Die Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die oft mit einer Vielzahl von Symptomen und Beeinträchtigungen einhergeht. Die Suche nach wirksamen Therapieansätzen ist daher von großer Bedeutung. In diesem Artikel werden verschiedene Studien und Therapieansätze im Zusammenhang mit Anabolika und MS beleuchtet, um einen umfassenden Überblick über den aktuellen Wissensstand zu geben.
Testosteron als möglicher Therapieansatz
Eine Pilotstudie der Universität von Kalifornien in Los Angeles untersuchte die Wirkung von Testosteron auf den Verlauf von MS bei Männern. Zehn männliche Probanden trugen ein Jahr lang täglich ein Gel mit 100 Milligramm Testosteron auf. Vor der Behandlung betrug der jährliche Rückgang der Gehirngröße aufgrund der Erkrankung 0,81 Prozent. Durch die Testosteronbehandlung konnte die Schwundrate um etwa 67 Prozent reduziert werden, sodass die Gehirnmasse nur noch um 0,25 Prozent pro Jahr abnahm.
Zusätzlich gewannen die Probanden durchschnittlich 1,7 Kilogramm Muskelmasse hinzu, und ihre Wahrnehmung sowie Auffassungsgabe verbesserten sich um etwa 5 Prozent. Die Forscher vermuten, dass männliche Hormone möglicherweise den Krankheitsverlauf lindern oder sogar verhindern könnten, da durchschnittlich zweimal mehr Frauen als Männer an MS leiden.
Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass der Behandlungseffekt des Hormons bei erkrankten Frauen noch nicht getestet wurde. Theoretisch könnte es auch bei Frauen wirken, aber dies muss erst durch weitere Studien nachgewiesen werden.
Steroidtherapie zur Prävention von MS-Schüben
Schon seit längerem wird über den Nutzen einer oralen Steroidtherapie zur Prävention neuer MS-Schübe diskutiert. Aufgrund der befürchteten Nebenwirkungen einer Kortison-Dauertherapie gab es jedoch kaum aussagekräftige Studien. Eine Placebo-kontrollierte Studie mit 130 Patienten, die unter einer Therapie mit Interferon beta-1a weiterhin MS-Schübe hatten, zeigte jedoch überraschende Ergebnisse.
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Etwa die Hälfte der Patienten erhielt zusätzlich 200 mg Methylprednisolon pro Tag, während die andere Hälfte Placebo erhielt. Um Nebenwirkungen zu vermeiden, wurde die Zusatzmedikation nur in Intervallen gegeben. Nach zwei Jahren Therapie war die Schubrate in der Gruppe mit Interferon plus Steroid um 62 Prozent niedriger als mit Interferon plus Placebo (0,22 versus 0,59 Schübe pro Jahr). Auch das T2-gewichtete Läsionsvolumen im MRT hatte unter der Steroidkombination deutlich stärker abgenommen.
Insgesamt wurde die Intervalltherapie recht gut vertragen. Eine weitere US-Studie bestätigte diese Ergebnisse, indem sie 500 mg Methylprednisolon an drei Tagen pro Monat über bis zu vier Jahre als Zusatztherapie bei Patienten mit Interferon beta-1a prüfte. Auch die ACT-Studie mit 313 Patienten ergab einen Hinweis auf den Nutzen einer Steroid-Zusatztherapie.
Diese Studien lassen keinen Zweifel daran, dass die Wirksamkeit von Interferon-Präparaten durch orales Kortison gesteigert werden kann.
Registerbasierte RCT zur Optimierung von Therapiepfaden
Um neue Arzneimittel in das Therapiespektrum einordnen zu können, sind Vergleiche mit den bestehenden Therapieoptionen notwendig. Anhand der Behandlung der Multiplen Sklerose lässt sich zeigen, wie registerbasierte RCT dabei helfen können.
Für die Behandlung von MS steht eine Vielzahl von Therapieoptionen zur Verfügung. Seit der Zulassung von Interferon-beta im Jahr 1995 wurden Substanzen mit neun weiteren Wirkprinzipien in die Versorgung eingeführt. Die Zulassungsstudien vieler dieser Präparate waren placebokontrolliert oder verglichen das neue Arzneimittel ausschließlich mit Interferon-beta. Sie können also Fragen zum Vergleich des Nutzens nicht klären. Insbesondere bleibt für die verschiedenen Verlaufsformen der MS unklar, wann und in welcher Sequenz innerhalb des Stufentherapieschemas die Präparate eingesetzt werden sollten.
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Um einen Teil der Wissenslücken zu schließen, hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit einer vergleichenden Nutzenbewertung der Wirkstoffe Alemtuzumab, Dimethylfumarat, Cladribin, Fingolimod, Natalizumab, Ocrelizumab und Teriflunomid bei hochaktiver schubförmig remittierender Multipler Sklerose beauftragt. Dabei wird das IQWiG die Wirkstoffe im Rahmen einer Netzwerkmetaanalyse indirekt auf Basis randomisierter kontroller Studien (RCTs) miteinander vergleichen. Die Qualität eines solchen Vergleichs hängt ganz wesentlich von den verfügbaren Studien ab. Sie ist umso höher, je mehr direkte Vergleiche zwischen den jeweiligen Wirkstoffen vorliegen. Stehen primär placebokontrollierte Studien zur Verfügung, bleibt die Aussagekraft der Analyse eingeschränkt.
Neben einem indirekten Vergleich wäre auch der Vergleich mehrerer aktiver Therapieoptionen innerhalb einer RCT eine Möglichkeit, Therapiepfade zu optimieren. Idealerweise würden dabei die Patientenpopulationen untersucht, die auch im klinischen Alltag mit den Wirkstoffen behandelt werden sollen - und zwar unter den Bedingungen des klinischen Alltags. Solche Studien werden als pragmatische RCT bezeichnet. Sie verbinden die Relevanz versorgungsnaher Daten mit der internen Validität der Ergebnisse randomisierter Studien.
Pragmatische RCT sind für die Versorgung hochrelevant. Zudem steht ein Instrument zur Verfügung, mit dem sie schnell und in ausreichender Zahl durchgeführt werden können: registerbasierte RCT. Dabei werden in Registern vorliegende Datenstrukturen herangezogen, um die richtigen Patientinnen und Patienten für die Studie zu rekrutieren. Außerdem wird für die Studie auf die Dokumentation im Register zurückgegriffen. Durch minimale Eingriffe in das Register (im Idealfall ist die einzige Abweichung vom Behandlungsalltag die randomisierte Zuweisung der Behandlung) werden hochwertige versorgungsnahe Erkenntnisse generiert. Registerbasierte RCT können Patientenpopulationen mit Relevanz für den Versorgungsalltag einschließen, die Studiendurchführung beschleunigen und die Kosten für die Generierung hochwertiger Evidenz verringern.
In einem weiteren Entwicklungsschritt wäre denkbar, randomisierte Registerstudien als platform trials durchzuführen, die niederschwellig weitere Interventionen aufnehmen können. So könnten neue Arzneimittel in wesentlichen Therapiefeldern regelhaft geprüft und in die Therapielandschaft eingeordnet werden. Das Potenzial registerbasierter RCT wird auch im aktuellen Gutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen beschrieben. In der internationalen Diskussion wird randomisierten versorgungsnahen Studien als Instrument zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung ebenfalls ein hoher Stellenwert eingeräumt.
Registerbasierte RCT wären auch im deutschen Gesundheitswesen bereits heute grundsätzlich in existierenden MS-Krankheitsregistern möglich. Ein solches Register ist beispielsweise das NeuroTransData-Register, in dem ein Ärztenetzwerk im Bereich der Neurologie und Psychiatrie Daten des Behandlungsalltags sammelt. Schwerpunkt des Registers ist die MS-Datenbank, in der derzeit 22 843 MS-Patienten (darunter 18 618 RRMS-Patienten) mit einer durchschnittlichen Beobachtungsdauer von mehr als acht Jahren dokumentiert sind. Die Eingabe der Daten und deren Analyse folgen einem standardisierten Verfahren, das bereits seit Jahren etabliert ist und das routinemäßig im klinischen Alltag eingesetzt wird.
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Die Durchführung registerbasierter RCT wird im deutschen Gesundheitssystem aktuell jedoch durch hohe Hürden verhindert. Ein Problem ist die Finanzierung der Studienmedikation: Durch die randomisierte Zuweisung der Behandlung wird die Studie zu einer Interventionsstudie. Deshalb erstattet die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) die in der Studie eingesetzte Medikation nicht - obwohl ihr dadurch keine wesentlichen zusätzlichen Kosten entstehen würden, denn die Patienten würden ja auch außerhalb der Studie versorgt. Die Studienmedikation muss also von den Studiendurchführenden finanziert werden. Bei Behandlungskosten von 11 000 Euro für Dimethylfumarat oder 52 000 Euro für Alemtuzumab pro Patient im ersten Jahr bedeutet das in der Regel das Aus für eine solche Studie. Fördermöglichkeiten für klinische Studien sind in der Regel nicht ausreichend für die Finanzierung von Studien mit hochpreisigen Medikamenten. Und Sponsoren aus der pharmazeutischen Industrie werden mangels Interesse an den Fragestellungen, die zwar für das Gesundheitssystem relevant sind, sich gegebenenfalls aber nicht mit den Interessen der Unternehmen decken, die Finanzierung nicht übernehmen. Neben der Medikation müssen auch die Kosten für die praktische Durchführung der registerbasierten RCT abgebildet werden. Dazu gehören zum Beispiel der Aufbau und Betrieb eines Registers sowie Kosten für die wissenschaftliche Begleitung der Studie.
Da die Generierung von Evidenz aus aussagekräftigen RCT im Versorgungsalltag zur Optimierung der individuellen Therapie und zur Steuerung des Gesundheitswesens insgesamt beiträgt, erscheint eine Finanzierung der ohnehin zu leistenden Versorgung durch die GKV gerechtfertigt. Bereits heute gibt es eine Möglichkeit für die GKV, zur Finanzierung relevanter Studien beizutragen. Gemäß § 35 c Abs. 2 SGB V kann die GKV Arzneimittel in klinischen Studien zu Off-Label- Anwendungen bereits zugelassener Medikamente erstatten. Dieses Modell könnte ausgeweitet werden, um klinische Studien zu anwendungsrelevanten Fragen zu ermöglichen. Natürlich sollte die Finanzierung aus Mitteln der GKV nicht unreguliert erfolgen. Hier wäre ein Antragsverfahren zur Identifizierung von registerbasierten RCT, die relevante Fragen für das Gesundheitssystem klären können, denkbar. Mit dem Verfahren zu § 35 c im G-BA besteht auch bereits eine Blaupause, die ausgebaut werden könnte.
Die Rolle des Darms bei MS: Konjugierte Linolsäure (CLA) als Therapieansatz
Die Darm-ZNS-Achse steht seit einigen Jahren weit oben auf der Forschungsagenda. Wissenschaftler haben in einer Studie aufgezeigt, dass konjugierte Linolsäure (CLA) sowohl Entzündungsprozesse im Darm als auch im Gehirn positiv beeinflussen kann.
CLA findet sich zum Beispiel in Rindfleisch und Milchprodukten. Wird sie Mäusen verabreicht, die an einer Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems leiden, verbessert sich deren Gesundheitszustand. Die erkrankten Tiere weisen alle auch Entzündungen im Magen-Darm-Trakt auf; die Zusammensetzung ihres Darm-Mikrobioms zeigte sich in der Studie gegenüber gesunden Nagern deutlich verändert. Aber auch im Verdauungsorgan wirkte CLA entzündungshemmend.
Was bei Mäusen Erfolg hatte, funktionierte auch beim Menschen. In einer kleinen Studie erhielten 15 Patienten, die parallel zu ihrer langfristigen MS-Therapie sechs Monate lang täglich CLA als Nahrungsergänzung erhalten haben. Danach zirkulierten in ihrem Blut sehr viel weniger entzündliche myeloide Immunzellen - ein wichtiges Kennzeichen dafür, dass auch autoreaktive Immunprozesse eingedämmt werden können. Diese ersten Hinweise sind vielversprechend. In einem Folgeprojekt sollen die potenziellen ergänzenden Effekte einer kombinierten Nahrungsergänzung mit CLA und probiotischen Bakterien untersucht werden.
Umfassende Forschungsarbeiten sind noch aus einem anderen Grund vonnöten, denn wie so oft macht die richtige Dosis den Unterschied. Die konjugierte Linolsäure ist zwar als Nahrungsergänzungsmittel zugelassen, doch haben frühere Studien an Mäusen und Probanden gezeigt, dass bei falscher Dosierung Nebenwirkungen auftreten können. Dazu gehören erhöhte Leberenzym-Werte oder eine Insulinresistenz. Von Selbstversuchen rät das Forschungsteam daher ab und weist darauf hin, dass die Nahrungsergänzung kein Ersatz zu den etablierten Erstlinientherapien darstellt.
Nahrungsergänzungsmittel bei MS: Nutzen und Risiken
Drei Viertel aller Menschen in Deutschland peppen mit Pillen, Pulvern oder Tinkturen ihr Essen auf. Dabei sind die zusätzlichen Vitamine und Mineralstoffe oder Pflanzenextrakte häufig überflüssig und manchmal sogar schädlich. Vor wenigen Monaten warnte die Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen vor falschen Heilungsversprechen mit einem Nahrungsergänzungsmittel (NEM). Mit „LR Health Mission“, einer sechsmonatigen „Darm-Stoffwechselkur“ aus Vitaminen, Ballaststoffen, Probiotika, Kräutern und anderen Substanzen könnten Gelähmte wieder ohne Hilfsmittel gehen, so der Influencer. Doch wer damit werbe, die medizinisch als unheilbar geltende Multiple Sklerose mit NEM zu lindern oder gar zu heilen, führe Menschen bewusst in die Irre, stellt die Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen klar.
Tatsächlich erweckt die arzneitypische Aufmachung als Kapsel, Pille oder Pulver den Anschein, dass es sich bei NEM um Medikamente zur Behandlung von Krankheiten handelt. Der Gesetzgeber ordnet sie jedoch ausdrücklich den Lebensmitteln zu. Damit unterliegen sie den allgemeinen lebensmittelrechtlichen Bestimmungen. Darüber hinaus machen die europäische Nahrungsergänzungsmittel-Richtlinie (Nem-RL 2002/46/EG) und die nationale Nahrungsergänzungsmittel-Verordnung (NemV) spezifische Vorgaben zu Zusammensetzung, Kennzeichnung und Anzeigenpflicht. Danach sind Nahrungsergänzungsmittel Konzentrate von Vitaminen, Mineralstoffen oder sonstigen Stoffe mit ernährungsspezifischer oder physiologischer Wirkung, die dafür bestimmt sind, die allgemeine Ernährung zu ergänzen (NemV, Paragraf 1). Eine ausgewogene Ernährung können sie nicht ersetzen. Vielmehr können sie eine unzureichende Nährstoffversorgung ausgleichen, eine geeignete Zufuhr bestimmter Nährstoffe aufrechterhalten oder bestimmte physiologische Funktionen unterstützen.
Pharmakologische Wirkungen dürfen die Zusatz-Präparate nicht erzielen. Nahrungsergänzungsmittel sind für Gesunde gedacht. Wie bei allen anderen Lebensmitteln liegt die Verantwortung für Qualität, Sicherheit und Verkehrsfähigkeit beim Anbieter. Zudem müssen NEM vor Markteinführung beim Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit angezeigt werden, um die Marktkontrolle durch die amtliche Lebensmittelüberwachung zu erleichtern.
Der Gesetzgeber hat Vorkehrungen zum Verbraucherschutz getroffen. Nach der NemV müssen die das Produkt charakterisierenden Stoffe, die empfohlene tägliche Verzehrmenge und der Hinweis, dass diese nicht überschritten werden darf, auf der Verpackung deklariert werden. Deutlich muss angegeben sein, dass NEM eine ausgewogene Ernährung nicht ersetzen können und nicht in Reichweite von Kindern aufgehoben werden dürfen. Zudem dürfen Werbung, Kennzeichnung oder Aufmachung nicht den Eindruck erwecken, dass bei einer ausgewogenen Ernährung eine ausreichende Nährstoffversorgung nicht möglich sei. Laut EU-Lebensmittelinformationsverordnung Nr. 1169/2011 sind auf der Verpackung und in der Werbung alle Angaben verboten, die eine arzneiliche Wirkung suggerieren oder sich auf Heilung, Linderung oder Verhütung von Krankheiten beziehen. Aussagen von Ärzten, Angehörigen von Heilberufen oder Erfahrungsberichte von „glücklichen Verbrauchern“ dürfen nicht veröffentlicht werden. Mit der Health-Claims-Verordnung (EU-Verordnung Nr. 1924/2006) hat die Europäische Union auch nicht haltbaren Gesundheitsversprechen einen Riegel vorgeschoben. Nährwert- und gesundheitsbezogene Aussagen (Health Claims) sind nur dann zulässig, wenn die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit sie zuvor geprüft und die EU-Kommission sie zugelassen hat.
Nahrungsergänzungsmittel sind nicht zur Behandlung von Krankheiten geeignet. Das von den Verbraucherzentralen betriebene Internetportal klartext-nahrungsergaenzung.de hat innerhalb von fünf Jahren mehr als 200 Warnungen vor gesundheitsgefährdenden oder unseriösen NEM und Vertriebswegen veröffentlicht. Nahezu jede zweite Probe werde bei der amtlichen Kontrolle beanstandet. Manche als NEM deklarierte Produkte sind unter- oder überdosiert, enthalten andere Zutaten als angeben oder sind mit gesundheitsgefährdenden Substanzen, Arzneistoffen oder Anabolika belastet. Auch die Kennzeichnung ist häufig fehlerhaft. Das gelte besonders für Präparate von unbekannten Anbietern aus dem Ausland oder dem Internet.
Besonders Nahrungsergänzungsmittel mit Botanicals (Pflanzen-, Algen-, Pilz- und Flechtenextrakte) werden oft beanstandet. Das liege auch an der unzureichenden rechtlichen Regelung. Denn während die NemV genau vorgebe, welche Vitamin- und Mineralstoffverbindungen verwendet werden dürfen, fehlten solche Vorgaben für Botanicals. Hinzu komme, dass die EU-Kommission 2010 die Bewertung von rund 1.500 Health Claims für Botanicals ausgesetzt habe, sodass nunmehr seit Jahren ungeprüfte Gesundheitsaussagen auf den Verpackungen stünden. Dabei bedürfen auch sie einer Zulassung, wie der Generalanwalt des Europäischen Gerichtshofs im Oktober 2024 im Rahmen eines Rechtsstreits nochmals klargestellt hat. Gerade bei Botanicals denken Verbraucher häufig, dass sie rein pflanzlich und deshalb harmlos seien. Dabei können auch sie natürliche Schadstoffe enthalten, Nebenwirkungen haben oder Wechselwirkungen auslösen.
Supplemente sind kein Ersatz für eine ausgewogene, abwechslungsreiche Ernährung. Derzeit gibt das BfR lediglich unverbindliche Empfehlungen ab dem 15. Lebensjahr heraus. Beim Blick auf Vitamin- und Mineralstoffpräparate fällt auf, dass manche deutlich höhere Mengen enthalten als nach den Referenzwerten empfohlen. Wissenschaftliche Studien würden jedoch belegen, dass von einer zusätzlichen, über den Bedarf hinausgehenden Aufnahme von Mikronährstoffen keine positiven gesundheitlichen Wirkungen zu erwarten sind. Im Gegenteil: Im ungünstigen Fall kann eine übermäßige Zufuhr der Gesundheit schaden. Diese Gefahr sieht das BfR besonders dann, wenn der Bedarf bereits über die normale Ernährung und/oder angereicherte Lebensmittel gedeckt ist. Beispielsweise könne eine langfristige exzessive Aufnahme von Vitamin D zu erhöhten Calciumspiegeln im Blut führen und in schweren Fällen die Niere schädigen.
BfR und DGE halten Supplemente daher nur in Einzelfällen für sinnvoll, beispielsweise Vitamin B12 für Veganer, Folsäure und Jod für Frauen mit Kinderwunsch, Schwangere und Stillende sowie Vitamin D für Menschen, die sich kaum im Freien aufhalten beziehungsweise ihre Haut vollständig bedecken. Eine ausgewogene, abwechslungsreiche Ernährung sei immer noch das Beste, wenn es um die Nährstoffversorgung gehe. Die Gefahr einer Überdosierung ist bei einer Ernährung mit üblichen Lebensmitteln zudem nahezu ausgeschlossen. Wer unsicher ist, ob er gut mit Nährstoffen versorgt ist, sollte eine Ärztin beziehungsweise einen Arzt oder eine Ernährungsfachkraft aufsuchen. Sie können anhand eines Blutbildes oder Ernährungsprotokolls fachgerechte Empfehlungen geben.
Weitere Therapieansätze bei MS
Neben den bereits erwähnten Therapieansätzen gibt es noch weitere Möglichkeiten, den Verlauf von MS positiv zu beeinflussen. Dazu gehören:
- Körperliches Training: Regelmäßiges körperliches Training kann die Muskelkraft und Ausdauer verbessern, die Fatigue reduzieren und die Lebensqualität steigern.
- Ernährung: Eine ausgewogene Ernährung mit viel Obst, Gemüse und Vollkornprodukten kann das Immunsystem stärken und Entzündungen reduzieren.
- Psychotherapie: Psychotherapie kann helfen, mit den psychischen Belastungen der Erkrankung umzugehen und die Lebensqualität zu verbessern.
- Medikamentöse Therapie: Es gibt eine Reihe von Medikamenten, die den Verlauf von MS verlangsamen und die Symptome lindern können.