In Deutschland erleiden jährlich mehr als eine Viertel Million Menschen einen Schlaganfall. Der Schlaganfall gehört zu den häufigsten Todesursachen und ist zudem der Hauptgrund für dauerhafte Behinderungen. Das Risiko, mehr als einen Schlaganfall zu erleiden, ist hoch. Etwa jeder 4. Schlaganfall wiederholt sich, rund 70.000 Menschen in Deutschland sind jährlich von einem so genannten Rezidiv betroffen. Schnelles Handeln bei den ersten Anzeichen eines solchen Ereignisses ist daher essenziell. Oft gehen Patienten davon aus, dass nach einem Schlaganfall das Schlimmste überstanden sei, doch dem ist oft nicht so.
Ursachen für einen zweiten Schlaganfall
Die Gründe für einen wiederauftretenden Schlaganfall sind vielfältig. Forschende gehen davon aus, dass der Schlaganfalltyp die Entstehung eines zweiten beeinflussen könnte. Menschen, die zuvor einen Schlaganfall aufgrund einer Durchblutungsstörung (auch ischämischer Schlaganfall oder Hirninfarkt genannt) erlitten haben, der durch Vorhofflimmern, eine Herzinsuffizienz oder eine Herzklappenerkrankung ausgelöst wurde, erleiden häufiger einen zweiten Hirninfarkt als Menschen mit beispielsweise einer vorangegangenen Hirnblutung (hämorrhagischer Schlaganfall).
Weitere Gründe für einen zweiten Schlaganfall liegen in den Erkrankungen, die bereits vor dem ersten Ereignis bestanden haben und die als Risikofaktoren gelten. Dazu zählen beispielsweise:
- Arteriosklerose
- Bluthochdruck (Hypertonie)
- Vorhofflimmern
- Übergewicht oder Fettleibigkeit (Adipositas)
- ein hoher Cholesterinspiegel
- Diabetes mellitus
Diese Erkrankungen bestehen nach einem Schlaganfall in der Regel fort und stellen, wenn unbehandelt, somit weiterhin einen Risikofaktor dar. Auch der Lebensstil birgt Risiken.
Risikofaktoren und Vorbeugung
Einem Schlaganfall vorzubeugen ist in jedem Fall wichtig, unabhängig davon, ob zuvor bereits einer aufgetreten ist oder nicht. Besonders jedoch während der Phase der Erholung und Rehabilitation können manche vorbeugenden Maßnahmen schwerfallen, wie beispielsweise mehr Bewegung in den Alltag reinzubringen und damit Gewicht abzubauen - dies kann anfangs mühselig erscheinen oder schlicht noch nicht möglich sein. Umso wichtiger ist es in einem solchen Fall, weitere vorbeugende Möglichkeiten im Lebensstil zu beherzigen. Dazu zählen unter anderem der Verzicht auf Zigaretten oder Alkohol.
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Eine geänderte Essgewohnheit kann zudem die medikamentösen Maßnahmen unterstützen: Eine salzarme Diät hilft dabei, den Blutdruck zu senken und schont damit die Gefäßwände vor einer weiteren Schädigung und entlastet gleichzeitig das Herz. Der reduzierte Genuss von zuckerhaltigen Getränken und Snacks sowie von tierischen Fetten wie Käse oder Fleisch unterstützt dabei, die Blutzucker- und Cholesterinwerte zu kontrollieren. Vorerkrankungen sollten nach einem Schlaganfall in der Vorbeugung ebenfalls im Fokus stehen. Allein durch die medikamentöse Behandlung von Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder einem erhöhten Cholesterinspiegel sinkt das Risiko, an einem weiteren Schlaganfall zu erkranken, um 20 bis 30 Prozent - vorausgesetzt, die Medikamente werden konsequent in der vom Arzt bzw. der Ärztin empfohlenen Dosis und Regelmäßigkeit eingenommen. Ein erhöhter Cholesterinspiegel nach einem Schlaganfall wird häufig mit Statinen behandelt.
Medikamentöse Behandlung zur Vorbeugung
Um einen weiteren Schlaganfall zu vermeiden, verordnen Ärztinnen und Ärzte auch gerinnungshemmende Medikamente. Wurde der Schlaganfall nicht durch eine vorliegende Herzerkrankung wie Vorhofflimmern ausgelöst, kommen in der Regel Thrombozytenfunktionshemmer wie Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel zum Einsatz. Mit diesen Wirkstoffen lässt sich das Risiko eines zweiten Schlaganfalls bereits um etwa 15 Prozent senken. Bei Vorhofflimmern haben sich sogenannte orale Antikoagulanzien wie Vitamin-K-Antagonisten oder die neuen oralen Antikoagulanzien bewährt. Antikoagulanzien, im Volksmund häufig als „Blutverdünner“ bezeichnet, sollen verhindern, dass sich lebensgefährliche Blutgerinnsel bilden. Diese Medikamente erhalten unter anderem Menschen, die unter Vorhofflimmern leiden, um einem (wiederholten) Schlaganfall vorzubeugen.
Minimalinvasive Eingriffe zur Vorbeugung
Auch ein minimalinvasiver Eingriff kann einem zweiten Schlaganfall vorbeugen, so etwa, wenn ein persistierendes Foramen ovale (PFO) vorliegt. Dies ist bei etwa jedem vierten Menschen der Fall. Dieses kleine Loch zwischen den Herzvorhöfen schließt sich in der Regel kurz nach der Geburt, da seine Funktion, das Ungeborene mit dem sauerstoffreichen Blut seiner Mutter zu versorgen, dann nicht mehr benötigt wird. Bleibt es erhalten, so kann es vorkommen, dass vom Körperkreislauf kommendes sauerstoffarmes Blut statt in die Lunge direkt auf die andere Herzseite fließt und sich dort mit dem sauerstoffreichen Blut vermischt. Auf diese Weise können aus dem Körper kommende Blutgerinnsel, die sich beispielsweise in den tiefen Beinvenen gebildet haben, in die Hirnarterie geschwemmt werden und so einen Schlaganfall auslösen. Mit einem kleinen Schirmchen, einem sogenannten Okkluder, welches über die Leistenvene mittels eines Katheters bis zum Foramen ovale vorgeschoben wird, lässt sich dieses verschließen und damit die Gefahr eines weiteren Schlaganfalls reduzieren.
Auch der Verschluss des linken Vorhofohrs, einer kleinen Ausbuchtung im linken Herzvorhof, mittels Okkluder kann das Schlaganfallrisiko senken. Denn durch den Verschluss des linken Vorhofohrs können Ärztinnen und Ärzte verhindern, dass sich in dieser Ausbuchtung Gerinnsel bilden und von hier in den Körperkreislauf gelangen.
Die SANO-Studie und strukturierte Nachsorge
Eine strukturierte Nachbetreuung von Patientinnen und -Patienten im ersten Jahr nach dem Schlaganfall führte in der SANO-Studie zu einer Senkung der so genannten kardiovaskulären Risikofaktoren. Das bedeutet beispielsweise, dass Betroffene besser eingestellt sind in Bezug auf Blutdruck, Blutzucker oder Cholesterin. 1.400 Patientinnen und Patienten nahmen an der Studie teil, die durch den Innovationsfonds des Bundes gefördert wurde.
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In der SANO-Studie konnten viele Patientinnen und Patienten ihre Risikofaktoren verringern. „Das galt insbesondere für das Rauchen und die Cholesterinwerte. Beim Blutdruck, Diabetes mellitus, körperlicher Aktivität und Ernährung zeigten sich positive Trends“, berichtet Prof. Jürgen Faiss, Geschäftsführer der DSG. Zu erwarten ist allerdings, dass sich die Zahl der wiederholten Schlaganfälle durch solche Programme deutlich verringern lassen.
Die Patienten wurden in regelmäßigen Abständen nachuntersucht, nach 1, 3, 6, 9 und 12 Monaten. Dieses Team arbeitete in enger Abstimmung mit dem Hausarzt des Patienten. Es gab ein Behandlungsnetzwerk, an dem auch verschiedene Therapeuten, gesundheitsnahe Dienstleister und weitere Fachärzte beteiligt waren. Sie konnten Therapien anbieten, wenn sich bei den Kontrolluntersuchungen zeigte, dass bestimmte Gefäß-Risikofaktoren immer noch zu hoch waren.
Aktuelle Daten zur Häufigkeit von Schlaganfallrezidiven
Insgesamt lässt sich zusammenfassen, dass die derzeitige Datenlage zu Häufigkeiten von Schlaganfällen, insbesondere zu Rezidiven, unzureichend ist. In der Studie von van den Bussche et al. (7) erlitten 11,2 % der Studienpopulation ein Rezidiv innerhalb von 12 Monaten. In der Patientenkohorte des Erlanger Schlaganfallregisters lag die Rezidivrate bei 15 % im zweijährigen Follow-up (9). In einer aktuellen US-amerikanischen Studie wurde ein Rezidivrisiko von 9,5 % innerhalb von 5 Jahren nach transitorisch ischämischer Attacke (TIA) oder leichtem ischämischen Infarkt ermittelt (10).
Ziel der vorliegenden Analyse war es, die Häufigkeit und den Zeitpunkt von Rezidiven nach einem erstmaligen Schlaganfall zu bestimmen. Weitere Fragestellungen waren die Analyse der Inzidenz und Prävalenz von Schlaganfallereignissen und die Berechnung der Mortalität nach inzidentem Schlaganfall.
Die Ergebnisse zeigen eine gemittelte Inzidenz und Prävalenz von 292 Fällen pro 100 000 Einwohner und 336 Fällen pro 100 000 Einwohner in den Jahren 2010/2011. Das Risiko für ein Rezidiv lag bei 3,4 % innerhalb von 90 Tagen, 7,4 % innerhalb eines Jahres sowie 19,4 % innerhalb von fünf Jahren. Während das Rezidivrisiko im ersten Jahr nach dem Schlaganfall am höchsten ist, sinkt das Risiko bis zum dritten Jahr nach Schlaganfall und bleibt dann nahezu konstant.
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Die Rolle von Entzündungen bei wiederkehrenden Schlaganfällen
Wiederkehrende Schlaganfälle in den Tagen und Wochen nach dem ersten Ereignis sind ein häufiges Problem unter Patienten, bei denen eine Arteriosklerose die Ursache war. Ein internationales Team von Wissenschaftlern unter Federführung des LMU Klinikums hat nun detailliert erforscht, warum es zu den häufig wiederkehrenden Schlaganfällen kommt: Aus Zellen freigesetzte Erbsubstanz (DNA) führt nach dem ersten Ereignis zu einer Entzündungsreaktion im gesamten Körper, die auch zu einer Verschlechterung der arteriosklerotischen Gefäßablagerungen führt und damit zu erneuten Gefäßverschlüssen - ein Teufelskreis. Die Forschenden um Prof. Dr. Arthur Liesz vom Institut für Schlaganfall- und Demenzforschung schlagen daher auf Grundlage ihrer neuen Erkenntnisse eine neue Therapie vor: Die zellfreie DNA einfach durch entsprechende Medikamente (DNasen) abbauen.
Erkennung und Behandlung eines akuten Schlaganfalls
Anzeichen des Schlaganfalls erfordern schnelles Handeln. In jedem Fall müssen, auch wenn sich die Symptome zurückbilden, die Ursachen gesucht werden.
Es gibt im Prinzip zwei Formen von Schlaganfällen: 80 Prozent sind ischämische Schlaganfälle mit einer Arterienverstopfung und mangelnder Durchblutung des Gehirns. Arteriosklerose, also Kalk- und Fettablagerungen, kann direkt im Gehirn an den Gefäßwänden entstehen und die Ader verengen. Im Verlauf können sich an den Engstellen Blutgerinnsel bilden, die die Gefäße teilweise oder sogar komplett verschließen. Von den Halsgefäßen aus können solche Gerinnsel bis ins Gehirn geschwemmt werden.
Bei einem akuten Schlaganfall werden die Betroffenen idealerweise auf einer Spezialstation, einer sogenannten Stroke Unit (stroke: Schlaganfall, unit: Abteilung) behandelt. Unmittelbar nach Einlieferung wird per CT oder MRT des Kopfes festgestellt, ob es sich um einen Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall) oder eine Hirnblutung handelt. Bei einem Hirninfarkt muss die Durchblutung des betroffenen Gehirnbereichs so schnell wie möglich wiederhergestellt werden. Eine Methode ist die Thrombolyse (kurz: Lyse). Dabei wird ein das Gerinnsel auflösendes Medikament über die Vene in den gesamten Körper oder mittels Katheter direkt in das verschlossene Gehirngefäß verabreicht. Die Therapie sollte idealerweise innerhalb von viereinhalb Stunden nach Auftreten der ersten Schlaganfall-Symptome beginnen - je eher, desto besser der Behandlungserfolg.
Eine weitere Methode ist die Thrombektomie. Sie wird vor allem bei größeren Blutgerinnseln eingesetzt, die sich nicht allein medikamentös auflösen lassen. Dabei wird ein Katheter durch die Leiste ins Gehirn eingeführt und das Blutgerinnsel mit einem weichen Metallgitter-Geflecht eingefangen und abgesaugt. Ist die Thrombektomie nicht erfolgreich, kann das verstopfte Gefäß mit einem Ballonkatheter geweitet werden, damit das Blut wieder ungehindert fließen kann. Wenn der Ballon an der richtigen Stelle in der Arterie sitzt, wird er auf zwei Millimeter aufgeblasen. Danach wird ein Stent, also eine Gefäßstütze, eingesetzt.
Bei einer Hirnblutung muss die Blutung zum Stillstand gebracht werden, falls noch nicht von selbst geschehen. Außerdem müssen Schädigungen durch austretendes Blut vermieden werden. Das bei einer Hirnblutung entstehende Blutgerinnsel verdrängt das umliegende Gewebe. Der daraus entstehende Druck kann gesunde Gehirnteile schädigen, was für die Betroffenen lebensbedrohlich werden kann. Zudem schädigen die im Blut enthaltenen Stoffe teilweise die Gehirnzellen. Daher kann es bei stärkeren Blutungen nötig sein, das Blut durch eine Operation zu entfernen. Um den Druck auf das Gehirn zu reduzieren, kann es in seltenen Fällen erforderlich werden, Teile des Schädelknochens zu entfernen. Wenn sich die Schwellung zurückgebildet hat, wird der entfernte Teil später wieder eingesetzt.
Langzeitige Nachbehandlung und Rehabilitation
Wichtig ist bei einem Schlaganfall nicht nur die Akutversorgung auf der Stroke Unit, sondern auch eine langfristige Nachbehandlung der Betroffenen. Nach einem Schlaganfall bleiben oft Lähmungen, Wahrnehmungs- und Sprechstörungen zurück. Um Langzeitschäden so gering wie möglich zu halten, sollte möglichst schon in den ersten Tagen in der Klinik mit Reha-Maßnahmen begonnen werden. Häufig treten zum Beispiel gefährliche Schluckstörungen auf, die in der Frühphase erkannt und behandelt werden müssen. Nach der Akuttherapie in der Klinik haben Betroffene in der Regel Anspruch auf eine Anschlussbehandlung.
Depressionen gehören zu den häufigsten Komplikationen nach einem Schlaganfall. Eine aktuelle Studie zeigt, dass Veränderungen am Hirnstamm ein Biomarker dafür sein könnten. Mit einem hochauflösenden Hirnstamm-Ultraschall könnten Risikopatienten frühzeitig erkannt und behandelt werden. Die Dauer der Rehabilitation sollte sich nach der Schwere der Beeinträchtigungen richten. Viele Betroffene fühlen sich im Alltag überfordert - zum Beispiel mit organisatorischen Dingen. Auch Partner, Kinder und Freunde verhalten sich oft falsch, indem sie Betroffenen aus Hilfsbereitschaft oder Ungeduld zu schnell Dinge abnehmen. Oft vergehen nach einem Schlaganfall viele Monate, bis der Alltag wieder funktioniert.
Um einem erneuten Schlaganfall vorzubeugen, sollten bei Risikopatienten regelmäßig der Blutdruck, die Cholesterinwerte und der Blutzucker überprüft und eingestellt werden. Auch eine Umstellung des Lebensstils mit viel Bewegung, gesünderer Ernährung und ohne Rauchen kann das Risiko eines erneuten Schlaganfalls verringern.
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