Einführung
Poliomyelitis, auch bekannt als Kinderlähmung, ist eine hoch ansteckende Infektionskrankheit, die durch Polioviren verursacht wird. Die Erkrankung kann zu Lähmungen, Muskelschwund und in schweren Fällen zum Tod führen. Dank weltweiter Impfkampagnen ist die Poliomyelitis in vielen Ländern ausgerottet oder stark zurückgedrängt worden. Dennoch besteht weiterhin ein Infektionsrisiko, insbesondere in Regionen mit niedrigem Hygienestandard und geringer Impfquote. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Poliomyelitis, von den Ursachen und Übertragungswegen über die Symptome und Diagnose bis hin zu den Präventionsmaßnahmen und der aktuellen epidemiologischen Situation.
Erreger und Übertragung
Eigenschaften der Polioviren
Polioviren sind kleine, sphärische, unbehüllte Einzelstrang-RNA-Viren, die zur Familie der Picornaviridae gehören. Es werden drei Serotypen unterschieden: Typ 1, Typ 2 und Typ 3. Polioviren sind widerstandsfähig gegenüber niedrigen pH-Werten und proteolytischen Enzymen, was ihnen die Passage durch den Magen-Darm-Trakt ermöglicht.
Übertragungswege
Die Übertragung von Polioviren erfolgt hauptsächlich über direkten Kontakt, insbesondere fäkal-oral durch kontaminiertes Wasser oder Lebensmittel. In der Frühphase der Infektion können die Viren auch durch Husten oder Niesen (oral-oral) übertragen werden, da sie sich zunächst in den Rachenepithelien vermehren.
Ansteckungsfähigkeit
Eine Ansteckungsfähigkeit besteht, solange die Viren ausgeschieden werden. Polioviren sind in Rachensekreten frühestens 36 Stunden nach einer Infektion nachweisbar und können dort bis zu einer Woche persistieren. Die Virusausscheidung im Stuhl beginnt nach 2 bis 3 Tagen und kann bis zu 6 Wochen anhalten. In sehr wenigen Einzelfällen können Polioviren sogar über Monate und Jahre im Stuhl nachweisbar sein, z.B. bei Menschen mit einem geschwächten Immunsystem.
Krankheitsbild und Symptome
Inkubationszeit und Verlaufsformen
Die Inkubationszeit beträgt durchschnittlich 3 bis 6 Tage für nicht-paralytische Fälle und 7 bis 14 Tage bei einer paralytischen Verlaufsform. Die Mehrzahl der Infektionen (> 95 %) verlaufen asymptomatisch unter Ausbildung von neutralisierenden Antikörpern (stille Feiung).
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Symptomatische Verläufe
- Abortive Poliomyelitis: Diese milde Verlaufsform ist charakterisiert durch vorübergehendes Fieber, Müdigkeit, leichte Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Erbrechen und Durchfall.
- Nicht-paralytische Poliomyelitis (aseptische Meningitis): Etwa 3 bis 7 Tage nach der abortiven Poliomyelitis kommt es zu Fieber, Nackensteifigkeit, Rückenschmerzen und Muskelspasmen. Im Liquor finden sich eine lymphozytäre Pleozytose, normale Glukosespiegel und normale oder etwas erhöhte Proteinspiegel.
- Paralytische Poliomyelitis: Neben schweren Rücken-, Nacken- und Muskelschmerzen entwickeln die Patienten und Patientinnen bei dieser Verlaufsform rein motorische Paresen. Häufig bessern sich die Symptome der aseptischen Meningitis zunächst, aber nach etwa 2 bis 3 Tagen kommt es zu einem Fieberanstieg und dem Auftreten von Paresen. Dieser biphasische und rasche Verlauf der Erkrankung tritt bei Kindern häufiger auf als bei Erwachsenen. Die motorische Schwäche tritt üblicherweise asymmetrisch auf und kann am häufigsten Beinmuskeln betreffen, aber auch Arm-, Bauch-, Thorax- oder Augenmuskeln. Typischerweise bilden sich die Lähmungen teilweise, aber nicht vollständig zurück. Die bulbäre Form, bei der primär das Schlucken und Sprechen gestört ist, tritt seltener auf und hat wegen der Schädigung von zerebralen bzw. vegetativen Nervenzentren eine schlechte Prognose.
- Post-Polio-Syndrom: Jahre oder Jahrzehnte nach der Erkrankung kann es zu einer Zunahme der Paresen mit Muskelatrophie kommen. Man nimmt an, dass es infolge einer chronischen Überlastung und nachfolgenden Degeneration der ursprünglich nicht durch die Krankheit geschädigten Motoneurone zu dieser chronisch progredient verlaufenden Muskelschwäche kommt. Die Axone der nicht geschädigten Motoneurone bilden Verzweigungen zur Versorgung der denervierten Muskelzellen und müssen nach schweren Erkrankungen fünf- bis zehnmal so viele Muskelzellen versorgen wie bei Gesunden.
Diagnose
Klinische Verdachtsfall
Besteht der klinische oder labordiagnostische Verdacht auf eine Poliomyelitis oder wurde der Fall nachgewiesen, so sollte eine sofortige Krankenhauseinweisung im normalen Einsatzfahrzeug mit anschließender viruswirksamer Flächendesinfektion der patientennahen Flächen erfolgen. Im Krankenhaus sind Isolierbedingungen (Einzelzimmer bzw. eigene Toilette) einzurichten.
Labordiagnostik
Bei einem klinischen Verdacht auf eine Poliomyelitis muss eine diagnostische Sicherung durch die Einsendung zweier Stuhlproben am Nationalen Referenzzentrum für Poliomyelitis und Enteroviren erfolgen. Zum virologischen und molekularen Nachweis von Polioviren eignen sich Stuhlproben am besten. Aus dem Stuhl gelingt der Erregernachweis in den ersten 14 Tagen der Erkrankung zu ca. 80 %. Rachenabstriche und Liquor können ggf. zusätzlich untersucht werden. Durch Virusanzucht wird die diagnostische Sensitivität erhöht.
Differentialdiagnose
Der häufigste Grund für eine akute schlaffe Lähmung (Acute Flaccid Paralysis, AFP) stellt seit der erfolgreichen Zurückdrängung der Poliomyelitis das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) dar. Im Vergleich zu Poliomyelitis treten Lähmungen (Paralysen) beim GBS üblicherweise symmetrisch auf und können sich mitunter über einen Zeitraum von bis zu 10 Tagen entwickeln. Bei einer Meningitis bzw. Enzephalitis sind andere Ursachen auszuschließen.
Therapie
Eine spezifische Therapie mit antiviralen Substanzen ist nicht verfügbar; die Behandlung erfolgt symptomatisch. Ziel der Behandlung ist die Minderung bleibender Schäden. Die Patient*innen werden im Krankenhaus überwacht, ggf. beatmet und physiotherapeutisch betreut.
Prävention
Impfung
Für die Routine-Impfung gegen Poliomyelitis wird in Deutschland gemäß STIKO nur der inaktivierte Polio-Impfstoff (IPV) empfohlen. IPV ist ein intramuskulär zu verabreichender Impfstoff, der sicher vor einer Polio-Erkrankung schützt und keine Vakzine-assoziierte paralytische Poliomyelitis (VAPP) verursachen kann. Auch Personen mit Immundefizienz können deshalb risikolos mit IPV geimpft werden.
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Die Grundimmunisierung beginnt entsprechend des STIKO-Impfkalenders im Alter von 2 Monaten und umfasst drei Impfstoffdosen im Alter von 2, 4 und 11 Monaten. Zwischen der letzten und vorletzten Impfstoffdosis sollte im Rahmen der Grundimmunisierung ein Mindestabstand von 6 Monaten nicht unterschritten werden.
Als vollständig immunisiert gelten Erwachsene, die im Säuglings- und Kleinkindalter eine vollständige Grundimmunisierung sowie im Jugendalter oder später mindestens eine Auffrischimpfung erhalten haben oder die als Erwachsene nach den Herstellerangaben grundimmunisiert wurden und eine Auffrischimpfung erhalten haben.
Ungeimpfte Personen erhalten drei Impfstoffdosen IPV als Grundimmunisierung und eine Auffrischimpfung (Impfabstände siehe Fachinformation bzw. aktuelle STIKO-Empfehlungen). Für die Impfungen der Grundimmunisierung bzw. eine fehlende einmalige Auffrischimpfung wird IPV eingesetzt. Dies gilt auch, falls die Grundimmunisierung mit OPV erfolgt ist bzw. begonnen wurde. Die jeweils aktuellen Impfempfehlungen der STIKO, z.B. für Reiseimpfungen, sind zu beachten.
Hygienemaßnahmen
Konsequente Hygienemaßnahmen tragen zur Verhütung von Infektionen bei. Von zentraler Bedeutung ist eine adäquate Händehygiene, um Kontaktinfektionen zu vermeiden; insb. Waschen mit Seife und ggf. Anwendung eines viruswirksamen Desinfektionsmittels. Aufgrund der Erregereigenschaften sind für eine sichere Inaktivierung der Polioviren in medizinischen Einrichtungen nur Desinfektionsmittel mit nachgewiesener Wirksamkeit mit dem Wirkbereich „viruzid“ (Wirksamkeit gegen unbehüllte Viren erforderlich) geeignet.
Maßnahmen bei einem Polio-Verdachtsfall
Bei einem Polio-Verdachtsfall sollte das Gesundheitsamt den Impfstatus der Kontaktpersonen 1. Grades anhand der Impfausweise prüfen, die Schließung von Impflücken empfehlen und dazu ggf. auffordern. Bei Kontaktpersonen mit einer vollständigen Grundimmunisierung führt die Auffrischimpfung zu einem umgehenden Schutz. Alle engen Kontaktpersonen sollten unabhängig von ihrem Impfstatus mindestens eine Stuhluntersuchung durchführen lassen, um zu prüfen, ob sie Ausscheider sind, auch wenn sie nicht die gleiche Toilette benutzt haben wie der Fall. Bei Kontaktpersonen 1. Grades mit vollständiger Grundimmunisierung sollte diese Stuhluntersuchung frühestens 3 Tage nach der letzten Exposition durchgeführt werden. Bei Kontaktpersonen, die als Poliovirus-Ausscheider klassifiziert werden, ist wie bei Erkrankten zu verfahren.
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Epidemiologische Situation
Globale Polioeradikationsinitiative
Im Jahr 1988 initiierte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) auf der Basis des breiten Einsatzes des Polio-Lebendimpfstoffs (Oral Polio Vaccine, OPV) die Globale Polioeradikationsinitiative (Global Polio Eradication Initiative, GPEI). Diese hatte die Eradikation der Poliomyelitis bis zum Jahr 2000 zum Ziel. Obwohl sich das Erreichen des Zieles verzögert, wurden beachtliche Erfolge erreicht: Mit Impfkampagnen konnten laut GPEI bis heute mehr als 20 Millionen Menschen vor einer Lähmung und mindestens 1,5 Millionen Menschen vor dem Tod durch Polio bewahrt werden. Die Anzahl der Polio-Fälle weltweit konnte im Vergleich zu den 1980er-Jahren um 99,9 % verringert werden.
Poliofreie Regionen
Fünf von sechs WHO-Regionen sind als poliofrei zertifiziert: WHO-Region Amerika 1994, Westpazifik 2000, Europa 2002, Südostasien 2014 und Afrika 2020. WPV Typ 2 wurde im Jahr 2015 und WPV Typ 3 im Jahr 2019 als ausgerottet erklärt, sodass aktuell nur noch WPV Typ 1 zirkuliert, und zwar in Afghanistan und Pakistan. Jedoch kommt es aktuell vor allem in Afrika zu Ausbrüchen mit zirkulierenden Impfstoff-abgeleiteten Polioviren (circulating Vaccine-derived Poliovirus, cVDPV; vor allem Typ 2, cVDPV2).
Gesundheitliche Notlage internationaler Tragweite
Die WHO hat angesichts der weiterhin bestehenden und teils wieder zunehmenden Zirkulation von WPV1 und cVDPV eine gesundheitliche Notlage internationaler Tragweite (Public Health Emergency of International Concern, PHEIC) gemäß den Internationalen Gesundheitsvorschriften (IGV) erklärt. Das Polio-Notfallkomitee der WHO trifft sich alle drei Monate, um den PHEIC zu beurteilen; die Berichte der Treffen des Polio-Notfallkomitees sind öffentlich.
Situation in Deutschland
Die letzte in Deutschland erworbene Poliomyelitis-Erkrankung durch Wildviren wurde 1990 erfasst. Die letzten beiden importierten Fälle wurden 1992 registriert und aus Ägypten bzw. Indien eingetragen. In Zusammenhang mit dem Polio-Lebendimpfstoff (OPV) kam es jedoch in Deutschland jährlich zu ein bis zwei Vakzine-assoziierten paralytischen Poliomyelitis-Erkrankungen (VAPP), die sich klinisch wie eine Poliomyelitis-Erkrankung durch Wildviren darstellen können. In Deutschland ist ein altersentsprechender Impfschutz gegen Poliomyelitis gemäß den aktuellen STIKO-Empfehlungen empfohlen. Vor einer Reise ist der Impfschutz zu überprüfen und ggf. aufzufrischen.
Im Rahmen der Überwachung der Polio-Freiheit wird in Deutschland eine Enterovirus-Surveillance durchgeführt. Dabei wird allen pädiatrischen und neurologischen Kliniken in Deutschland zur differenzialdiagnostischen Abklärung von viralen Meningitiden bzw. Enzephalitiden sowie akuten schlaffen Lähmungen (Acute Flaccid Paralysis, AFP) eine unentgeltliche Enterovirus-Diagnostik angeboten. Dafür wurde ein Labornetzwerk für Enterovirus-Diagnostik (LaNED) in Deutschland etabliert.
Umgang mit bestätigten Fällen
Gemäß dem Leitfaden für Gesundheitsämter zum Vorgehen bei Fällen von Poliomyelitis in der Bundesrepublik Deutschland ist bereits ein einzelner bestätigter Polio-Fall in Deutschland wie ein Ausbruchsereignis zu handhaben. Sekundärfälle sind bestätigte Polio-Fälle, die räumlich und zeitlich mit einem anderen bestätigten Polio-Fall (Indexfall) zusammenhängen, unabhängig davon, ob es einen direkten erkennbaren Bezug gibt. Sofern ein oder mehrere Sekundärfälle auftreten, sollten die zuständigen Gesundheitsbehörden im Einvernehmen mit dem einzurichtenden Krisenstab Riegelungsimpfungen mit IPV sowie weitere seuchenhygienische und diagnostische Maßnahmen durchführen, um weitere Infektionen zu verhindern. Ziel der Riegelungsimpfung ist es, bei allen Personen der Zielgruppe, d. h. bei allen Personen, die aufgrund der epidemiologischen Situation ein erhöhtes Infektionsrisiko haben könnten, und unabhängig von einem erkennbaren Kontakt zu einem bestätigten Fall einen ausreichenden Impfschutz sicherzustellen. Dies kann in Form einer Auffrischung bzw. einer Komplettierung des derzeitigen Impfschutzes oder eines Beginns und anschließender Vervollständigung der Grundimmunisierung geschehen. Zu den weiteren Maßnahmen gehören konsequente Hygienemaßnahmen zur Vermeidung von Kontaktübertragungen, wie Händewaschen mit Seife und Händedesinfektion mit geeigneten (viruziden) Desinfektionsmitteln.
Betretungs- und Tätigkeitsverbote
Betretungs- und Tätigkeitsverbote sowie die Wiederzulassung sind abhängig vom Grad des Kontaktes und vom Impfstatus.
Zirkulierende Impfstoff-abgeleitete Polioviren (cVDPV)
Entstehung und Bedeutung
Vereinzelt und sehr selten treten im Europäischen Raum Erkrankungen durch zirkulierendes Impfstoff-abgeleitetes Poliovirus (cVDPV) auf. Die cVDPV stammen aus der oralen Poliovakzine (OPV), einem attenuierten Lebendimpfstoff, der wesentlich zur Ausrottung der Poliomyelitis in vielen Ländern beigetragen hat.
Verhalten der attenuierten Impfviren
Nach der Impfung mit der OPV vermehren sich die attenuierten Impfviren im Magen-Darm-Trakt des Impflings und lösen dabei die Immunantwort aus. In der sechs bis acht-wöchigen Vermehrungszeit der Polioviren scheidet der Impfling auch immer wieder Impfviren mit dem Stuhl aus. Über Schmierinfektionen können die Impfviren andere Personen infizieren. Da das attenuierte Impfvirus keine Erkrankung verursacht, wirkt diese Infektion bei ungeimpften Personen wie eine Impfung und trägt tatsächlich mit zur Herdenimmunität bei.
Zirkulation und Risiken
In Bevölkerungen mit niedriger Polioimpfquote können Impfviren jedoch über einen längeren Zeitraum zirkulieren und sich von Passage zu Passage verändern. Man spricht dann von zirkulierenden Impfstoff-abgeleiteten Polioviren (cVDPV). Die cVDPV können unter Umständen (sehr selten!) Erkrankungen an Poliomyelitis auslösen. Ausreichend geimpfte Personen sind sowohl gegen die Wildviren als auch gegen die cVDPV geschützt.
Weltweite Fälle
Im Zeitraum von 2000-2018, indem Impfkampagnen rund 10 Millionen Kinder vor Poliomyelitis schützen konnten, erkrankten weltweit 786 Personen nach der Infektion mit cVDPV. Da die Erkrankungen durch das Wildvirus immer seltener werden, steigt die Bedeutung der cVDPV-Ausbrüche.
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