Amyloidose: Neurologische Symptome, Ursachen, Diagnose und Therapie

Die Amyloidose ist ein Sammelbegriff für eine Gruppe seltener Erkrankungen, bei denen sich abnorm gefaltete Proteine, sogenannte Amyloide, in verschiedenen Organen und Geweben des Körpers ablagern. Diese Ablagerungen können die normale Funktion der betroffenen Organe beeinträchtigen und zu einer Vielzahl von Symptomen führen. Das Nervensystem kann früh und schwer von diesen Ablagerungen betroffen sein.

Was ist Amyloidose?

Bei der Amyloidose reichern sich fehlgefaltete Proteine in Zellzwischenräumen an und bilden mikroskopisch kleine Faserstrukturen, sogenannte Fibrillen. Der Begriff Amyloidose beschreibt nicht eine bestimmte Krankheit, sondern eine Ablagerung unterschiedlicher Proteine (Eiweiße), die zu Beschwerden führt. Bislang sind 30 verschiedene körpereigene Eiweiße bekannt, die Amyloide bilden und damit zu Amyloidosen mit unterschiedlichen Krankheitsbildern führen können.

Formen der Amyloidose

Mediziner unterscheiden lokalisierte und systemische Amyloidosen. Bei der lokalisierten Amyloidose ist nur ein bestimmtes Organ betroffen, wie beispielsweise bei der Alzheimer-Demenz, einer lokalisierten Amyloidose des Gehirns. Eine systemische Amyloidose betrifft mehrere Organe. Zu den systemischen Amyloidosen gehören unter anderem die Leichtketten- oder AL-Amyloidose, die ATTR-Amyloidose und die AA-Amyloidose. Die Abkürzungen stehen jeweils für das ursächliche Eiweiß.

Die häufigsten Formen der systemischen Amyloidose sind:

• AL-Amyloidose (Leichtketten-Amyloidose): Hierbei lagern sich monoklonale Immunglobulin-Leichtketten in verschiedenen Organen ab, was zu Funktionsstörungen vor allem von Herz, Nieren, Nerven, Magen-Darm-Trakt und Gefäßsystem führt.
• AA-Amyloidose: Diese Form tritt als Folge chronischer Entzündungen oder Infektionen auf, bei denen ein Eiweiß namens Serum-Amyloid-A (SAA) vermehrt gebildet wird und sich als Amyloid ablagert.
• ATTR-Amyloidose (Transthyretin-Amyloidose): Amyloide entstehen aus einem Eiweiß namens Transthyretin, das in der Leber gebildet wird und im Blut als Transportprotein für das Schilddrüsenhormon Thyroxin dient. Es wird zwischen einer erblichen (ATTRv) und einer nicht-erblichen (ATTRwt) Form unterschieden.

Ursachen und Risikofaktoren

Amyloidosen können sehr unterschiedliche Ursachen haben. Dazu zählen beispielsweise Geschwüre (Tumoren) oder Vorstufen von eiweißproduzierenden Tumoren sein, chronische Entzündungen, Gendefekte oder einfach Alterungsprozesse. Mitunter sind die Auslöser auch noch unklar, wie etwa bei der Alzheimer-Erkrankung.

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Die Ursachen der verschiedenen Amyloidose-Formen sind spezifisch:

• AL-Amyloidose: Hängt in den meisten Fällen mit einer sogenannten monoklonalen Gammopathie zusammen, einer Vorstufe von Knochenmarkkrebs, die sich in einem kleinen Prozentsatz der Fälle zu einem bösartigen Tumor (einem sogenannten multiplen Myelom) weiterentwickelt.
• AA-Amyloidose: Wird durch ein Eiweiß namens Serum-Amyloid-A (SAA) verursacht. SAA wird in der Leber gebildet und spielt eine Rolle als Botenstoff bei Entzündungsprozessen.
• ATTR-Amyloidose: Seltene erbliche Formen von ATTR-Amyloidose werden durch Mutationen des Transthyretin-Gens ausgelöst. Bei der sogenannten senilen ATTR-Amyloidose kommt es in fortgeschrittenem Lebensalter dagegen zur Bildung von Amyloiden aus normalem Transthyretin.

Neurologische Symptome

Das Nervensystem kann bei verschiedenen Formen der Amyloidose betroffen sein, was zu unterschiedlichen neurologischen Symptomen führen kann. Die Art und Schwere der Symptome hängen davon ab, welche Nerven geschädigt sind und in welchem Ausmaß die Amyloidablagerungen vorliegen.

Häufige neurologische Symptome bei Amyloidose:

• Polyneuropathie: Eine der häufigsten neurologischen Manifestationen der Amyloidose ist die Polyneuropathie, eine Erkrankung der peripheren Nerven. Die Polyneuropathie kann sich durch verschiedene Symptome äußern, darunter:
  • Empfindungsstörungen: Taubheitsgefühle, Kribbeln, Brennen oder Schmerzen in den Füßen und Händen.
  • Muskelschwäche: Schwierigkeiten beim Gehen, Greifen oder anderen Bewegungen.
  • Autonome Dysfunktion: Störungen der autonomen Nerven, die unwillkürliche Körperfunktionen wie Herzfrequenz, Blutdruck, Verdauung und Blasenfunktion steuern. Dies kann zu Symptomen wie orthostatischer Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Erektionsstörungen, Verstopfung oder Durchfall führen.
• Karpaltunnelsyndrom: Das Karpaltunnelsyndrom ist eine häufige Erkrankung, bei der der Medianusnerv im Handgelenk eingeklemmt wird. Amyloidablagerungen können im Karpaltunnel auftreten und zu einer Kompression des Nervs führen, was zu Schmerzen, Taubheitsgefühlen und Schwäche in der Hand und den Fingern führt.
• Autonome Neuropathie: Eine frühe autonome Dysfunktion (Erektionsstörungen, orthostatische Hypotonie), GI-Beschwerden, unerklärlicher Gewichtsverlust können auftreten.
• Zentralnervensystembeteiligung: In seltenen Fällen kann die Amyloidose auch das Gehirn und das Rückenmark betreffen, was zu neurologischen Symptomen wie Krampfanfällen, kognitiven Beeinträchtigungen undGangstörungen führen kann.

Spezifische neurologische Manifestationen bei verschiedenen Amyloidose-Formen:

• ATTRv-Amyloidose: Typischerweise manifestiert sich die ATTRv-Amyloidose mit einer rasch progredienten, führend axonalen Polyneuropathie. In frühen Krankheitsstadien treten distale, symmetrische und im Verlauf aufsteigende sensible Symptome auf, v. a. neuropathische Schmerzen (meist brennend), Taubheitsgefühle und vermindertes Temperaturempfinden.
• AL-Amyloidose: Eine Polyneuropathie tritt in 17-35 % der Fälle auf, ist symmetrisch, sensibel und tritt spät motorisch auf. Elektroneurographisch ist die Neuropathie typischerweise demyelinisierend.
• ATTRwt-Amyloidose: Es zeigen sich eine milde sensible Polyneuropathie und autonome Symptomatik, im Verlauf kann es zu atrophen Paresen kommen (15 % bei ATTRwt-Amyloidose). Elektroneurographisch liegt oft eine axonale Polyneuropathie vor.

Diagnose

Aufgrund der Seltenheit der Amyloidose und der unspezifischen Natur vieler Symptome kann die Diagnose eine Herausforderung darstellen. Eine frühzeitige Diagnose ist jedoch entscheidend, da eine rechtzeitige Behandlung das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen und Organschäden minimieren kann.

Diagnostische Verfahren bei Verdacht auf Amyloidose:

• Körperliche Untersuchung: Der Arzt erfasst mögliche Vorerkrankungen und hört Atem-, Herz-, Gefäß- und Darmgeräusche ab.
• Laboruntersuchungen: Ein großes Blutbild und eine Urinuntersuchung sind angebracht. Hinweise auf eine Amyloidose geben hohe Eiweißmengen im Urin, Erkrankungen des Herzmuskels (Kardiomyopathien), Erkrankungen des Nervensystems (Neuropathien), Krebserkrankungen des blutbildenden Systems (multiple Myelome) oder eine vergrößerte Leber.
• Gewebeprobe (Biopsie): Um eine Amyloidose als Diagnose zu bestätigen, entnehmen Fachärzte mit einer speziellen Nadel eine Gewebeprobe aus dem betroffenen Organ oder dem Unterhaut-Fettgewebe. Diese Probe wird im Labor mit Kongorot angefärbt und unter dem Mikroskop betrachtet.
• Spezifische Antikörper: Um festzustellen, um welchen Amyloidose-Subtyp es sich handelt, verwenden Labormediziner speziell hergestellte Antikörper, die an das jeweils ursächliche Eiweiß binden und es so sichtbar machen.
• SAP-Szintigrafie: Bei der AA-Amyloidose eignet sich ein Verfahren aus der Nuklearmedizin, die SAP-Szintigrafie, um abgelagerte Eiweiße im Körper zu finden. Patienten erhalten eine schwach radioaktive Substanz (123I-markiertes Serum-Amyloid-P), die sich in Regionen des Körpers anreichert, in denen bereits Amyloid-Ablagerungen zu finden sind.
• Skelettszintigraphie: Die Szintigrafie eignet sich auch, um eine ATTR-Amyloidose mit Herzbeteiligung zu diagnostizieren. Voraussetzung dafür ist, dass eine AL-Amyloidose zuvor mittels Blut- und Harnuntersuchung ausgeschlossen wurde.
• Genetische Untersuchung: Bei Verdacht auf eine hereditäre ATTR-Amyloidose sollte eine genetische Diagnostik erfolgen.
• Kardiologische Untersuchungen: EKG, Echokardiographie und Magnetresonanztomographie (MRT) des Herzens können helfen, eine kardiale Beteiligung bei Amyloidose festzustellen.
• Neurologische Untersuchung: Eine neurologische Untersuchung mit Elektroneurographie kann helfen, das Ausmaß der Nervenschädigung bei Polyneuropathie zu bestimmen.

Therapie

Eine generelle Behandlung für Amyloidosen gibt es nicht. Die Therapie orientiert sich einerseits am Subtyp der Amyloidose und andererseits - falls zutreffend - an der Grunderkrankung. Der Arzt versucht dabei, die Konzentration an Vorläuferproteinen zu verringern, damit sich weniger Amyloid ablagert. Ziel ist, Patienten ein Leben mit Amyloidose bei möglichst hoher Lebensqualität zu ermöglichen.

Therapeutische Ansätze bei verschiedenen Amyloidose-Formen:

• AL-Amyloidose: Die Behandlung der AL-Amyloidose zielt darauf ab, die Produktion der fehlgefalteten Leichtketten zu reduzieren. Dies kann durch Chemotherapie, Antikörpertherapie (z.B. Daratumumab) oder Stammzelltransplantation erreicht werden.
• AA-Amyloidose: Bei der AA-Amyloidose steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund, um die Entzündung zu kontrollieren und die Produktion von Serum-Amyloid-A zu reduzieren.
• ATTR-Amyloidose: Bei der erblichen ATTR-Amyloidose gibt es verschiedene Therapieoptionen, darunter Lebertransplantation (in ausgewählten Fällen) und Medikamente, die die Stabilität des Transthyretin-Proteins erhöhen oder die Produktion von Transthyretin reduzieren (z.B. Tafamidis, Patisiran, Inotersen).

Unterstützende Behandlung:

Zusätzlich zu den spezifischen Therapien für die verschiedenen Amyloidose-Formen gibt es eine Reihe von unterstützenden Maßnahmen, die dazu beitragen können, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern:

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• Medikamente: Je nach betroffenen Organen können verschiedene Medikamente eingesetzt werden, z.B. Diuretika bei Herzinsuffizienz oder Nierenproblemen, Schmerzmittel bei neuropathischen Schmerzen oder Medikamente zur Behandlung von Verdauungsstörungen.
• Ernährungsumstellung: Eine kochsalzarme Ernährung kann bei Herzinsuffizienz oder Nierenproblemen helfen.
• Physiotherapie: Physiotherapie kann helfen, die Muskelkraft und Beweglichkeit bei Polyneuropathie zu verbessern.
• Dialyse oder Nierentransplantation: Bei schwerer Niereninsuffizienz kann eine Dialyse oder Nierentransplantation erforderlich sein.

Prognose

Unbehandelt haben systemische Amyloidosen meist eine schlechte Prognose. Wichtig für die Lebenserwartung ist, wie viele Organe befallen und ob und wie stark Herz und Niere geschädigt sind. Eine frühe Diagnosestellung verbessert die Prognose, weil in diesem Fall die Behandlung früher beginnen kann. Moderne Behandlungsstrategien können die Neubildung von Amyloiden zeitweise oder sogar dauerhaft unterbinden. Ärzte sprechen dann von Remission. Das bezieht sich aber nur auf das Fortschreiten der Amyloidose: Bereits eingetretene Schäden bilden sich nicht zurück.

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