Die zahnärztliche Behandlung von Patienten nach einem Apoplex (Schlaganfall) stellt eine besondere Herausforderung dar. Diese Patienten sind oft multimorbide und nehmen eine Vielzahl von Medikamenten ein, was das Risiko von Komplikationen bei zahnärztlichen Eingriffen erhöhen kann. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Behandlung von Zahnfrakturen bei Patienten nach einem Apoplex, unter Berücksichtigung der aktuellen Studienlage und praxisnahen Empfehlungen.
Einführung
Die steigende Lebenserwartung und die Fortschritte in der medizinischen Versorgung führen zu einer Zunahme älterer Menschen, die gleichzeitig mehrere Medikamente einnehmen. Diese Polypharmazie kann die Komplikationsrate bei zahnärztlichen Eingriffen erhöhen. Risikopatienten, bei denen sich aufgrund von lokalen oder systemischen Erkrankungen bestimmte pathophysiologische Aspekte verändern, benötigen eine besondere Beachtung.
Antikoagulierte Patienten in der Zahnmedizin
Der Umgang mit antikoagulierten Patienten ist besonders bei zahnärztlich-chirurgischen Maßnahmen eine Herausforderung. Schätzungsweise 1% der Bevölkerung in Deutschland wird mit antikoagulierenden Medikamenten behandelt. Während früher das Cumarinderivat Phenprocoumon (Marcumar®) dominierte, werden heute häufiger neue orale Antikoagulantien (NOAK) verordnet.
Neue orale Antikoagulantien (NOAK)
NOAKs wurden als Alternative zu Cumarinen entwickelt und haben den Vorteil einer unveränderten Dosierung ohne regelmäßige Gerinnungskontrollen. Hauptindikationen für Antikoagulantien sind Vorhofflimmern, koronare Herzkrankheiten, tiefe Beinvenenthrombosen und mechanische Herzklappen.
Bewertung des Blutungsrisikos
Vor einer Zahnentfernung sollte das Blutungsrisiko bewertet und eine Strategie für die Wundversorgung entwickelt werden. Bei einem unverhältnismäßig hohen Risiko (z.B. bei infizierten Wunden/Abszessen im Bereich des Mundbodens, Sinus maxillaris und im retromaxillären Raum) sollte die Behandlung durch Fachzahnärzte oder Fachkliniken erfolgen.
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Präoperative Maßnahmen
Ältere Patienten empfinden oft allein den Gedanken an eine Nachblutung in der Mundhöhle als bedrohlich. Daher sind präoperative Aufklärung über mögliche Nachblutungen, Verhaltensmaßnahmen bei Blutung und ein verlängertes Nachsorgeintervall wichtig. Eine Verbandsplatte kann nach der Zahnentfernung als Druckverband zusätzlich Sicherheit bieten.
Vorgehen bei Cumarin-Derivaten (z.B. Marcumar®)
Der INR-Wert für eine Extraktion oder unkomplizierte Osteotomien kann laut Leitlinie zwischen 2,0 und 3,5 liegen. Die Autoren bevorzugen jedoch niedrigere INR-Werte unter 2,0 und behandeln diese Patienten bevorzugt am Montagmorgen oder Dienstagmorgen, um das Risiko von Nachblutungen in der Nacht und am Wochenende zu minimieren. Bei umfangreichen chirurgischen Sanierungen ist eine Überweisung an erfahrene Chirurgen unter stationären Bedingungen ratsam. Es empfiehlt sich, den behandelnden Arzt des Patienten über den Eingriff zu informieren und dessen Empfehlungen zu berücksichtigen.
Vorgehen bei NOAK (z.B. Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)
Der Operationszeitpunkt sollte möglichst weit von der nächsten regulären Einnahme des Medikaments entfernt liegen. Bei höherem Blutungsrisiko sollten geplante Eingriffe nicht früher als 12 bis 24 Stunden nach der letzten Einnahme erfolgen, und dringliche Eingriffe sollten an Spezialisten oder Fachkliniken überwiesen werden. Nach Sicherstellung, dass keine Nachblutungen aufgetreten sind, sollte die Einnahme von Dabigatran wieder erfolgen. Die Empfehlungen gelten analog für Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban, wobei diese bei einfachen Eingriffen im komprimierbaren Bereich weitergeführt werden können.
Acetylsalicylsäure (ASS)
Viele ältere Patienten nehmen ASS als Apoplexprophylaxe ein. Die niedrig dosierte Monotherapie mit ASS sollte bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen weitergeführt werden. Eine präoperative Aufklärung und der Hinweis, ASS nicht abzusetzen, sind wichtig. Bei dualer Thrombozytenaggregationshemmung oder Tripletherapie sollte der behandelnde Arzt informiert und der Patient an einen Spezialisten oder eine Fachklinik überwiesen werden.
Chirurgische Techniken zur Minimierung des Blutungsrisikos
Lokalanästhesie
Bei kleineren Eingriffen ist die intraligamentäre Anästhesie eine gute Option. Bei Eingriffen mit Osteotomie sollte die Infiltrations- oder Leitungsanästhesie gewählt werden.
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Minimalinvasive Zahnentfernung
Der Zahn sollte minimalinvasiv entfernt und auf große Knochenabtragungen verzichtet werden. Die Anwendung der Ultraschallchirurgie kann hier Vorteile bieten. Wenn eine Osteotomie unumgänglich ist, sollte diese zur Vermeidung von Wurzelresten erfolgen.
Lappenbildung und Wundversorgung
Die Lappenbildung sollte auf die keratinisierte und fixierte Mukosa begrenzt bleiben und ohne Periostschlitzung erfolgen. Nach der Zahnentfernung kann der Mukoperiostlappen mit Nähten adaptiert werden. Scharfe Knochenkanten sollten vor der Wundnaht geglättet werden.
Kürettage der Alveole
Eine saubere Kürettage der Alveole ist wichtig, da belassenes Granulationsgewebe zu Nachblutungen führen kann. Die Anwendung der Ultraschallchirurgie kann auch hier von Vorteil sein.
Hämostyptische Maßnahmen
Vor dem Nahtverschluss können hämostyptische Maßnahmen erfolgen. Es stehen verschiedene blutstillende Hämostyptika zur Verfügung, wie Fibrin- und Histoacrylkleber, Tranexamsäure, Kollageneinlagen, Gelatineschwämme und Cyanoacrylate. Resorbierbare Kollagene oder Kollagenzylinder haben sich in der Praxis bewährt. Bei akuten Entzündungen sollte auf allogene Einlagen in die Alveole verzichtet werden.
Nahtversorgung und Kompression
Die Nahtversorgung der Alveole sollte nach jedem Eingriff erfolgen, auch nach reinen Extraktionen, um das Blutkoagel zu stabilisieren. Auf eine Periostschlitzung sollte verzichtet werden. Abschließend sollte eine Verbandsplatte zur zusätzlichen Kompression der Wunde eingebracht werden.
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Lokale Anwendung von Tranexamsäure
Die lokale Verwendung von Tranexamsäure kann Nachblutungsereignisse verringern. Auch bei Patienten unter Thrombozytenaggregationshemmung kann eine Mundspülung mit Tranexamsäure positive Effekte haben.
Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrose (AR-ONJ)
Bisphosphonate und Denosumab werden zur Behandlung von Osteoporose und ossären Metastasierung eingesetzt. Sie können jedoch zu einer verminderten Knochenneubildungs- und -umbaurate führen, was unter Umständen eine Kiefernekrose verursachen kann.
Risikofaktoren und Prävention
Schon die einmalige Einnahme eines antiresorptiven Medikaments kann ursächlich für eine spätere Kiefernekrose sein, allerdings ist dies selten. Das Risiko steigt mit der kumulativen Dosis. Vor der Behandlung mit Antiresorptiva sollte der Patient über das Risiko einer Kiefernekrose aufgeklärt werden. Zahnärztliche Maßnahmen vor Beginn der Therapie umfassen eine Fokussuche, prothetische Anpassung und Sanierung von Infektionen. Vor einer chirurgischen Intervention ist eine perioperative, systemische antibiotische Abschirmung ratsam.
Weitere Aspekte der zahnärztlichen Versorgung im Alter
Mundgesundheit und Allgemeingesundheit
Bakterielle Erkrankungen im Mund können die Lebensqualität beeinträchtigen und Auswirkungen auf die allgemeine Gesundheit haben. Das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lungenerkrankungen, rheumatoide Arthritis und Diabetes mellitus kann sich erhöhen. Auch die seelische Gesundheit kann durch schlechte Zähne beeinträchtigt werden.
Zahngesunde Ernährung
Eine ausgewogene Ernährung und genügend Flüssigkeit sind in jedem Alter wichtig. Zuckerhaltige Nahrungsmittel sollten vermieden werden, da sie bakterielle Zahnbeläge fördern.
Mundtrockenheit
Viele ältere Menschen leiden an Mundtrockenheit, oft als Folge von Medikamenten. Speichel hat jedoch wichtige Aufgaben, wie die Neutralisierung von Säuren und die Desinfektion der Mundhöhle. Viel Trinken und kauzwingende Lebensmittel können den Speichelfluss anregen.
Juristische Aspekte
Für jede Behandlung ist eine rechtswirksame Einwilligung des Patienten erforderlich. Bei fehlender Einwilligungsfähigkeit tritt das Betreuungsgesetz in Kraft.
Zahnmedizinische Leistungen
Die zahnärztliche Praxis bietet eine Vielzahl von Leistungen an, darunter:
- Prophylaxe
- Füllungstherapie
- Wurzelkanalbehandlung
- Parodontitisbehandlung
- Zahnersatz
- Implantate
Prophylaxe
Regelmäßige professionelle Zahnreinigung und Kontrollen beim Zahnarzt minimieren das Risiko für Karies, Zahnfleischentzündungen und Parodontitis.
Füllungstherapie
Zahnhartsubstanzdefekte werden mit Füllungsmaterialien rekonstruiert. Keramikgefüllte Kunststoffe und Keramikinlays erfüllen höchste Ansprüche an Ästhetik, Sicherheit und Haltbarkeit.
Wurzelkanalbehandlung
Abgestorbene oder entzündete Zähne können durch eine Wurzelkanalbehandlung erhalten werden. Hochauflösende Dentalmikroskope werden verwendet, um jeden Wurzelkanal optimal darzustellen.
Kariesinfiltration (ICON-Therapie)
Karies im Anfangsstadium kann ohne Bohren und ohne Schmerzen beseitigt werden.
Parodontitisbehandlung
Die Parodontitis-Therapie umfasst eine systematische Reinigung der Zahnwurzeloberflächen und das Ausmessen von Zahnfleischtaschen.
Zahnersatz
Funktioneller und ästhetischer Zahnersatz wird bei stark geschädigten oder fehlenden Zähnen eingesetzt, um die Kaufunktion wiederherzustellen und Folgeschäden zu vermeiden.
Zahnimplantate
Zahnimplantate übernehmen die Funktion künstlicher Zahnwurzeln und ermöglichen den Verzicht auf herausnehmbare Prothesen.
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