Anästhesie bei neurologischen Erkrankungen: Risiken und Besonderheiten

Operative Eingriffe sind oft mit Ängsten und Unsicherheiten verbunden, die durch mangelnde Informationen verstärkt werden können. Neben den allgemeinen Operationsrisiken spielen auch die Risiken der Anästhesie eine wichtige Rolle, insbesondere bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen. Eine sorgfältige präoperative Planung und die Berücksichtigung spezieller Aspekte sind entscheidend, um Komplikationen zu vermeiden.

Kognitive Beeinträchtigungen im Alter und der Einfluss der Anästhesie

Mit zunehmendem Alter rückt der kognitive Abbau vermehrt in den Fokus. Neben dem natürlichen Alterungsprozess tragen systemische Erkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder kardiovaskuläre Erkrankungen zur Verschlechterung der geistigen Leistungsfähigkeit bei. Gleichzeitig steigt die Anzahl chirurgischer Eingriffe bei älteren Patienten, oft unter Vollnarkose. Diese Entwicklungen werfen die Frage auf, inwieweit Allgemeinanästhesien langfristige kognitive Auswirkungen haben.

Perioperative neurokognitive Störungen und Langzeiteffekte

Perioperative neurokognitive Störungen (PND) treten bei 11,7 bis 63 % der Patienten nach chirurgischen Eingriffen auf. Diese reichen von kurzfristigem postoperativen Delir bis hin zu langanhaltenden kognitiven Einschränkungen. Bisherige Studien, darunter ISPOCD1 (International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction), lieferten nur begrenzte Hinweise auf langfristige Effekte. Unklar blieb insbesondere der Einfluss der kumulativen Anästhesiedauer auf die langfristige kognitive Gesundheit.

MAAS-Studie: Langzeiteffekte von Vollnarkosen auf die Kognition

Die Maastricht Aging Study (MAAS) untersucht den Einfluss wiederholter Allgemeinanästhesien auf den kognitiven Abbau. Eine Subanalyse dieser Kohortenstudie untersuchte Daten von 1.823 kognitiv gesunden Probanden im Alter von 25 bis 84 Jahren über einen Zeitraum von zwölf Jahren. Neben demografischen Faktoren wurden Begleiterkrankungen sowie Lebensstilfaktoren als Kovariablen berücksichtigt.

Methodik der MAAS-Studie: Kognitive Tests und Einflussfaktoren

Die prospektive, longitudinale Kohortenstudie bewertete die Anästhesiedauer anhand von Patientenselbstauskünften und standardisierten Schätzungen erfahrener Anästhesisten. Die kognitiven Funktionen wurden in vier Domänen zu drei Zeitpunkten (Baseline, 6 Jahre, 12 Jahre) mit validierten Tests gemessen:

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• Stroop-Test (Selektive Aufmerksamkeit, mentale Geschwindigkeit).
• Concept-Shifting Test CST.
• Visual Verbal Learning Test [VVLT] (Verbales Gedächtnis).
• Letter Digit Substitution Test LDST.

Als Kovariablen flossen u. a. Alter, Bildungsgrad, Komorbiditäten wie Hypertonie und Diabetes sowie Lebensstilfaktoren in die statistische Analyse ein.

Zusammenhang zwischen Anästhesiedauer und kognitivem Abbau

In drei der vier getesteten kognitiven Domänen zeigte sich ein signifikanter negativer Effekt einer längeren Anästhesiedauer:

• Exekutivfunktionen (CST): Verlängerte Anästhesiedauer war mit verlangsamter Aufgabenbearbeitung assoziiert (p<0,05).
• Selektive Aufmerksamkeit und mentale Geschwindigkeit (Stroop-Test): Signifikante Verschlechterung bei längerer Exposition (p<0,001).
• Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit (LDST): Deutliche Abnahme der Leistung mit zunehmender Anästhesiedauer (p<0,005).

Ein Einfluss auf das verbale Gedächtnis war nicht signifikant. Entscheidende Einflussfaktoren waren zudem höheres Alter, niedriger Bildungsstand und Rauchen. Systemische Erkrankungen wie Diabetes und Hypertonie verstärkten die kognitive Verschlechterung unabhängig vom Anästhesieeinfluss.

MAAS-Studie bestätigt Langzeitfolgen von Vollnarkose auf die Kognition

Die MAAS-Studie bietet im Vergleich zu früheren Untersuchungen eine längere Nachbeobachtungszeit sowie eine umfassende Berücksichtigung gesundheitsbezogener Einflussfaktoren. Sie ermöglicht somit eine genauere Differenzierung zwischen alters- und krankheitsbedingtem kognitiven Abbau und den potenziellen Effekten von Allgemeinanästhesien.

Bedeutung individualisierter Anästhesiekonzepte

Die beobachteten Effekte waren zwar moderat, könnten aber gerade bei vulnerablen Patienten klinische Relevanz haben. Dies unterstreicht die Notwendigkeit präoperativer Risikoabschätzungen sowie individualisierter Anästhesiekonzepte, insbesondere im geriatrischen Bereich.

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Zukunftsperspektiven: Weiterführende Studien erforderlich

Zukünftige Studien sollten die Auswirkungen verschiedener Anästhesieverfahren (z. B. totale intravenöse Anästhesie [TIVA] vs. volatile Anästhetika) sowie intraoperativen Variablen wie chirurgischen Stress und Komplikationen differenzierter untersuchen.

Neuromuskuläre Erkrankungen und Anästhesie

Auch bei Muskelkranken sind häufig Operationen notwendig, teils krankheitsbedingt, z.B. Sehnenverlängerung bei Kindern mit Muskeldystrophie oder Aufrichtungsoperationen bei starker Skoliose (Wirbelsäulenverkrümmung), teils aus anderen Gründen, z.B. Knochenbruch oder Blinddarmentzündung. In Abhängigkeit von der Erkrankung sind für den Anästhesisten (Narkosearzt) spezielle Dinge bei der Auswahl des Narkoseverfahrens und der Medikamente zu beachten. Das depolarisierende Muskelrelaxans Succinylcholin wird vermieden.

Neurochirurgische Eingriffe: Besonderheiten und Risiken

Die Mehrzahl der neurochirurgischen Operationen ist mit einer aufwändigen Lagerung und erheblichen Kreislaufreaktionen verbunden. Neurochirurgische Patienten können eine Reihe von neurologischen Symptomen aufweisen. Auch sind in Abhängigkeit von der Lokalisation des Prozesses verschiedene neurologische Symptome zu antizipieren. Deren Dokumentation vor und nach dem Eingriff ist zwar in erster Linie Aufgabe des Operateurs, allerdings obliegt es auch dem Anästhesisten, präoperative neurologische Defizite zu registrieren.

Präoperative Beurteilung des Patienten

Neben der üblichen präoperativen Evaluierung und Risikostratifizierung ist auf spezielle Krankheitsbilder wie z. B. ein obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS) zu achten, welches bei Patienten mit M. Cushing oder Akromegalie eine höhere Inzidenz als üblich aufweist. Diese Patienten bedürfen postoperativ einer besonderen Überwachung (für 24 h Aufwachraum bzw. Intensivstation) und müssen deshalb präoperativ identifiziert werden. Während der präoperativen Untersuchung richtet sich das Hauptaugenmerk des Anästhesisten auf den intrakraniellen Druck (ICP). Eine Raumforderung (z. B. Tumor) kann benachbarte Kompartimente (Gewebe, Liquor, Blut) verdrängen und die Zirkulation von Blut und Liquor behindern.

Eine Reihe von Begleiterkrankungen, Syndromen und Verletzungen, welche ursächlich für den Eingriff sind, müssen präoperativ berücksichtigt werden. Dazu gehören unter anderem:

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• Kortisontherapie: Laboruntersuchungen (Blutzucker, Elektrolyte) und ggf. Anpassung des Kortison-Schemas.
• Hyper-/Hypoglykämie: Blutzuckereinstellung präoperativ zwischen 80-150 mg/dl.
• Diabetes mellitus: An diabetische Neuropathie denken; Dokumentation von sensorischen Ausfällen.
• Dehydratation/Volumenmangel: Nach individuellem Bedarf präoperativ ausgleichen.
• Störung der Blutgerinnung: Laboruntersuchungen (PTT, Quick, Thrombozyten) und ggf. Ursachenklärung.
• Krampfanfälle: Art der Anfälle, medikamentöse Therapie, Laboruntersuchungen (Transaminasen, Kalzium, Albumin).
• Neurologische Ausfälle: Dokumentation von Art, Lokalisation und zeitlichem Verlauf.
• Verdacht auf SAB: Optimierung des Blutdrucks, auf Einklemmungszeichen achten.
• Akromegalie: Erschwertes Atemwegsmanagement; wache orale fiberoptische Intubation vorbereiten.
• TSH-produzierender Tumor: Laboruntersuchungen (fT3, fT4, TSH), euthyreote Stoffwechsellage anstreben.

Es wird gezielt nach vorherigen Operationen in Allgemeinanästhesien gefragt. Frühere frontotemporale und temporale Kraniotomien können aufgrund von narbigen Veränderungen des Temporalmuskels eine verringerte Mundöffnung zur Folge haben. Besonders Patienten mit frontalen Störungen können wesensverändert und damit nicht in der Lage sein, rechtskräftig in die Narkose einzuwilligen. Auf kognitive Störungen sowie Störungen der Urteilsfähigkeit sollte besonders geachtet werden, da diese teilweise sehr subtil sein können.

Kardiovaskuläre Risiken

Vielfach sind neurochirurgische Eingriffe jedoch nicht aufschiebbar, sodass ein kardiales Risiko gegen das Risiko einer verzögerten Operation abgewogen werden muss. Auch hier muss die Entscheidung mit allen beteiligten Fachabteilungen gemeinsam mit dem Patienten und dessen Angehörigen getroffen werden. Die Mehrzahl der neurochirurgischen Patienten, besonders derer mit Spinalkanalerkrankungen, ist über 50 bzw. 70 Jahre alt. Somit besteht eine erhöhte Prävalenz für Beeinträchtigungen des kardiovaskulären Systems, daher ist bei elektiven neurochirurgischen Patienten präoperativ die Anwendung des „Revised Cardiac Risk Index“ (RCRI) zur perioperativen kardiovaskulären Evaluierung von nichtkardiochirurgischen Patienten sinnvoll.

Patienten nach einer Subarachnoidalblutung (SAB), seltener auch nach intrakraniellen Blutungen, haben überproportional häufig Herzrhythmusstörungen (bis 75 %), regionale Wandbewegungsstörungen und zeigen Erhöhungen kardialer Enzyme als Marker einer neuronal ausgelösten Myokardischämie. Auch Patienten nach einem akuten spinalen Trauma entwickeln häufig als Folge der direkten Einwirkung auf den Sympathikus zunächst eine schwere Hypertension und Arrhythmie mit Linksherzinsuffizienz, Herzinfarkt und Lungenödem. Etwa 20 % der Patienten mit einer akuten zerebralen Schädigung, besonders solche mit einer Hypothalamusläsion, erleiden ein neurogenes Lungenödem (NLE).

Ziele der Anästhesie bei neurochirurgischen Patienten

Ziele der Anästhesie speziell bei neurochirurgischen Patienten sind die Sicherstellung der zerebralen Oxygenierung sowie Herstellung und Sicherung optimaler Operationsbedingungen. Ein „entspanntes“ Gehirn ohne anästhesiebedingte Volumenzunahme erleichtert den Zugang zum Operationsgebiet und minimiert die Gefahr einer Einklemmung von Hirngewebe durch die Kraniotomieöffnung. Die Summe aller anästhesiologischen und pharmakologischen Maßnahmen zur Entspannung des Gehirns und zur perioperativen Neuroprotektion wurde als „chemischer Retraktor“ bezeichnet. Ein optimales Anästhesiemanagement verbessert die zerebrale Ischämietoleranz, steigert nicht das CBV, hält einen ausreichenden MAP und CPP aufrecht und verhindert Anstiege des ICP.

Thromboseprophylaxe

Neurochirurgische Patienten gehören zur Patientengruppe mit mittlerem bis hohem Risiko für postoperative Thrombosen und Embolien. Eine mechanische Thromboseprophylaxe mit Kompressionsstrümpfen bzw. intermittierender pneumatischer Kompression oder mittels niedermolekularen Heparinen (LMWH) ist obligat. Beide Methoden müssen ggfs. kombiniert werden. Wann die Prophylaxe postoperativ weitergeführt werden kann, hängt vom Ausmaß der Operation, dem intraoperativen Befund sowie dem Befund im postoperativen CT-Bild ab.

Medikamentöse Therapie und Operation

Die Guidelines des American College of Cardiology bzw. der American Heart Association empfehlen, nach Implantation eines Drug-eluting-Stents (DES) chirurgische Eingriffe mindestens 12 Monate zu verschieben. Ggf. kann ein Eingriff auch bereits nach 6 Monaten durchgeführt werden, „wenn das Risiko einer weiteren Verzögerung größer ist als das erwartete Risiko einer Ischämie und Stentthrombose“. Bei unaufschiebbaren Interventionen kann ggf. Clopidogrel vorher abgesetzt und ASS weitergeführt werden. Allerdings fand eine Metaanalyse auch bei alleiniger ASS-Gabe bei intrakraniellen Eingriffen ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko. Der passende Operationszeitpunkt kann durch Bestimmung der Medikamentenwirkung mittels induzierter Thrombozytenaggregation n. Born oder Impedanzaggregometrie festgelegt werden.

Bei Patienten unter plättchenhemmender Therapie kann in Notfällen eine zumindest partielle Antagonisierung versucht werden. Allerdings ist die Effektivität von Thrombozytenkonzentraten bei dieser Indikation nur durch eine Studie mit kleiner Fallzahl abgesichert. Weiterhin zeigen ca. 9-21 % der Patienten eine Resistenz gegen Plättchenhemmer, weshalb vor Thrombozytengabe die Thrombozytenfunktion z. B. Pentasaccharide (Fondaparinux) können mit rekombiniertem Faktor VIIa 90 μg/kgKG (NovoSeven) antagonisiert werden.

Für den neuen reversiblen Thrombozytenaggregationshemmer Ticagrelor (Brilique), der eine Zulassung für das akute Koronarsyndrom mit oder ohne Stenteinlage besitzt, ist ebenfalls kein Antidot bekannt.

Multiple Sklerose und Anästhesie

Die multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems. Trotz fehlender Evidenz wurden alle Anästhesietechniken mit einer Exazerbation der Krankheitssymptome in Verbindung gebracht. Elektive Eingriffe sollten in einer stabilen Krankheitsphase oder nach Beginn der entsprechenden Therapie geplant werden. Mögliche Nebenwirkungen und Organbeteiligungen, v. a. der immunsuppressiven bzw. -modulierenden Therapie müssen bekannt sein. Vorbestehende Spastiken können die Lagerung des Patienten erschweren. Es besteht keine Evidenz, dass ein bestimmtes Opioid, Injektionsanästhetikum oder inhalatives Anästhetikum einen spezifischen Vorteil hat.

Die multiple Sklerose sowie einige der therapeutischen Medikamente führen zu einem veränderten Ansprechverhalten auf Muskelrelaxanzien. Die Demyelinisierung mit der daraus resultierenden pathologischen Impulsweiterleitung, ebenso wie eine Muskelspastik, führt zu einer Hochregulation von Azetylcholinrezeptoren mit einer Resistenz gegenüber nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien sowie einer Hypersensitivität gegenüber Succinylcholin. Bei der Anwendung von Succinylcholin muss insbesondere bei spastischen Paresen die Möglichkeit einer erhöhten Freisetzung von Kalium berücksichtigt werden.

Lokalanästhetika haben ein neurotoxisches Potenzial und sind daher bei Patienten mit vorbestehenden neurologischen Erkrankungen relativ kontraindiziert. Generell steigt die Neurotoxizität eines Lokalanästhestikums mit höheren Konzentrationen. Demyelinisierte Neurone bei Patienten mit multipler Sklerose sind wahrscheinlich empfindlicher für die lokalanästhetischen, aber auch die neurotoxischen Effekte. Bei einigen Patienten mit multipler Sklerose, die eine Spinalanästhesie erhalten hatten, konnte postoperativ eine Verschlechterung der Symptomatik festgestellt werden. Es scheint daher ratsam, Lokalanästhetika in niedrigen Dosierungen anzuwenden.

Demyelinisierte Nervenfasern reagieren extrem empfindlich auf eine Erhöhung der Körpertemperatur. Große Blutdruckschwankungen können auch Ausdruck einer autonomen Dysfunktion sein. Patienten mit respiratorischen Einschränkungen sind von postoperativen pulmonalen Komplikationen bedroht.

Stiff-Person-Syndrom (SPS) und Anästhesie

Anfang 2025 wurde im Klinikum Wetzlar eine an SPS erkrankte Patientin mit gynäkologischen Senkungsbeschwerden mittels Schlüssellochchirurgie operiert. „Durch die Seltenheit der Erkrankung gibt es keine standardisierten Empfehlungen für bestimmte anästhesiologische Verfahren. Genau für diese Fälle gibt es das Projekt OrphanAnesthesia“, erklärt Professor Dr. Jörg Engel. Fallberichte für Personen mit SPS beschreiben ein signifikantes Absenken des Blutdrucks (Hypotonie) im Rahmen von Vollnarkosen, die möglicherweise durch die Medikation von Muskelrelaxantien und gasförmigen Narkosemittel hervorgerufen wird. Dies macht in einigen Fällen eine so genannte Nachbeatmung erforderlich. Die Entscheidung für eine Vollnarkose oder ein regionalanästhesiologisches Verfahren erfordert daher eine ausführliche Abwägung der Art des operativen Eingriffs, der klinischen Ausprägung der Erkrankung, der Patientenpräferenz und der Erfahrung des Anästhesisten. „Im beschriebenen Eingriff haben wir eine so genannte balancierte Anästhesie angewendet. Das heißt, es wurden verschiedene Anästhetika sowohl inhalativ als auch intravenös verabreicht“, erklärt Professor Jörg Engel.

Postoperative kognitive Defizite

Während einer Vollnarkose wird die Aktivität im Gehirn gestört. Normalerweise senden die Nervenzellen mehr oder weniger gerichtete Signale. Die Narkosemedikamente bringen das durcheinander. Infolge spüren wir keine Schmerzen und fallen in einen tiefen Schlaf. Probleme können allerdings entstehen, wenn der Blutdruck der Patienten während der Narkose sehr stark fällt. Das kann vor allem dann passieren, wenn es sich um Patienten mit Vorerkrankungen handelt und es mit der Operation schnell gehen muss. Sinkt der Blutdruck zu stark, wird das Gehirn weniger durchblutet. Patienten können dann nach der Narkose unter einem post-operativen Delir oder post-operativen kognitiven Defiziten leiden. Das heißt, sie haben vielleicht Wortfindungsstörungen, Erinnerungsstörungen oder Konzentrationsschwierigkeiten. In der Regel geht das innerhalb eines halben Jahres wieder vorbei. Für die Patienten und ihre Angehörigen ist das aber natürlich trotzdem sehr beunruhigend.

Als Anästhesisten können wir allerdings die Narkose sehr gut steuern und auch die Kreislauffunktionen in engen Grenzen halten. Mit einem Narkosetiefenmonitor verfolgen wir, wie stark die Narkose wirkt. Mit einer engmaschigen Blutdruckkontrolle können wir auch Patienten sicher durch den Eingriff bringen, die eher ungünstige Voraussetzungen mitbringen. Auch nach der Operation können wir einige Dinge beachten, um post-operative Symptome zu verringern oder verhindern. Dazu zählt, dass wir den Patienten möglichst schnell ein Gefühl für den Tag/Nacht-Rhythmus vermitteln - zum Beispiel durch eine Uhr am Bett, so dass sie einschätzen können, ob es Morgen oder Abend ist. Persönliche Gegenstände am Bett geben Sicherheit, und die Brille oder das Hörgerät sollten immer verfügbar sein, damit die Patienten gut sehen und hören können. Auch Besuche von Angehörigen helfen, um Normalität ins Krankenhaus zu bringen. Sobald es medizinisch und logistisch möglich ist, sollten die Patienten nach Hause gehen dürfen.

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