Fast alle Demenzerkrankungen werden durch eine fortschreitende Zerstörung von Neuronen hervorgerufen, die nicht mehr umkehrbar ist. Dies führt unter anderem zu einem Defizit an dem Botenstoff Acetylcholin und damit zu einer gestörten Signalübertragung im Gehirn, was kognitive Hirnleistungsstörungen verursacht. In der Schweiz leiden derzeit mehr als 120.000 Menschen an Demenz, und diese Zahl wird sich voraussichtlich bis 2050 verdreifachen, wenn keine kausale Therapie gefunden wird.
Die Rolle von Acetylcholin bei Alzheimer
Acetylcholin ist ein Botenstoff im Gehirn, der für die Signalübertragung zwischen den Nervenzellen zuständig ist. Er ist von zentraler Bedeutung für Gedächtnis und Aufmerksamkeit. Bei der Alzheimer-Demenz sind Acetylcholin-produzierende Nervenzellen besonders früh und schwer betroffen. Gedächtnisstörungen bei der Alzheimer-Erkrankung werden unter anderem auf einen Mangel dieses Botenstoffs im Gehirn zurückgeführt.
Therapieansätze zur Verbesserung der cholinergen Neuronentransmission
In der Therapie einer Alzheimer-Demenz werden Substanzen eingesetzt, die die cholinerge Neuronentransmission verbessern können. Eine Möglichkeit dazu ist, die noch verfügbare Konzentration von Acetylcholin zu erhöhen. Dies lässt sich durch Hemmung der Acetylcholinesterase erreichen, die den Neurotransmitter nach jeder Signalübertragung abbaut und damit inaktiviert.
Acetylcholinesterase-Hemmer
Inhibitoren der Acetylcholinesterase sind wirksame Pharmaka in der Behandlung von Alzheimer-Demenz. Sie haben allerdings den Nachteil, dass sie wegen ihrer cholinergen Nebenwirkungen nur sehr zurückhaltend dosiert werden können und ihr therapeutischer Effekt mit der Zeit nachlässt. Zu den Acetylcholinesterase-Hemmern gehören:
- Donepezil (z. B. Aricept®)
- Rivastigmin (z. B. Exelon®) - auch als Pflaster
- Galantamin (z. B. Reminyl®)
Die Auswahl des Acetylcholinesterase-Hemmers orientiert sich gemäß der S3-Leitlinie primär am Nebenwirkungsprofil, da es bisher keine ausreichenden Hinweise gibt, dass eine dieser Substanzen besser wirken würde als die anderen. Acetylcholinesterase-Hemmer lindern sowohl die kognitiven Symptome als auch Depression, Angst und Apathie.
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Galantamin: Ein neuartiges Antidementivum
Das neuartige Antidementivum Galantamin (Reminyl®) ist zwar auch ein Acetylcholinesterase-Hemmer, jedoch ist seine Hemmwirkung wenig stark ausgeprägt. Dafür zeigt die ursprünglich aus Schneeglöckchen (Galanthus nivalis) isolierte Substanz andere positive Effekte im Zentralen Nervensystem: Es reduziere den Verlust an nikotinischen Acetylcholin-Rezeptoren (nAChR), an Synapsen und an Neuronen. Ein Verlust an nAChR begleitet den normalen Alterungsprozess des Gehirns, bei Alzheimer-Demenz ist dieser Verlust aber um gut 50 Prozent höher.
Inzwischen sind mehrere Subtypen des nAChR bekannt. Präsynaptisch spielt der Alpha-7-Nikotinrezeptor eine zentrale Rolle bei Wachstum und Erhalt von Neuronen. Er regelt die Transmitterabgabe und die Proteinexpression. Galantamin stimuliert diesen Rezeptor und wirkt dadurch neuroprotektiv. Galantamin sensibilisiert die verbliebenen nAChR gegenüber ihrem Neurotransmitter Acetylcholin und rekonstruiert dadurch zumindest teilweise die verloren gegangene Neurotransmission.
Hierdurch werde das bei Demenz bestehende kognitive Leistungsdefizit deutlich verringert, sodass von einer symptomatischen „Aufhellung“ des Geisteszustandes der Patienten gesprochen werden könne. In Zellkulturen und Tiermodellen konnte außerdem gezeigt werden, dass Galantamin die neurotoxischen Effekte von Beta-Amyloid-Protein im Gehirn von Alzheimer-Patienten deutlich reduziert.
Seit Einführung von Reminyl im März 2001 haben nicht nur mehrere Studien, sondern auch die Praxis die Wirksamkeit und Verträglichkeit dieses Antidementivums mit dem zweifachen Wirkprinzip bestätigt. Danach zeige es nicht nur bei Alzheimer-, sondern auch bei gemischter und rein vaskulärer Demenz einen guten Effekt.
Eine Studie über vier Jahre mit 916 Alzheimer-Patienten zeigte, dass eine kontinuierliche Behandlung mit Galantamin die Progression der Symptome anhaltend verzögert. Ein direkter Vergleich von Galantamin mit dem Acetylcholinesterase-Inhibitor Donepezil (Aricept®) an Patienten mit mittelgradiger Alzheimer-Krankheit über fünf Monate ergab, dass die kognitiven Leistungen, gemessen mit dem Mini-Mental-Status-Test, unter Galantamin nach Studienende nur knapp unterhalb des Ausgangswertes lag, während sie unter Donepezil um 1,5 Skalenpunkte abgesunken war.
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In einer Subgruppenanalyse von 626 Patienten mit mittelschwerer Alzheimer-Krankheit zeigt sich, dass sich unter Galantamin die kognitive Leistungsfähigkeit im Vergleich zum Ausgangswert signifikant verbessert. Auch die Alltagsaktivitäten, gemessen mithilfe anerkannter Testinstrumente, konnten durch das Antidementivum leicht gesteigert werden.
Mithilfe der Positronen-Emissions-Tomographie konnte belegt werden, dass unter der Therapie mit Galantamin nicht nur die Aktivität der Acetylcholinesterase abnimmt, sondern parallel dazu die Stoffwechselaktivität ansteigt, was auf eine zusätzliche Aktivierung von nAChR hinweise.
Galantamin und nichtkognitive Symptome
Verhaltensauffälligkeiten und andere nichtkognitive Symptome sind über den Krankheitsverlauf der Alzheimer-Demenz hinweg hochprävalent und belasten sowohl die Patienten als auch deren Angehörige und professionelle Pflegekräfte in erheblichem Ausmaß. Ein präventiv ausgelegter pharmakologischer Therapieansatz könnte die frühzeitige Anwendung von Acetylcholinesterase-Inhibitoren sein, die bisher primär mit Blick auf kognitive Effekte, Alltagskompetenzen und klinischen Gesamteindruck bei Patienten mit Alzheimer-Demenz eingesetzt werden. Daten zu nichtkognitiven Symptomen bei Alzheimer-Demenz, die in randomisierten kontrollierten klinischen Studien als sekundäre Endpunkte erhoben wurden, weisen auf günstige Effekte von Acetylcholinesterase-Inhibitoren hin.
Galantamin, das zur Behandlung der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz zugelassen ist, zeigt in der gegenwärtigen Studienlage Wirksamkeit auf nichtkognitive Symptome. Die Degeneration des zentralen cholinergen Systems trägt nicht nur zum Gedächtnisverlust, sondern auch zur Entstehung von nichtkognitiven neuropsychiatrischen Symptomen bei.
Weitere Therapieansätze bei Alzheimer
Neben der Beeinflussung des Acetylcholin-Systems gibt es weitere Therapieansätze bei Alzheimer, die je nach Stadium und Beschwerden zum Einsatz kommen.
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Antikörper-Medikamente
Ein neuer Ansatz sind Antikörper-Medikamente, die direkt an einer der möglichen Krankheitsursachen ansetzen: schädliche Proteinablagerungen im Gehirn, sogenannte Amyloid-Plaques. Leqembi (Wirkstoff: Lecanemab) war das erste in der EU zugelassene Antikörper-Medikament zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit, kurz darauf wurde auch Kisunla (Wirkstoff: Donanemab) zugelassen. Beide sind seit Herbst 2025 in Deutschland erhältlich.
Leqembi und Kisunla richten sich ausschließlich an Menschen im frühen Alzheimer-Stadium, also bei leichter kognitiver Beeinträchtigung (MCI) oder beginnender Demenz. Vor Beginn der Behandlung sind ein Gentest sowie der Nachweis von Amyloid-Ablagerungen (Liquoruntersuchung oder PET-Scan) erforderlich. Die Behandlung erfolgt in spezialisierten Zentren. Leqembi wird alle zwei Wochen als Infusion verabreicht, Kisunla alle vier Wochen.
Glutamat-Antagonisten
Memantin wird bei mittelschwerer bis schwerer Alzheimer-Demenz verordnet. Es schützt Nervenzellen vor einer Überstimulation durch Glutamat, einen wichtigen Botenstoff im Gehirn.
Ginkgo biloba
Neben Antidementiva kann auch der pflanzliche Wirkstoff Ginkgo biloba zur Unterstützung der kognitiven Funktionen eingesetzt werden. Der Extrakt aus den Blättern des Ginkgo-Baums gilt als gut verträglich, kann aber Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten haben. Deshalb sollte die Einnahme immer ärztlich abgeklärt werden. Laut der aktuellen S3-Leitlinie Demenzen gibt es Hinweise auf eine Wirksamkeit bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz.
Medikamente gegen psychische Symptome
Neuroleptika werden bei bestimmten Begleiterscheinungen der Alzheimer-Krankheit eingesetzt, wie herausfordernde Verhaltensweisen, Halluzinationen und Wahnvorstellungen. Wegen möglicher Nebenwirkungen ist der Einsatz von Neuroleptika mit Vorsicht zu bewerten.
Depressionen treten bei Menschen mit Demenz häufig auf und sollten behandelt werden, da sie sich negativ auf die Lebensqualität und die geistige Leistungsfähigkeit auswirken können. Die S3-Leitlinie Demenzen empfiehlt zur Behandlung von Depressionen bei Alzheimer-Demenz den Einsatz von Mirtazapin oder Sertralin.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
In der Behandlung der Demenz werden in erster Linie nicht-medikamentöse Interventionen und psychosoziale Maßnahmen angewendet. Medikamente kommen zum Einsatz, wenn diese Maßnahmen nicht ausreichen oder wenn aufgrund der akuten Symptome eine Gefährdung vorliegt.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen, die auch präventive und symptomlindernde Wirkungen haben können, sind viel wichtiger als die Medikamente. Studien haben positive Effekte gezeigt für kreative Aktivität, körperliche Bewegung, ausgewogene Ernährung mit viel Gemüse und Obst, ein aktives soziales Leben und die Behandlung der vaskulären Risikofaktoren wie Hypertonie.
Zu den nicht-medikamentösen Behandlungen, welche die Symptome der Alzheimer-Krankheit lindern können, gehören:
- Gedächtnistraining: Das Gedächtnis wird durch verschiedene Aufgaben, wie zum Beispiel Wortspiele, Puzzles oder Rechenaufgaben, trainiert.
- Körperliches Training: Verschiedene Bewegungsangebote, zum Beispiel Krafttraining, Gehübungen, Gymnastik oder Tanz, verbessern die Aktivitäten des täglichen Lebens.
- Kognitive Stimulation: Anregung kognitiver Tätigkeit, z.B. Künstlerische Therapien
- Körperliche Berührung kann als Kommunikationsmittel eingesetzt werden und kann beruhigende Wirkung haben.
- Förderung angenehmer Tätigkeiten
- Identifikation von Stressoren
Palliative Versorgung
Palliative Versorgung kann Menschen mit Alzheimer in allen Krankheitsphasen entlasten - nicht nur am Lebensende. Palliativversorgung bedeutet mehr als die Behandlung körperlicher Beschwerden wie Schmerzen, Atemnot oder Unruhe. Sie berücksichtigt auch seelische und soziale Aspekte sowie persönliche Werte und Wünsche. Ziel ist es, Symptome zu lindern und eine möglichst gute Lebensqualität zu ermöglichen - unabhängig vom Krankheitsstadium.
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