dürfen keinesfalls als Anlass für eine Eigenmedikation mit Cannabis vom Schwarzmarkt verstanden werden.
- Nutzen Sie das Wissen aus Studien, um vorbereitet in das Arztgespräch zu gehen und die richtigen Fragen zu stellen.
Fazit
Cannabis und Cannabinoide werden derzeit als ergänzende Option zur konventionellen Parkinson-Behandlung gesehen, primär zur Linderung ausgewählter nicht-motorischer Symptome und möglicher Levodopa-Dyskinesien. Für die Hauptsymptome Tremor, Rigor und Bradykinesie fehlt eine belastbare wissenschaftliche Evidenz. Die aktuelle Forschung zu medizinischem Cannabis zeichnet ein immer differenzierteres Bild. Weg von pauschalen Aussagen hin zu einer spezifischen Betrachtung von Indikationen, Patientengruppen und Wirkstoffprofilen.
tags: #wissenschaftlich #parkinson #cbd