Therapieziele in der Neurologie: Aktueller Stand und Perspektiven

Die neurologische Rehabilitation ist ein spezialisierter Bereich der Medizin, der sich auf die Behandlung von Patient*innen mit Erkrankungen oder Verletzungen des Gehirns, des Nervensystems oder des Rückenmarks konzentriert. Ziel ist es, die Lebensqualität und Selbstständigkeit der Betroffenen zu verbessern, indem physische, kognitive und emotionale Fähigkeiten gezielt gefördert werden.

Phasen der neurologischen Rehabilitation

Die neurologische Rehabilitation ist in mehrere Behandlungsphasen gegliedert, die sich nach dem Schweregrad der Erkrankungsfolgen richten. Jede Phase zielt darauf ab, den Patientinnen die für ihren Bedarf angemessenen Therapien zukommen zu lassen. Mit zunehmender Mobilität und Selbstständigkeit können Patientinnen von einer Phase in die nächste wechseln. Bei besonders großen Behandlungsfortschritten können Phasen auch übersprungen werden.

• Phase A: AkutversorgungUmfasst die Erstbehandlung und Diagnostik unmittelbar nach der Erkrankung oder Verletzung. Patient*innen werden auf einer Stroke Unit, Intensivstation oder Normalstation im Krankenhaus betreut. In dieser Phase steht die Sicherung lebenswichtiger Körperfunktionen (Atmung, Kreislauf etc.) im Vordergrund.

• Phase B: FrührehabilitationIn der Früh-Reha werden Patient*innen umfassend medizinisch und therapeutisch versorgt. Oftmals benötigen die Betroffenen noch intensivpflegerische Unterstützung und weisen schwere neurologische Funktions- und Bewusstseinseinschränkungen auf. Ziel ist die Wiedererlangung verloren gegangener Fähigkeiten und die Förderung der Selbstständigkeit. Erste Schritte zur Entwöhnung von der künstlichen Beatmung (Weaning) werden eingeleitet. Die Akutbehandlung ist prinzipiell abgeschlossen, dennoch beinhaltet diese Phase neben den rehabilitativen Aspekten häufig akutmedizinische Behandlungsbedürftigkeit.

• Phase C: Weiterführende RehabilitationIn Phase C benötigen Patient*innen weniger Unterstützung als in Phase B. Sie sind in der Lage, selbst an der Therapie mitzuwirken und lernen, (teilweise mit Hilfsmitteln) wieder mobil zu werden. Medizinische Unterstützung und pflegerische Betreuung sind weiterhin notwendig. Patienten können bereits in der Therapie mitarbeiten, wobei der medizinische und pflegerische Aufwand weiterhin hoch ist.

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• Phase D: Anschlussrehabilitation (AHB/AR)Ziel ist es, Patientinnen zu einem möglichst selbständigen Leben zu befähigen und bestehende Behinderungen und Fehlhaltungen zu verringern. Patientinnen werden darauf vorbereitet, in ihren Alltag und ggf. den Beruf zurückzukehren. Individuelle Hilfsmittel werden angepasst und trainiert. Mit Phase D endet die rein medizinische Rehabilitation. Voraussetzung ist, dass die Patient*innen ausreichend mobil und selbstständig sind und keine bzw. nur wenig pflegerische Hilfe benötigen. Hier richten sich die Rehabilitationsziele nach den Maßgaben der Deutschen Rentenversicherung. Ziele sind die Minderung bestehender Behinderungen und Fehlhaltungen.

• Phase E: Nachsorge und berufliche RehabilitationDie Phase ermöglicht den Übergang von der medizinischen Rehabilitation zurück zur Erwerbstätigkeit. Es werden Unterstützung und Begleitung geboten, um den Erfolg der medizinischen Rehabilitation langfristig zu sichern. Im Fokus steht die (Wieder-)Teilnahme am Arbeitsleben. Sie enthält insbesondere Leistungen sowie begleitende Hilfen zur nachhaltigen Sicherung des Erfolges der medizinischen Rehabilitation.

• Phase F: LangzeitpflegePatient*innen, die trotz intensiver Behandlung und Rehabilitation dauerhaft pflegerisch unterstützt und betreut werden müssen, befinden sich in Phase F. Der Behandlungsschwerpunkt liegt auf der aktivierenden Langzeitpflege. Patientinnen und Patienten, die trotz intensiver Behandlung und Rehabilitation einen andauernden und hohen Pflegebedarf haben (zum Beispiel schweres Schädelhirntrauma, Komapatienten) fallen in die Phase F.

Ziele der neurologischen Rehabilitation

Während in der Akutbehandlung und der Frührehabilitation (Phase B) der noch schwerstbetroffenen Patienten der ärztlich-medizinische Aspekt im Vordergrund steht, steht ab der Rehabilitationsphase C das Ziel der Teilhabe, d. h. der Wiedereingliederung in das private, familiäre, soziale und berufliche Umfeld, im Vordergrund.

Das übergeordnete Ziel der neurologischen Rehabilitation besteht darin, dass Menschen mit Beeinträchtigungen in ihrer Lebensgestaltung so frei wie möglich werden. Eine neurologische Rehabilitation kann bei alltagsrelevanten Folgen aller neurologischen Erkrankungen indiziert und sinnvoll sein, v. a. bei Störungen der Motorik, der Sensorik, der Kognition, der Sprache und des Sprechens und des Schluckens. Für die Zielsetzung ist es aber wichtig, die Auswirkungen der Symptome auf die Lebensrealität der Betroffenen zu erfassen.

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Konkrete Behandlungsziele können sein:

• Stabilisierung des körperlichen Zustandes
• Besserung des Bewusstseinszustandes
• Stärkung der Kommunikationsfähigkeit
• Stärkung der Kooperationsfähigkeit
• Intensivierung der Mobilisierung
• Minderung des Ausmaßes der neurologischen Schädigungen
• Erlernen von Coping-Strategien
• Vermeidung von sekundären Komplikationen
• Schmerzlinderung
• Planung und Einleitung der weiteren Versorgung (z.B. berufliche Wiedereingliederung)
• Allgemeine Verbesserung der Lebensqualität

Das übergeordnete Ziel der Reha ist die Reintegration in das vertraute Umfeld, was sowohl die Wohnsituation als auch das soziale und berufliche Leben einschließt. Die Reha soll dazu befähigen, den gewohnten Alltag wieder wahrnehmen zu können.

Behandlungskonzept

Das Gesamtbehandlungskonzept gliedert sich in:

• Spezifische ärztlich geleitete Rehabilitation
• Ärztliche Grundversorgung
• Spezifische therapeutische Versorgung
• Pflege
• Sozialdienstliche Betreuung
• Weiterführende Angebote

Die ärztliche Grundversorgung orientiert sich an nationalen und internationalen Standards (Leitlinien) der Medizin.

Diagnostik

Zur Diagnostik gehören:

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• Allgemeine Diagnostik am Aufnahmetag
• Patientengespräch zur Krankengeschichte (allgemeine und spezifisch neurologisch und rehabilitative Anamnese)
• Bewertung bisheriger diagnostischer Befunde (allgemein und spezifisch neurologisch), ggf. Kontaktaufnahme zu vorbehandelnden Ärzten und Therapeuten
• Allgemeine körperliche Untersuchung
• Spezielle neurologische und neuropsychologische Untersuchungen
• EKG-Ableitung
• Erhebung von Assessment-Skalen und Scores, um die Störungen in Funktion und Teilhabe genau zu erfassen

Alle Ergebnisse werden anschließend fachärztlich bewertet.

Apparative Diagnostik:

• Ruhe-EKG, Langzeit-EKG, Langzeit Blutdruckmessung, Sauerstoff-Sättigungs-Messung
• Ultraschall der Blutgefäße (Doppler, farbkodierter Duplex, transkranielle Gefäßsonographie)
• Weitere Ultraschall-Untersuchungen (Oberbauch- und Muskelsonographie, Arthrosonographie)
• EEG, Mobiles Langzeit-EEG
• Evozierte Potentiale inklusive magnetevozierte Potentiale
• Neurographie, Elektromyographie (EMG)
• Nativ-Röntgen
• Radiologische und Fieberendoskopische Schluckdiagnostik

Bei Bedarf können auch die diagnostischen Methoden des Fachbereichs Orthopädie genutzt werden.

Weitere Funktionsdiagnostik:

• Barthel-Index bzw. Frührehabilitations-Barthel-Index
• FIM (Funktionaler Selbständigkeitsindex)

Spezielle Diagnostik:

• Basislabor im Hause
• Neuropsychologische Testdiagnostik
• Aphasiologische Diagnostik

Diagnostik in Kooperation:

• Herzkatheter
• Endoskopische Magen-/Darmdiagnostik
• Urologische Diagnostik
• Externes Labor
• Bildgebung (z.B. CT, Kernspintomographie, MR-Angio)
• Belastungs-EKG etc.

Therapeutische Teamarbeit

Das therapeutische Team ist durch die individuelle Planung der Therapien noch am Aufnahmetag im Einsatz. Es finden mehrfach wöchentlich Teambesprechungen statt, um die therapeutischen Konzepte stetig zu optimieren. Der Therapieverlauf wird kontinuierlich und umfangreich bewertet und verschriftlicht. Dafür wird eine große Anzahl von Beurteilungs-Skalen genutzt. Eine strukturierte, zertifizierte Notfallversorgung durch geschultes, ausnahmslos neurologisches Fachpersonal („Notfall-Team“) unter ärztlicher Leitung (neurologisch und internistisch) ist gewährleistet. Die spezielle Ausrichtung als neuro-orthopädisches Kompetenzzentrum beinhaltet, dass bei Bedarf auch orthopädisch mitbetreut wird. Auch ein internistischer Facharzt gehört zum ärztlichen Team. Weitere medizinische Leistungen werden durch vielfältige Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten aus allen wesentlichen medizinischen Fachbereichen sowie Krankenhäusern in der direkten Umgebung abgedeckt.

Therapieelemente

Die Therapieelemente stammen aus den Bereichen:

• Neuropsychologie: Behandlung von Einschränkungen der höheren Hirnfunktionen wie logisches Denken, Aufmerksamkeit, Sprechen und Erinnern. Die Therapie basiert auf den Rehabilitationsprinzipien der Restitution, Kompensation und Adaptation. Hauptziele sind die Wiedererlangung der Selbstständigkeit sowie soziale und berufliche Wiedereingliederung. Eine besondere Therapieform ist das elektronische Lese- und Explorationstraining für Sehbehinderte. Mit einem speziellen Gesichtsfeldtraining wird z.B. die homonyme Hemianopsie behandelt.
• Logopädie: Sprach-, Sprech- und Schlucktherapie bei Patienten mit neurologisch bedingten Störungen des Sprachsystems (z.B. Aphasie), des Sprechens (Dysarthrie), des Schluckens (Dysphagie) sowie bei Stimmstörungen (Dysphonie) oder Lähmungen im Gesichts- und Mundbereich. Die Patienten werden als gleichwertige Partner in den Therapieprozess miteinbezogen. Auch das soziale Umfeld wird mit einbezogen.
• Ergotherapie: Ziel ist es, funktionelle Bewegung wieder näher zu bringen, die Sensomotorik und die kognitiven Fähigkeiten zu stärken. Es wird eine Vielzahl an neurophysiologischen Behandlungstechniken genutzt: Bobath-Therapie, Affolter-Modell, basale Stimulation, Johnstone-Therapie, Ergotherapie nach Perfetti, Neurotension und facio-orale Trakt-Therapie. Ergänzend gibt es Gruppentherapien, darunter Schreibtraining, Haushaltstraining, Feinmotorik-Training, Gleichgewichtsschulung, Konzentrationstraining und Frühreha-Aktivierungs-Gruppe, Training in einem Armlabor zur Verbesserung der Arm-, Hand- und Fingerfunktion.
• Physiotherapie: Anwendung verschiedenster Techniken, um die Bewegungs- und Funktionsfähigkeit des Körpers zu erhalten oder wiederherzustellen und die Kraft und Ausdauer zu verbessern. Dazu gehören zahlreiche aktive Therapien nach dem Bobath-Konzept, der Methode von Vojta und der Methodik der propriozeptiven neuromuskulären Fazilitation (PNF). Weitere Therapieformen sind: Nach Maitland, Marsman, manuelle Therapie, Wassertherapie nach McMillan/Halliwick und medizinische Trainingstherapie. Für Patienten mit Lähmungen nach einem Schlaganfall sowie bei unvollständiger Querschnittslähmung wird eine spezielle patientengesteuerte Laufbandtherapie (Gangrehabilitation auf einem C-Mill Laufband mit virtueller Realität) genutzt.
• Physikalische Therapie: Zur Schmerzbekämpfung und zur Erhaltung und Verbesserung der Funktion des Bewegungsapparates werden u. a. Kälte- und Wärmetherapie (Thermotherapie), Elektrotherapie (Stimulationsbehandlung), Hydro- und Balneotherapie, manuelle Lymphdrainage, Entstauungstherapie sowie klassische Bindegewebs- und Fußreflexzonenmassagen eingesetzt.
• Co-Therapeutische Pflege: Organisation von Untersuchungen, Übernahme pflegerischer Maßnahmen bei pflegebedürftigen Patienten und Assistenz bei Einzel- und Gruppentherapien.
• Sozialdienstliche Beratung: Ergänzung der ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Versorgung durch fachliche Hilfen für Patienten, die persönliche und soziale Probleme im Zusammenhang mit ihrer Erkrankung haben.
• Ernährungsberatung: Unterstützung bei der langfristigen Änderung des Essverhaltens. In individuellen Einzelberatungen, Kleingruppenschulungen und Vorträgen wird Wissenswertes zur gesunden Ernährung vermittelt, in der Lehrküche wird dieses dann praktisch angewendet.
• Therapiefördernde und schulende Gespräche mit Angehörigen
• Auf Wunsch konfessionelle Hilfe

Aphasiker-Zentrum

Das Aphasiker-Zentrum unterstützt Patienten und deren Angehörige bei der Bewältigung von Schwierigkeiten, die mit der Sprachstörung Aphasie einhergehen. Es bietet Information und Beratung, Vermittlung von Kontakten und Begegnungen in Zusammenarbeit mit der Klinik. Aphasie ist eine erworbene, zentrale Sprachstörung, die infolge einer Hirnschädigung, wie z. B. Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma oder Tumor, auftreten kann. Eine Aphasie kann sich auf das Sprechen und Verstehen, aber auch beim Lesen, Schreiben und dem Umgang mit Zahlen auswirken. Je nach Ort und Ausmaß der Schädigung im Gehirn können neben den sprachlichen Problemen auch andere Schwierigkeiten auftreten, wie z. B. körperliche Probleme, neuropsychologische Probleme, psychosoziale Schwierigkeiten.

Indikationen für neurologische Rehabilitation

Eine neurologische Rehabilitation kann bei einer Vielzahl von Erkrankungen und Zuständen indiziert sein, darunter:

• Schlaganfall (Hirninfarkt, Hirnblutung, Subarachnoidalblutung)
• Schädel-Hirn-Trauma mit oder ohne Polytrauma
• Multiple Sklerose (MS)
• Parkinson-Syndrome
• Andere Bewegungsstörungen
• Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems (z.B. Enzephalitis, Meningitis)
• Tumorerkrankungen des zentralen und/oder peripheren Nervensystems
• Erkrankungen des Rückenmarks und seiner Wurzeln (z. B. nach Bandscheibenoperationen)
• Muskelerkrankungen
• Polyneuropathien
• Epilepsie
• Neurodegenerative Erkrankungen (z.B. Alzheimer, Demenz)
• Guillain-Barré-Syndrom
• Zerebrale und sonstige Lähmungssyndrome
• Zustand nach Operationen am Gehirn oder Rückenmark

MEDIAN bietet erstklassige Versorgung in allen neurologischen Rehabilitationsphasen, von der Frührehabilitation bis zur beruflichen Wiedereingliederung. Jedes Jahr setzen über 20.000 Patienten mit neurologischen Erkrankungen ihr Vertrauen in die Rehabilitationskliniken von MEDIAN.

Neurologische Rehabilitation in der Praxis: Ein Fallbeispiel

Herr M., 58 Jahre alt und Berufskraftfahrer, erleidet zu Hause einen ischämischen Schlaganfall. Unmittelbar nach dem Ereignis ist sein linker Arm vollständig gelähmt und funktionslos, sein Bein mittelgradig gelähmt. Er ist auf den Rollstuhl angewiesen. Von der Akutklinik wird Herr M. in eine Rehabilitationsklinik zur Phase-C-Rehabilitation überwiesen.

Nach Aufnahmeuntersuchung und -gespräch werden gemeinsam Ziele definiert und ein Therapieplan erstellt. Begleitend erfolgt die Durchführung des noch ausstehenden Langzeit-Elektroenzephalogramms (EKG) und die Optimierung der antihypertensiven Medikation. Herr M. wohnt mit seiner Ehefrau im 3. Stock eines Mehrfamilienhauses ohne Fahrstuhl und möchte wieder in die Häuslichkeit zurückkehren. Daher liegt der Schwerpunkt der Physiotherapie vor allem auf dem Training des Gehens und des Treppensteigens. In der Ergotherapie erfolgt einerseits eine spezifische Armtherapie zur Verbesserung der Armfunktion, andererseits erlernt Hr. M. Kompensationstechniken, um den Alltag trotz Einschränkungen zu bewältigen. Die neuropsychologischen Therapien adressieren die kognitive Leistungsfähigkeit und das Neglekttraining. In der Logopädie erfolgen Übungen zur Verbesserung der Dysarthrie.

Nach drei Monaten wird Herr M. aus der Rehaklinik arbeitsunfähig entlassen, eine Erwerbsfähigkeit konnte für die nächsten 6 bis 12 Monaten nicht bescheinigt werden. Der Neglekt hat sich zurückgebildet und er ist in der Lage, die 3 Etagen im Wohnhaus selbständig zu bewältigen. Er benötigt für längere Strecken jedoch noch den Rollstuhl. Der Arm ist nach wie vor in seiner Funktion eingeschränkt und Herr M. ist bei vielen Aktivitäten des Alltags auf die Hilfe des externen Pflegedienstes bzw. seiner Frau angewiesen. Im ambulanten Umfeld bekommt Herr M.

Evidenzbasierung und Leitlinien

Für viele therapeutische Inhalte existieren evidenzbasierte Leitlinien auf der Basis von Multicenterstudien bis hin zur Cochrane-Reviews. Dies ist besonders ausgeprägt für Symptome nach einem Schlaganfall, der typischerweise etwas mehr als die Hälfte der Behandlungsfälle in der Neurorehabilitation stellt.

Wichtig ist, dass die spezifischen Therapieansätze den unterschiedlichen Krankheitsbildern mit unterschiedlichen Pathomechanismen folgen. So steht bei der Therapie zentraler Paresen, z. B. nach einem Schlaganfall, das hochrepetitive Training an der jeweiligen Leistungsgrenze im Vordergrund. Das Training am individuellen Leistungsniveau erfolgt durch die Anpassung des Anforderungsniveaus, das sog. Shaping.

Spezifische Therapieansätze

Die Grundlage für eine Verbesserung von Symptomen ist ein ausreichend intensives und spezifisches Training. Inhaltlich steht gerade für die Therapie motorischer Störungen nach einem Schlaganfall ein besonders großer Evidenzkorpus von verschiedensten, teilweise sehr kleinteilig definierten Therapieverfahren zur Verfügung. Diese lassen sich nach den nachfolgend dargestellten Wirkprinzipien einteilen und nach Bedarf kombinieren:

• Aktives Training: Der intuitive Therapieansatz besteht in einem aktiven Training der betroffenen Extremität, wobei die Bewegungen möglichst eigenständig initiiert werden sollten. Bei schwereren Paresen kann sie durch Therapeut:innen oder Robotik unterstützt werden. Bei mittelgradigen Armlähmungen kann die „constraint-induced movement therapy“ (CIMT) eingesetzt werden, bei der der Einsatz der betroffenen Seite durch Immobilisation der gesunden Seite forciert wird.
• Zentrale Intervention: Hier wird eine direkte Aktivierung der Bewegungsrepräsentation angestrebt, z. B. durch Bewegungsbeobachtung, -spiegelung oder -vorstellung. Die Spiegeltherapie wird insbesondere bei schweren Paresen empfohlen, bei der eigenständige Bewegungen nicht möglich sind, das Spiegelbild der nichtbetroffenen Extremität diese aber simuliert.
• Pharmakologische Unterstützung: Es gab mehrere Studien zum therapieunterstützenden Effekt von Medikamenten (z. B. Antidepressiva, Amphetamine oder L‑Dopa). Aktuell gibt es jedoch keine Substanz, die mit ausreichender Evidenz empfohlen werden kann.
• Nicht-invasive Hirnstimulation: Diese Verfahren zielen darauf ab, unmittelbar die Balance zwischen geschädigter und intakter Hemisphäre zu beeinflussen. Dabei kann sowohl die Erregbarkeit in der betroffenen, ipsiläsionalen Hemisphäre (periläsionell) gesteigert als auch die Aktivität der kontraläsionalen, intakten Hemisphäre reduziert werden. Gängige Verfahren sind die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) oder transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS), für die je nach gewünschter Wirkung unterschiedliche Stimulationsparameter gewählt werden.
• Periphere Modulation: Hier bewirkt z. B. eine Elektrostimulation eine periphere Reizung, die nicht nur über propriozeptive oder taktile Afferenzen vermittelt wird. Bei geeigneter Programmierung überschwelliger Impulse kann die sog.
• Hilfsmittel: Schließlich können speziell bei motorischen Störungen Hilfsmittel wie z. B. Gangorthesen eingesetzt werden, die die Funktionalität (z. B. bei einer spastischen Spitzfußstellung) unmittelbar verbessern.

Herausforderungen und Perspektiven

Die Umsetzung der genannten Inhalte in die Behandlungspraxis ist nicht trivial. In Deutschland sind Akutbehandlung und Rehabilitation auch leistungsrechtlich unterschiedlich organisiert. Da speziell bei neurologischen Patient:innen aufgrund ihrer multiplen Schädigungen diese klare Trennung häufig nicht zu ziehen ist, wurde das sog. neurologische Phasenmodell etabliert.

Die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation Phase B (NNFR-B) ist aktuell gefährdet.

Die Einordnung der Phase B und C in unterschiedliche Leistungssegmente impliziert auch unterschiedliche Zugangswege. Die NNFR‑B als Akutbehandlung kann entweder als Direktverlegung oder nach vorheriger Kostenübernahme durch die Krankenkasse erfolgen.

Da die Erholungskurve in der Neurorehabilitation häufig keinen klaren Endpunkt aufweist, sieht das neurologische Phasenmodell auch weitere Phasen im Langzeitverlauf vor. In der Phase E können nachgehende Leistungen speziell zur beruflichen oder sozialen Teilhabe verschiedener Leistungsträger untereinander kombiniert werden. Dieses Konzept ist jedoch derzeit in Deutschland nur in wenigen Modelleinrichtungen konsequent etabliert.

Einschränkend ist allerdings zu sagen, dass das individuelle Ansprechen auf Therapien noch immer einer hohen Schwankungsbreite unterliegt, die noch nicht gut verstanden ist, zumal die zugrunde liegenden Netzwerkinteraktionen sowohl beim Gesunden als auch beim läsionierten Gehirn nicht hinreichend bekannt sind. Zudem muss in der Schwerpunktsetzung der individuelle Wunsch der Betroffenen berücksichtigt werden. Dies kollidiert aber mit dem Wunsch nach Erfassung des Rehabilitationserfolges mit unidimensionalen Skalen wie dem Barthel-Index (BI). Eine individuelle Priorisierung der Ziele und deren Verlaufskontrolle kann beispielsweise mit dem international standardisierten Canadian Occupational Performance Measure (COPM) durchgeführt werden.

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