Apoplex-Erstversorgung: "Time is Brain" – Leitlinien für die Akutbehandlung

Der Schlaganfall ist eine der häufigsten neurologischen Notfallsituationen. Jährlich erleiden in Deutschland etwa 270.000 Menschen einen Schlaganfall, wobei es sich in etwa 200.000 Fällen um erstmalige Ereignisse und in 70.000 Fällen um wiederholte Schlaganfälle handelt. Etwa 55 Prozent der Betroffenen sind Frauen, wobei das Durchschnittsalter bei 75 Jahren liegt. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin definiert den Schlaganfall als eine gefäßbedingte Erkrankung des Gehirns, die durch eine plötzliche Schädigung von Hirngewebe infolge eines Gefäßverschlusses oder einer Hirnblutung gekennzeichnet ist. Aufgrund des massiven Untergangs von Nervenzellen im Gehirn ist eine schnelle Erstversorgung essenziell. Das Motto „Time is Brain!“ unterstreicht die Notwendigkeit eines zügigen Handelns, um irreversible Schäden zu minimieren.

Innerhalb des ersten Jahres versterben 25 bis 33 % der Patienten an den Folgen eines Schlaganfalls.

Schlaganfall: Ischämisch oder Hämorrhagisch

Um zwischen einem Gefäßverschluss (ischämischer Schlaganfall, ca. 80 % aller Fälle) und einer Hirnblutung (hämorrhagischer Schlaganfall, ca. 20 % aller Fälle) zu unterscheiden, ist ein bildgebendes Verfahren (CT oder MRT) erforderlich.

Ischämischer Schlaganfall

Ein ischämischer Schlaganfall entsteht durch eine Verengung oder einen vollständigen Verschluss einer Hirnarterie. Ursachen hierfür können Thrombosen sein, die sich direkt in den Hirnarterien aufgrund von Arteriosklerose bilden. Aber auch ein Embolus aus einer anderen Körperregion kann sich in einer Hirnarterie festsetzen.

Hämorrhagischer Schlaganfall

Einem hämorrhagischen Schlaganfall liegt eine Blutung im Gehirn zugrunde. Man unterscheidet zwischen einer intrazerebralen Blutung (ICB) und einer Subarachnoidalblutung (SAB). Bei einer intrazerebralen Blutung (ICB) kommt es zu einer direkten Blutung in das Hirngewebe, häufig ausgelöst durch eine chronische Hypertonie, aber auch durch Gefäßmissbildungen oder Tumore. Hingegen kommt es bei einer Subarachnoidalblutung (SAB) zu einer Blutung in den Subarachnoidalraum (Bereich zwischen Gehirn und Hirnhäuten).

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Bei beiden Arten von Schlaganfällen kommt es zu einer Minderversorgung des Gehirns mit Nährstoffen, allen voran Sauerstoff und Glukose, in dessen Folge es zum massiven Untergang von Nervenzellen im Gehirn kommt.

Transitorisch-ischämische Attacke (TIA)

Kommt es zu einer Schlaganfall-Symptomatik, welche sich innerhalb von 24 Stunden vollständig zurückbildet, spricht man von einer transitorisch-ischämische Attacke (TIA). Patienten mit TIA-Symptomatik innerhalb der letzten 48 Stunden sollten umgehend auf einer Stroke Unit behandelt werden.

Ersteinschätzung und Notruf

Bei Verdacht auf einen Schlaganfall ist keine Zeit zu verlieren: unverzüglich die Notrufnummer 112 wählen und die Symptome schildern.

Symptome erkennen

Symptome eines Schlaganfalls beginnen plötzlich, wie der Name sagt: schlagartig. Bis zu 25 Prozent der Betroffenen erleiden einen Schlaganfall im Schlaf. Beschwerden werden dann erst beim Erwachen bemerkt. Bei einer TIA dauern Symptome nur wenige Sekunden bis Minuten an, müssen jedoch genauso ernst genommen werden wie länger anhaltende Defizite.

Die Symptome eines Schlaganfalls beginnen immer plötzlich, halten mitunter nur kurz an (TIA) oder bleiben bestehen. Typische Symptome sind:

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• Plötzliche Gefühlsstörung oder Schwäche einer Körperseite bis hin zu schweren Lähmungserscheinungen
• Plötzlicher Verlust der Sprache, verwaschenes Sprechen oder Schwierigkeiten, Gesprochenes zu verstehen
• Plötzliche Sehstörungen, insbesondere auf einem Auge oder Doppelbilder
• Akut auftretende, ungewöhnlich heftige Kopfschmerzen
• Plötzlich einsetzender Schwindel, Gangunsicherheit oder Stürze
• Akute Bewusstseinsstörung (bis zum Koma)

Laien-Test: Der FAST-Test

Mit drei einfachen Fragen zu den häufigsten Symptomen können Laien einen Schlaganfallverdacht überprüfen (FAST-Test):

• Face (Gesicht): Bitten Sie die Person zu lächeln. Hängt ein Mundwinkel herab, deutet das auf eine Halbseitenlähmung hin.
• Arms (Arme): Bitten Sie die Person, die Arme nach vorne zu strecken und dabei die Handflächen nach oben zu drehen. Bei einer Lähmung können nicht beide Arme gehoben werden, ein Arm sinkt ab oder dreht sich.
• Speech (Sprache): Lassen Sie die Person einen einfachen Satz nachsprechen. Ist die Sprache verwaschen oder unverständlich, liegt eine Sprachstörung vor.
• Time (Zeit): Wählen Sie unverzüglich den Notruf 112, wenn eines dieser Symptome auftritt.

Erstmaßnahmen am Notfallort

• Bei jedem Verdacht auf einen Schlaganfall sollten Sie sofort den Notarzt alarmieren (Notrufnummer 112)!
• Bis dieser eintrifft, sollten Sie den Patienten beruhigen.
• Lagern Sie seinen Oberkörper etwas erhöht und öffnen Sie beengende Kleidung (wie Kragen oder Krawatte). Das erleichtert das Atmen.
• Geben Sie ihm nichts zu essen oder zu trinken!
• Wenn der Patient bewusstlos ist, aber atmet, sollten Sie ihn in die stabile Seitenlage bringen (auf der gelähmten Seite).
• Kontrollieren Sie regelmäßig seine Atmung und seinen Puls.
• Stellen Sie keine Anzeichen für Atmung fest, sollten Sie den Betroffenen sofort auf den Rücken drehen und mit der Herz-Lungen-Wiederbelebung beginnen (Herzdruck-Massage und eventuell Mund-zu-Mund-Beatmung).

Akutversorgung im Krankenhaus

In der akuten Notfallsituation ist ein zügiger Transport in eine Stroke-Unit für den Patienten überlebenswichtig → „Time is Brain!“. Die Behandlung auf einer Stroke Unit ist nur durch ein multidisziplinäres Team möglich. Neurolog:innen koordinieren die Diagnostik und Therapie und ziehen je nach Bedarf Kardiolog:innen, Neuroradiolog:innen und in manchen Fällen auch Gefäßchirurg:innen hinzu. Physiotherapeut:innen, Ergotherapeut:innen und Logopäd:innen beginnen frühzeitig mit ersten Übungen, um die Mobilität und Sprachfähigkeit der Patient:innen zu fördern. Spezialisierte Pflegefachkräfte sorgen dafür, dass die Patient:innen optimal betreut werden.

Diagnostik in der Stroke Unit

Aufgrund der Zeitabhängigkeit der Akuttherapie bedarf es einer raschen Initialdiagnostik. Neben Anamnese (mit Berücksichtigung der Vormedikation), neurologischer Untersuchung und Erfassen der Gerinnungsparameter im Blut ist die zerebrale Bildgebung mittels Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) inklusive Gefäßdarstellung maßgeblich. Die weiterführende Diagnostik dient insbesondere der Abklärung der Schlaganfallursache. Hierzu gehören immer ein Langzeit-EKG, eine Ultraschalluntersuchung der hirnversorgenden Gefäße sowie des Herzens und die Abklärung der Risikofaktoren.

Für eine erfolgreiche Behandlung des Schlaganfalls ist eine präzise Diagnostik, noch in der Zuweisungssituation, in der Regel der Notaufnahme des Krankenhauses, essenziell. Bildgebende Technologien wie die Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) ermöglichen es, zwischen einem ischämischen Schlaganfall (durch Gefäßverschluss) und einer Hirnblutung zu unterscheiden. Die Duplexsonographie der hirnversorgenden Arterien der Hals- und der Hirnarterien) erlaubt eine Zuordnung von Gefäßstörungen, Verengungen oder Verschlüssen als mögliche Urasche des Schlaganfalls. Regelhaft kommt auch ein Elektrokardiogramm (EKG), oft auch ein Langzeit-EKG zum Einsatz, letzteres u.a. bei Verdacht auf Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern. Ultraschalluntersuchungen des Herzens durch die Speiseröhre oder durch die Brustwand kommen ebenfalls zum Einsatz.

Die Untersuchung des Patienten erfolgt nach dem ABCDE-Schema, kritische ABC-Probleme werden umgehend behandelt. Ein venöser Zugang sollte nur gelegt werden, wenn dies in einem akzeptablen Zeitrahmen geschehen kann. Bei einem Großteil der Schlaganfallpatienten ist eine Gabe von Medikamenten nicht nötig, dennoch kann es zu unerwarteten Verschlechterungen des Patienten kommen. Eine Sauerstoffgabe sollte nur bei einer Sättigung < 95 % erfolgen. Bei jedem Verdacht auf einen Schlaganfall sollte zwingend die Messung des Blutzuckers erfolgen, da eine Hypoglykämie zu ähnlichen Symptomen führen kann. Analog zu einer Hypoglykämie kann auch eine Hypertonie zu Schlaganfallsymptomen führen, weshalb eine Messung des Blutdrucks ebenfalls zwingend erforderlich ist.

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Therapie des ischämischen Schlaganfalls

Mithilfe von Medikamenten (Lysetherapie) oder Katheterverfahren gelang es in den letzten Jahren immer besser, die lebensgefährlichen Blockaden im Gehirn aufzulösen. In der Regel folgt nach der Akutbehandlung eine Reha in einer spezialisierten Klinik.

Thrombolyse (medikamentöse Auflösung des Blutgerinnsels)

Eine intravenöse Lyse kann innerhalb der ersten 4,5 Stunden nach Beginn der Symptome eingeleitet werden. Hierbei wird Alteplase (recombinant tissue plasminogen activator, rtPA) als Infusion über eine Stunde verabreicht. Durch Aktivierung des körpereigenen Abbauenzyms Plasminogen wird im besten Fall das Gerinnsel rasch aufgelöst und das verschlossene Hirngefäß wiedereröffnet. In den ersten drei Stunden ist der Effekt besonders hoch, in den folgenden anderthalb Stunden verringert er sich deutlich. Bei einem ischämischen Schlaganfall wenden unsere Fachkräfte häufig die sogenannte Thrombolyse an. Bei dieser Behandlungsmethode löst ein Medikament das Blutgerinnsel auf. Wichtig in diesmem Zusammenhang: es kommt auf eine schnellstmögliche Behandlung an, um möglichst viele Nervenzellen vor dem Untergang zu bewahren, jede Minute zählt!

Thrombektomie (mechanische Entfernung des Blutgerinnsels)

Bei etwa 10 Prozent der Patienten ist ein großes hirnversorgendes Gefäß verschlossen. Dann können hierauf spezialisierte Neuroradiologen das Gerinnsel mittels minimalinvasiver Katheterverfahren (Thrombektomie) entfernen und so die Hirndurchblutung wiederherstellen. Auch hier gilt: Time is brain. Je schneller therapiert wird, am besten innerhalb der ersten sechs Stunden, desto besser sind die Erfolge. In bestimmten Fällen wird das Gerinnsel mittels eines Katheters mechanisch entfernt (Thrombektomie).

Erweiterung des Zeitfensters für die Lyse-Therapie

Mittels Perfusions-Diffusions-MRT oder Perfusions-CT können Risikopatienten identifiziert werden, die noch maximal 9 Stunden nach einem ischämischen Schlaganfall von einer Lysetherapie profitieren können.

Therapie des hämorrhagischen Schlaganfalls

Bei einer Hirnblutung steht die Stabilisierung des Blutdrucks im Vordergrund, teilweise ist dazu eine Operation notwendig.

Weitere Aspekte der Akutversorgung

• Blutdruckmanagement: Behandelt wird ein Blutdruck von < 120mmHg sys mit Hinweis auf Exsikkose durch intravenöse Volumengabe. Ein Blutdruck > 220mmHg sys oder > 120 mmHg dia. wird durch Urapidil gesenkt.
• Fieberkontrolle: Bei Patienten mit einer Körperkerntemperatur > 37,5°C kann eine Antipyrese mittels Paracetamol durchgeführt werden.

Komplikationen und deren Behandlung

Je nach Bedarf umfasst die Schlaganfall-Behandlung weitere Maßnahmen, besonders bei Auftreten von Komplikationen.

Erhöhter Hirndruck

Bei einem sehr großen Hirn-Infarkt schwillt das Gehirn oft an (Hirn-Ödem). Weil der Platz im knöchernen Schädel jedoch begrenzt ist, steigt in der Folge der Hirndruck an. Das wiederum quetscht Nerven-Gewebe ein und schädigt es irreversibel. Auch bei einer größeren Hirn-Blutung steigt durch das austretende Blut der Druck im Schädel mitunter an. Wenn Blut in die mit Nervenwasser gefüllten Hirn-Innenräume (Ventrikel) eintritt, staut sich zudem das Nervenwasser auf - es entwickelt sich ein "Wasserkopf" (Hydrocephalus). Auch dadurch steigt der Hirndruck gefährlich an.

Was auch immer der Grund für einen erhöhten Hirndruck ist, es erfordert eine sofortige Behandlung und Absenkung des Hirndrucks. Dabei hilft es zum Beispiel, Kopf und Oberkörper des Patienten hochzulagern. Sinnvoll ist auch die Gabe entwässernder Infusionen oder die Ableitung von Nervenwasser über einen Shunt (etwa in die Bauchhöhle).

Zur Entlastung entfernen Ärzte auch in manchen Fällen vorübergehend einen Teil des Schädelknochens, den sie später wieder einsetzen (Entlastungs-Kraniotomie). Das Ausräumen beziehungsweise Entfernen des Blut-Ergusses bei einer Hirn-Blutung verringert ebenfalls den Druck im Schädel.

Gefäß-Krämpfe (Vaso-Spasmen)

Bei einem Schlaganfall durch Blutung zwischen den Hirnhäuten (Subarachnoidal-Blutung) besteht die Gefahr, dass sich die Gefäße krampfartig verengen. Durch diese Gefäß-Krämpfe (Vaso-Spasmen) ist das Hirngewebe nicht mehr ausreichend durchblutet. Dann tritt zusätzlich ein ischämischer Schlaganfall auf. Gefäß-Krämpfe sind daher medikamentös zu handeln.

Epileptische Anfälle und Epilepsie

Ein Schlaganfall ist sehr oft der Grund für eine neu aufgetretene Epilepsie bei älteren Patienten. Ein epileptischer Anfall tritt manchmal schon innerhalb der ersten Stunden nach dem Schlaganfall auf, aber auch erst Tage oder Wochen danach. Epileptische Anfälle lassen sich medikamentös (mit Anti-Epileptika) behandeln.

Lungen-Entzündung

Zu den häufigsten Komplikationen nach einem Schlaganfall zählen bakterielle Lungen-Entzündungen. Besonders hoch ist das Risiko bei Patienten, die infolge des Schlaganfalls unter Schluck-Störungen (Dysphagien) leiden: Beim Verschlucken geraten Nahrungspartikel in die Lunge und lösen eine Lungen-Entzündung aus (Aspirations-Pneumonie).

Zur Vorbeugung und Behandlung geben Ärzte Antibiotika. Es besteht zudem die Möglichkeit, Schlaganfall-Patienten mit Schluck-Störungen künstlich über eine Sonde zu ernähren. Das senkt das Risiko einer Lungen-Entzündung.

Harnwegs-Infekte

In der Akutphase nach einem Schlaganfall haben Patienten oft das Problem mit dem Wasserlassen (Harnverhalt oder Harnstau). In solchen Fällen hilft ein Blasen-Katheter, den der Patient regelmäßig beziehungsweise dauerhaft trägt. Sowohl Harnstau als jedoch auch Dauer-Katheter begünstigen eine Harnwegs-Infektion nach einem Schlaganfall. Deren Behandlung erfolgt mit Antibiotika.

Rehabilitation nach Schlaganfall

In der Regel folgt nach der Akutbehandlung eine Reha in einer spezialisierten Klinik. Die medizinische Reha nach Schlaganfall will einem Patienten helfen, in sein altes soziales und eventuell auch berufliches Umfeld zurückzukehren. Dazu versucht medizinisches Fachpersonal zum Beispiel mit geeigneten Trainings-Methoden, Funktions-Einschränkungen wie Lähmungen, Sprach- und Sprech-Störungen oder Seh-Störungen zu verringern.

Außerdem soll die Reha nach Schlaganfall einen Patienten wieder in die Lage versetzen, seinen Alltag so weit wie möglich selbstständig zu bewältigen. Dazu gehört es etwa, sich allein zu waschen, anzuziehen oder eine Mahlzeit zuzubereiten.

Manchmal bestehen körperliche Einschränkungen (wie eine gelähmte Hand), die gewisse Handgriffe oder Bewegungen erschweren oder unmöglich machen. Dann lernen Betroffene in der Schlaganfall-Rehabilitation Lösungs-Strategien sowie den Umgang mit geeigneten Hilfsmitteln (wie Badewannen-Lift, Gehstock, Sprunggelenks-Orthese).

Formen der Rehabilitation

Eine neurologische Rehabilitation erfolgt besonders in der Anfangszeit nach einem Schlaganfall stationär, etwa in einer Reha-Klinik. Der Patient erhält ein individuelles Behandlungs-Konzept, während ihn ein interdisziplinäres Team betreut (Ärzte, Pflegekräfte, Ergo- und Physio-Therapeuten etc.).

Bei der teilstationären Rehabilitation kommt der Schlaganfall-Patient für seine Therapie-Stunden tagsüber an Werktagen auf die Reha-Station. Er wohnt aber zu Hause.

Wenn keine interdisziplinäre Betreuung mehr nötig ist, der Patient aber in bestimmten Bereichen immer noch körperliche Funktions-Einschränkungen aufweist, hilft eine ambulante Rehabilitation weiter. Der jeweilige Therapeut (wie Ergo-Therapeut, Logopäde) kommt beispielsweise regelmäßig zum Schlaganfall-Patienten nach Hause, um mit ihm zu üben. Grundsätzlich befinden sich die Reha-Einrichtungen oder Praxen, in denen die ambulante Reha dann stattfindet, möglichst wohnortnah.

Motorische Rehabilitation

Zu den häufigsten Beeinträchtigungen nach einem Schlaganfall gehören sensomotorische Störungen. Darunter ist ein gestörtes Zusammenspiel von sensorischen (Sinnes-Eindrücken) und motorischen Leistungen (Bewegungen) zu verstehen. Meist handelt es sich dabei um die unvollständige Lähmung in einer Körperhälfte (Hemiparese). Verschiedene Therapie-Formen helfen, solche sensomotorischen Störungen zu verbessern. Im Folgenden einige wichtige Beispiele:

• Bobath-Konzept: Ziel ist es, die gelähmte Körperpartie beharrlich zu fördern und zu stimulieren.
• Vojta-Therapie: Sie beruht auf der Beobachtung, dass viele Bewegungen des Menschen reflexartig ablaufen. Ziel ist es, solche Reflexe gezielt auszulösen.
• Propriozeptive Neuromuskuläre Facilitation (PNF): Sie zielt darauf ab, das Zusammenspiel von Nerv und Muskel über äußere (exterozeptive) und innere (propriozeptive) Reize zu fördern.
• Kognitiv therapeutische Übungen nach Perfetti: Ziel ist es, dass der Patient die Bewegungsabläufe neu erlernt und die verlorene Bewegungskontrolle zurückgewinnt.
• „Forced-use“ Therapie: Sie wird eingesetzt, um einen teilgelähmten Arm und die dazugehörige Hand zu trainieren, manchmal auch die unteren Gliedmaßen.

Prävention: Risikofaktoren minimieren

Der beste Schlaganfall ist immer noch der, der erst gar nicht passiert. Etwa 70 Prozent aller Schlaganfälle wären vermeidbar, sind sich die Experten einig. Überwiegend handelt es sich dabei um die sogenannten lebensstilbedingten Schlaganfälle.

Beeinflussbare Risikofaktoren

• Bluthochdruck: Nach Angaben der Deutschen Hochdruckliga leiden in Deutschland mehr als 25 Millionen Menschen unter Bluthochdruck.
• Ungesunde Ernährung, Übergewicht, Diabetes und Fettstoffwechselstörungen: Führen zu einer Arteriosklerose („Arterienverkalkung“).
• Rauchen: Fördert krankhafte Gefäßveränderungen.
• Vorhofflimmern (VHF): Verfünffacht das Schlaganfallrisiko.
• Chronischer Stress: Kann indirekt das Schlaganfallrisiko erhöhen, unter anderem infolge eines dauerhaft erhöhten Blutdrucks.
• Mangelnde Bewegung: Regelmäßige sportliche Aktivitäten sind empfehlenswert.
• Übermäßiger Alkoholkonsum: Personen mit erhöhtem Schlaganfallrisiko sollten ihren Alkoholgenuss einschränken.
• Infektionen: Zahlreiche Infektionen wie Influenza und Gürtelrose, aber auch akute Atemwegs- und Harnwegsinfekte können durch eine Gerinnungsaktivierung das Auftreten von Schlaganfällen triggern. Auch Covid-19 steht im Verdacht, einen Insult auslösen zu können.

Maßnahmen zur Prävention

• Regelmäßige Blutdruckkontrolle: Weist eventuell auch auf Vorhofflimmern hin.
• Gesunde Ernährung: Abwechslungsreich gestalten und an den Empfehlungen der mediterranen oder nordischen Kost ausrichten. Dabei sollte Normalgewicht angestrebt werden.
• Salzkonsum reduzieren: Ein Salzkonsum von mehr als 5 bis 6 g/d ist mit einem erhöhten Risiko für Bluthochdruck und Herz-Kreislauf-Erkrankungen assoziiert.
• Ausreichend Obst und Gemüse: Als Kaliumlieferanten können den blutdrucksenkenden Effekt verstärken.
• Regelmäßige Bewegung: Laufen, Walken, Radfahren und Schwimmen sind gute Ausdauersportarten. Empfohlen werden 150 Minuten Bewegung pro Woche.
• Rauchstopp: Das Einstellen des Rauchens zur Primärprävention eines Schlaganfalls ist äußerst sinnvoll und senkt das Insultrisiko nach einem Jahr Abstinenz um 50 Prozent.
• Einschränkung des Alkoholkonsums: Da die Gesamtsterblichkeit bereits ab 100 g Reinalkohol (entspricht etwa 2 l Bier oder 1 Flasche Weißwein) pro Woche steigt, empfiehlt eine aktuelle Publikation generell niedrige Obergrenzen.
• Statin-Therapie: Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK), hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, nach Hirninfarkt oder TIA reduziert eine Statin-Therapie das Schlaganfallrisiko.
• Orale Gerinnungshemmung: Für Patienten mit VHF, die mindestens zwei Punkte im CHA2DS2-VASc-Score erreichen, empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie eine orale Gerinnungshemmung mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK: Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban sowie Dabigatran), ersatzweise auch mit Cumarinen (VKA) wie Phenprocoumon und Warfarin bei Klappenerkrankungen.

Spezielle Risikogruppen

• Juvenile Schlaganfälle: Auch wenn der Schlaganfall eine Erkrankung des höheren Lebensalters ist, trifft er in Deutschland jedes Jahr 30.000 Menschen vor dem 55. Lebensjahr. Bei diesen »juvenilen« Schlaganfällen ist das Ursachenspektrum breiter und anders verteilt als beim älteren Menschen.
• Frauen: Beobachtungsstudien legen zudem einen Zusammenhang zwischen Estrogenen und der Schlaganfallinzidenz nahe. Frauen mit zusätzlichen Risikofaktoren wie Migräne mit Aura oder Zigarettenrauchen sollten daher keine oralen Estrogen-haltigen Kontrazeptiva einnehmen, sondern mit reinen Progesteron-Präparaten (»Minipillen«) oder nicht hormonell verhüten. Nach einem Schlaganfall sollte eine Hormonersatztherapie (HRT) beendet werden.

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