Apoplex im Alter: Rehabilitation und Therapie zur Wiedererlangung der Selbstständigkeit

Ein Schlaganfall im höheren Lebensalter stellt Betroffene und Angehörige vor besondere Herausforderungen. Die geriatrische Rehabilitation bietet älteren Menschen nach einem Apoplex die Möglichkeit, ihre Selbstständigkeit wiederzuerlangen und die Lebensqualität zu verbessern. Dieser Artikel beleuchtet die Besonderheiten der Rehabilitation nach einem Schlaganfall im Alter, die verschiedenen Therapieansätze und die Bedeutung der Angehörigen.

Einführung

Der Schlaganfall ist in Deutschland eine der häufigsten Todesursachen und die häufigste Ursache für erworbene Behinderungen im Erwachsenenalter. Jedes Jahr erleiden etwa 196.000 Menschen einen ersten Schlaganfall und 66.000 Menschen einen erneuten Schlaganfall. Die gesundheitlichen Folgen und die Schlaganfallnachsorge rücken zunehmend in den Mittelpunkt des Interesses. Gerade im höheren Lebensalter ist eine umfassende Rehabilitation entscheidend, um die Folgen des Schlaganfalls zu minimieren und die Selbstständigkeit zu erhalten.

Was ist geriatrische Rehabilitation?

Die geriatrische Rehabilitation ist eine spezielle Form der Rehabilitation, die auf die Bedürfnisse älterer Menschen zugeschnitten ist. Sie berücksichtigt die altersbedingten Besonderheiten und dieMultimorbidität älterer Patient:innen. Das Ziel ist die Wiederherstellung der Selbstständigkeit und die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit. Die behandelten Personen sind durchschnittlich 80 Jahre alt und haben neben der Grunderkrankung weitere behandlungsbedürftige Leiden.

Die geriatrische Reha ist vor allem nach altersbedingten schweren Erkrankungen und Verletzungen durch Stürze erforderlich. Diese Erkrankungen verursachen in der Regel funktionelle Ausfälle, die zu einer sogenannten Fähigkeitsstörung führen. Das bedeutet, dass der Patient oder die Patientin bei Alltagsaktivitäten auf personelle Hilfe angewiesen ist. Ein Schlaganfall führt häufig zu einer Halbseitenlähmung (funktioneller Ausfall). Das übergeordnete Ziel der geriatrischen Reha ist, eine hohe Lebensqualität zu erhalten und die Pflegebedürftigkeit abzuwenden.

Wann ist eine geriatrische Rehabilitation sinnvoll?

Die Notwendigkeit einer Rehabilitation im fortgeschrittenen Alter sollte mit dem behandelnden Ärzteteam besprochen werden. Neben der rehabilitationsbegründenden Diagnose liegt oft eine geriatrietypische Multimorbidität vor. Es gibt jedoch auch Gründe, die eine geriatrische Rehabilitation verhindern, wie z. B.:

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• Wenn ausschließlich die Pflege der Patient:innen im Vordergrund steht.
• Wenn eine Krankenhausbehandlung erforderlich ist.
• Wenn eine krankheitsbezogene Rehabilitation sinnvoller wäre.

Formen der geriatrischen Rehabilitation

Es gibt verschiedene Formen der geriatrischen Rehabilitation, die je nach Bedarf und Möglichkeit des Patienten in Frage kommen:

• Stationäre Rehabilitation: Der Patient oder die Patientin verbringt mehrere Wochen in einer Rehaklinik und erhält dort alle notwendigen Anwendungen.
• Ambulante Rehabilitation: Die Patient:innen erhalten die benötigten Anwendungen in der Rehaklinik und verbringen den Rest des Tages sowie die Wochenenden zu Hause. Um die Belastung für die Patient:innen möglichst gering zu halten, sollte die ambulante Klinik nicht weiter als 45 Minuten von der Wohnadresse entfernt sein. Die ambulante Geriatrische Reha umfasst bis zu 20 Tagen mit Behandlungen. Therapiefreie Tage wie Samstag und Sonntag zählen nicht dazu. Jeder Behandlungstag besteht aus 3 bis 4 therapeutischen Maßnahmen (etwa 30 Minuten pro Maßnahme). Bei der ambulanten Reha können die Behandlungen auch mit einigen Tagen Abstand stattfinden, weshalb diese Form sich über unterschiedliche Zeiträume erstrecken kann.
• Mobile Rehabilitation: Wenn sowohl die ambulante als auch stationäre Reha nicht möglich ist, kommt die mobile Reha als Sonderform der ambulanten geriatrischen Reha in Betracht. Das ist eine Reha-Maßnahme, bei der das geriatrische Team die Patient:innen in ihren Wohnungen mit Therapie und Pflege versorgt. Die Unterstützung durch Angehörige wirkt sich dabei ebenfalls positiv aus. Da die Gegebenheiten des häuslichen Umfelds in die Therapie mit einbezogen werden, ist der Behandlungserfolg oft nachhaltiger als bei einer stationären geriatrischen Rehabilitation.
• Geriatrische Frührehabilitation: Nach einer Operation oder einer akuten Verschlechterung des Gesundheitszustandes kommt außerdem eine geriatrische Frührehabilitation infrage. Sie findet parallel zur akutmedizinischen Behandlung statt und hat das Ziel, die Patient:innen möglichst schnell wieder zu mobilisieren und die Selbstständigkeit wiederherzustellen.

Der Ablauf einer geriatrischen Rehabilitation

Die Aufnahme in einer geriatrischen Rehabilitationsklinik erfolgt in der Regel zunächst eine ärztliche Untersuchung. Der Arzt oder die Ärztin führt hierbei zuerst eine Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte) und anschließend eine genaue körperliche Untersuchung durch. Diese Bestandsaufnahme erfolgt in einem multiprofessionellen Team. In der Teambesprechung werden die Ergebnisse dieser Bestandsaufnahme zusammengefasst und es wird ein strukturierter individueller Therapieplan erstellt. In diesem Plan sind sowohl die Reha-Ziele der Patient:innen als auch die therapeutischen Ziele jeder beteiligten Berufsgruppe enthalten. Ärzt:innen verschiedener Fachrichtungen (z.B. Einmal pro Woche bespricht das geriatrische Team in einer Team-Sitzung den Behandlungserfolg und stimmt die weiteren Therapien darauf ab. Je nach Bedarf führt es noch zusätzlich Akut-Behandlungen durch, wie beispielsweise die Gabe von Infusionen. In manchen Einrichtungen findet außerdem noch eine Schulung der Angehörigen statt. Die Zusammenarbeit des multidisziplinären Teams sorgt für eine umfassende Behandlung der verschiedenen geriatrischen Krankheiten.

Therapieansätze in der geriatrischen Rehabilitation

Die Therapie in der geriatrischen Rehabilitation ist vielfältig und umfasst verschiedene Ansätze:

• Physiotherapie: Verbesserung der Beweglichkeit, Kraft und Koordination.
• Ergotherapie: Training von Alltagsaktivitäten wie Essen, Anziehen und Körperpflege.
• Logopädie: Behandlung von Sprach-, Sprech- und Schluckstörungen.
• Neuropsychologie: Behandlung von kognitiven Störungen wie Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsdefiziten.
• Sozialdienst: Beratung und Unterstützung bei sozialen und finanziellen Fragen.

Die Rolle der Angehörigen

Das soziale Umfeld der Patient:innen kann während der geriatrischen Reha eine wichtige Ressource darstellen. Auch nach einer stationären oder ambulanten Rehabilitation können Angehörige den Prozess der Heilung weiter begleiten und fördern. Deshalb werden sie häufig bereits von Anfang an miteinbezogen und gehen in manchen Fällen sogar als Begleitperson mit in die Rehaklinik. Die Unterstützung durch Angehörige wirkt sich dabei ebenfalls positiv aus.

Antragstellung und Kostenübernahme

Die Beantragung einer geriatrischen Rehabilitation erfolgt bei Patient:innen, die sich in einem Krankenhaus befinden, in der Regel über das behandelnde Krankenhaus (Sozialdienst). Neben den Formalitäten kümmert sich das Krankenhaus zusammen mit der Krankenkasse darum, schnell einen freien Platz in einer geeigneten Rehaklinik zu finden. Eine geriatrische Reha kann aber auch von niedergelassenen Ärtz:innen zusammen mit den Patient:innen beantragt werden. Bereits bei der Antragstellung können sie eine fachlich geeignete Rehaklinik benennen, in der sie behandelt werden möchten. Dies muss bei der Krankenkasse beantragt werden, der Antrag wird von der Rehaklinik gestellt. Patient:innen und das Klinikpersonal sollten sich rechtzeitig vor Ende der Reha über eine mögliche Verlängerung austauschen. Die Bearbeitung des Verlängerungsantrags durch die Krankenkassen braucht nämlich etwas Zeit. Für eine Verlängerung der geriatrischen Reha ist wichtig, dass bei den Patient:innen weiterhin die Rehabilitationsfähigkeit gegeben ist und eine positive Rehabilitationsprognose besteht.

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Die Kosten für eine geriatrische Rehabilitation werden in der Regel von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen - vorausgesetzt, die medizinischen Voraussetzungen sind erfüllt und die Rehabilitationsmaßnahme wurde genehmigt. In bestimmten Fällen kann auch die private Krankenversicherung oder ein anderer Sozialversicherungsträger (z. B. Beihilfe) zuständig sein.

Prognose nach Schlaganfall

Die teils schweren neurologischen Ausfälle, die Betroffene direkt nach dem Schlaganfall erleben, bessern sich in den allermeisten Fällen innerhalb weniger Monate. Das Ausmaß der Verbesserung und inwiefern bzw. wann alle funktionellen Beeinträchtigungen verschwinden, ist jedoch individuell sehr unterschiedlich: Manche Menschen erlangen trotz anfangs schwerer Einschränkungen nach dem Schlaganfall alle ihre Fähigkeiten wieder, während andere Menschen dauerhafte Behinderungen zurückbehalten. Grundsätzlich lässt sich aber sagen, dass 2-3 Wochen nach dem Schlaganfall noch etwa 3 von 4 Betroffenen an neurologischen Symptomen mit funktioneller Beeinträchtigung leiden. Besonders häufig sind dabei Lähmungserscheinungen - sowohl in der akuten Phase des Schlaganfalls als auch danach; bei mehr als der Hälfte aller Schlaganfall-Betroffenen bleibt eine teilweise Lähmung (Parese), insbesondere von Arm und Hand, dauerhaft bestehen. Dabei scheint vor allem die Schwere der Ausfälle eine große Rolle dabei zu spielen, wie schnell die Erholung verläuft. Wer zu Beginn nur leichte oder mäßige Beeinträchtigungen hatte, bei dem ist vor allem innerhalb der ersten Wochen nach dem Schlaganfall mit einer deutlichen Verbesserung zu rechnen. Im Gegensatz dazu zeigen Personen mit schweren Beeinträchtigungen auch noch bis zu 6 Monaten nach dem Schlaganfall deutliche Fortschritte beim Wiedererlangen ihrer Fähigkeiten. Ein halbes Jahr nach dem Schlaganfall hat dann jede bzw. jeder vierte Schlaganfall-Betroffene keinerlei Funktionsverluste mehr. Diese häufig genannte Marke von 6 Monaten ist für Mediziner und Medizinerinnen wichtig, denn als Faustregel gilt: Ausfälle, die nach 3 bis 6 Monaten noch andauern, bleiben in vielen Fällen dauerhaft bestehen. Das heißt aber nicht, dass nach einem halben Jahr gar keine Chance mehr auf Besserung besteht: Es wird immer wieder von Fällen berichtet, bei denen auch später als 6 Monate nach dem Schlaganfall noch eine Erholung möglich war; es gibt also im Einzelfall kein allgemein gültiges Datum, bis wann Verbesserungen noch möglich sind und ab wann nicht mehr, sondern die Heilung ist ein individueller, kontinuierlicher Prozess.

Je älter Patienten sind, und je schwerer die Beeinträchtigungen durch den Schlaganfall, desto schlechter ist ihre Prognose. Jüngere Patienten und Patienten, die nur geringe Ausfallserscheinungen aufweisen, haben bessere Chancen, dass sich die eingetretenen Behinderungen weitgehend zurückbilden. Wenn sich bei den Patienten im Verlauf der Rehabilitation die abhanden gekommenen Fähigkeiten nicht verbessern, Verwirrungszustände oder Apathie andauern sowie Stuhlgang und Wasserlassen nicht mehr kontrolliert werden können, verschlechtert das die Prognose.

Post-Schlaganfall-Depression

Etwa ein Drittel aller Patienten erkranken innerhalb der ersten fünf Jahre nach einem Schlaganfall an einer Depression. Eine Post-Schlaganfall-Depression ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität vergesellschaftet. Die Genese der Erkrankung ist weitgehend unverstanden, wobei neben psychosozialen Aspekten auch neurobiologische Faktoren wie zum Beispiel eine Störung des zerebralen Monoamin-Stoffwechsels, eine Funktionsstörung des hypothalamisch-hypophysären Regelkreises und eine Hemmung der adulten Neurogenese angenommen werden. Die Erkennung der Post-Schlaganfall-Depression ist aufgrund einer möglichen Maskierung durch schlaganfallbezogene Symptome erschwert, wodurch eine angemessene Behandlung der Erkrankung häufig nicht erfolgt. Mehrere randomisierte kontrollierte Studien dokumentieren einen günstigen Effekt einer pharmakologischen antidepressiven Therapie auf die Remissionshäufigkeit bzw. Symptomausprägung der Post-Schlaganfall-Depression. Ein günstiges Wirkungs-/Nebenwirkungsprofil von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern rechtfertigt deren bevorzugten Einsatz bei Patienten mit Schlaganfall. Daten aus kleineren randomisierten kontrollierten Studien und einer Metaanalyse weisen zudem auf einen unabhängig von einer Depression vorliegenden positiven Effekt dieser Substanzgruppe auf die neurologische bzw. funktionelle Rekonvaleszenz nach einem Schlaganfall hin. Klinische Studien prüfen gegenwärtig diesen Effekt an größeren Patientenpopulationen. Eine antidepressive Therapie nach Schlaganfall sollte sorgfältig auf etwaige pharmakologische Interaktionen geprüft werden, da Patienten mit akutem Schlaganfall häufig an vaskulären und metabolischen Begleiterkrankungen leiden und zumeist bereits mit multiplen Arzneistoffen behandelt werden.

Langzeitfolgen und Post-Intensive Care Syndrom (PICS)

Wenn Patientinnen und Patienten die Intensivstation verlassen, haben sie die kritischste Phase ihrer Erkrankung überstanden. Der Prozess der Genesung ist mit der Entlassung aber keineswegs abgeschlossen. Vielmehr beginnt für viele Patient:innen erst nach der Verlegung von der Intensivstation ein bewusst erlebter, oft langwieriger und von unvorhergesehenen Herausforderungen begleiteter Teil ihrer Rekonvaleszenz, der sich über Wochen, Monate und Jahre erstrecken kann. Anhaltende Beschwerden nach überstandener kritischer Erkrankung werden unter dem Begriff Post-Intensive Care Syndrom (PICS) zusammengefasst. Der Begriff umfasst neue, im Zusammenhang mit einem Intensivstationsaufenthalt entstandene körperliche, kognitive und psychische Symptome ebenso wie das Fortschreiten präexistenter Einschränkungen. Diese Beschwerden können unmittelbar nach der Entlassung oder auch erst verzögert auftreten, betreffen häufig mehrere Dimensionen gleichzeitig und stellen für Betroffene wie auch für deren Angehörige eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität dar. Ergänzend zum PICS sind spezifische Organdysfunktionen und ihre Persistenz nach der Akutphase der Erkrankung zu berücksichtigen, wobei beide Phänomene in einem engen Verhältnis zueinander stehen und sich teils gegenseitig bedingen.

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Das Risiko für das Auftreten langfristiger Beeinträchtigungen wird durch zahlreiche Faktoren beeinflusst, darunter der funktionelle und psychische Status vor Aufnahme auf die Intensivstation, bestehende Komorbiditäten, Art und Schwere der akuten Erkrankung und Intensität der notwendigen Therapie. Zu den körperlichen Symptomen gehören Muskelschwäche und schnelle Ermüdbarkeit, die zu einer deutlichen Beschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens (Activities of Daily Living, ADL) führen. Kognitive Einschränkungen äußern sich als Reduktion von Gedächtnis- und Konzentrationsleistung, und psychische Symptome manifestieren sich in Form von Depressionen, Angststörungen oder posttraumatischen Belastungsstörungen. Viele intensivmedizinische Krankheitsbilder sind komplex und verlaufen systemisch und somit organübergreifend. Im Lichte dessen - und angesichts der hohen Prävalenz bleibender Symptome - drängt sich der Schluss auf, dass die Therapie mit der Beendigung der Akutmaßnahmen (also der unmittelbaren Maßnahmen auf der Intensivstation) noch nicht abgeschlossen sein kann.

Akut auftretende Organdysfunktionen wie die akute Nierenschädigung (Acute Kidney Injury, AKI), das Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) oder Syndrome wie die Sepsis, aber auch alle therapeutischen Gegenmaßnahmen, sind nicht nur in Bezug auf sofortige Implikationen, sondern auch im Hinblick auf ihre langfristigen Auswirkungen zu berücksichtigen.

Prävention und Management von Langzeitfolgen

Die Identifikation von Patient:innen mit Risiken sollte schon bei Aufnahme auf die Intensivstation erfolgen. Neben somatischen Grunderkrankungen und den Aufnahmediagnosen stehen hinsichtlich der psychischen Gesundheit Depressionen, Angststörungen oder posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS) im Vordergrund. Vorbestehende Einschränkungen der psychischen Gesundheit können durch den Stress intensivmedizinischer Versorgung aggraviert werden, was den Genesungsprozess verzögert. Auch kognitive Einschränkungen sollten berücksichtigt werden. Patient:innen, die bereits vor der Intensivbehandlung kognitive Beeinträchtigungen oder neurodegenerative Erkrankungen wie eine Demenz hatten, sind anfälliger für kognitive Funktionsstörungen während der Intensivtherapie und nach der Entlassung.

Während der Behandlung auf der Intensivstation verdient der Erhalt der Organfunktion, wie oben beschrieben, zentrale Aufmerksamkeit. Unterstützend können aber verschiedene weitere interdisziplinäre Maßnahmen dazu beitragen, langfristige Outcomes zu optimieren. Dazu kann z. B. die systematische physiotherapeutische und ergotherapeutische Behandlung gehören, um physische Ressourcen der Patient:innen zu erhalten, auch wenn die Evidenzlage hierbei dadurch begrenzt ist, dass kein über die Entlassung hinaus anhaltender Effekt gezeigt werden konnte. Auch eine frühe psychologische Betreuung kann für ausgewählte Patient:innen einen Beitrag dazu leisten, der Entwicklung oder Verschärfung von Angststörungen, Depressionen und posttraumatischen Belastungsstörungen vorzubeugen. Auf dieser Grundlage sollte bereits in der frühen Postakutphase das Fundament für eine erfolgreiche Langzeitrehabilitation gelegt werden. Es empfiehlt sich, Angehörige, wenn vorhanden, früh in den Behandlungsprozess einzubeziehen - nicht nur mit der passiven Tätigkeit des „Informiertwerdens“, sondern, je nach individuellen Ressourcen, als Partner in der langfristigen Gewährleistung optimaler Versorgung. Dazu gehört neben dem Begreifbarmachen des Erkrankungsverlaufs z. B. das Angebot, Intensivtagebücher zu führen, um in späteren Phasen, spätestens in der ambulanten Nachsorge, mit einem umfassenden Verständnis aktiv werden und unterstützen zu können.

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