Aufgesetzte Schübe bei Multipler Sklerose: Definition, Verlauf und Therapie

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die sich durch ein breites Spektrum an klinischen und bildgebenden Befunden auszeichnet. Die Erkrankung manifestiert sich in verschiedenen Verlaufsformen und Erscheinungsbildern, wobei der Verlauf unvorhersagbar ist und sich bei jedem Patienten individuell gestaltet. Es gibt keinen typischen Krankheitsverlauf bei MS, da Schweregrad, Abstände zwischen den Schüben und mögliche Beeinträchtigungen variieren.

Verlaufsformen der Multiplen Sklerose

Die Multiple Sklerose manifestiert sich in unterschiedlichen Verlaufsformen, die sich in ihrem Fortschreiten und ihren Symptomen unterscheiden. Die Kenntnis dieser Verlaufsformen ist entscheidend für die Diagnose, Therapieplanung und Prognose der Erkrankung. Im Wesentlichen werden drei Hauptformen unterschieden:

• Schubförmig-remittierende MS (RRMS): Diese Form betrifft etwa 90 Prozent der neu diagnostizierten MS-Patienten und ist durch Schübe gekennzeichnet. Zwischen den Schüben können sich die Symptome vollständig oder teilweise zurückbilden.
• Sekundär progrediente MS (SPMS): Diese Form kann sich aus einer nicht therapierten RRMS entwickeln und tritt meist in einer späteren Krankheitsphase auf. Bei der SPMS nehmen die Beschwerden kontinuierlich zu, und die Schübe werden seltener. Solange noch Schübe auftreten, spricht man von einer SPMS mit aufgesetzten Schüben (relapsing SPMS oder rSPMS).
• Primär progrediente MS (PPMS): Diese Form tritt nur bei 10 Prozent der MS-Patienten auf und beginnt oft später als die RRMS. Sie schreitet von Anfang an kontinuierlich fort, wobei die Symptomatik vorwiegend schleichend zunimmt. In seltenen Fällen können im Verlauf Schübe auftreten.

Früher wurden auch das Klinisch Isolierte Syndrom (CIS) und das Radiologisch Isolierte Syndrom (RIS) als Verlaufsformen angesehen. Diese Einteilung hat sich jedoch überlebt, da viele Patienten mit CIS oder RIS nach den aktuellen McDonald-Kriterien bereits als MS-Patienten gelten.

Schubförmig Remittierende MS (RRMS)

Die RRMS ist die häufigste Verlaufsform der MS und zeichnet sich durch klar definierte Schübe aus. Ein MS-Schub ist definiert als das Auftreten neuer oder die Verschlechterung bestehender neurologischer Symptome, die mindestens 24 Stunden andauern und nicht durch andere Faktoren wie Infektionen oder Fieber erklärbar sind. Die Symptome eines Schubs können vielfältig sein und hängen davon ab, welche Bereiche des ZNS von der Entzündung betroffen sind. Häufige Symptome sind:

• Sehstörungen (z.B. Doppelbilder, verschwommenes Sehen, Sehnervenentzündung)
• Gefühlsstörungen (z.B. Taubheitsgefühl, Kribbeln, Schmerzen)
• motorische Störungen (z.B. Schwäche, Spastik, Koordinationsstörungen)
• Gleichgewichtsstörungen
• Fatigue (chronische Müdigkeit)

Zwischen den Schüben können sich die Symptome vollständig zurückbilden (Remission) oder teilweise bestehen bleiben. Die RRMS kann über Jahre oder Jahrzehnte stabil bleiben, aber auch in eine sekundär progrediente MS übergehen.

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Sekundär Progrediente MS (SPMS)

Die SPMS entwickelt sich typischerweise aus einer RRMS. Nach einer Phase mit Schüben kommt es zu einer kontinuierlichen Verschlechterung der neurologischen Funktion, die unabhängig von Schüben fortschreitet. Die Übergang von RRMS zu SPMS ist oft schleichend und kann schwer zu erkennen sein. Klinische Merkmale der SPMS sind:

• Zunehmende Behinderung, die sich in verschiedenen Bereichen manifestieren kann (z.B. Gehfähigkeit, Armfunktion, Kognition)
• Seltener Auftreten von Schüben
• Fehlende vollständige Remission nach Schüben

Die SPMS kann in zwei Subtypen unterteilt werden:

• Aktive SPMS: Hier treten zusätzlich zur kontinuierlichen Verschlechterung noch Schübe auf. Diese Form wird auch als SPMS mit aufgesetzten Schüben (relapsing SPMS oder rSPMS) bezeichnet.
• Inaktive SPMS: Hier kommt es zu keiner Schubaktivität mehr, sondern nur noch zu einer kontinuierlichen Verschlechterung der neurologischen Funktion.

Primär Progrediente MS (PPMS)

Die PPMS ist die seltenste Verlaufsform der MS und macht etwa 10-15% aller Fälle aus. Im Gegensatz zur RRMS beginnt die PPMS von Anfang an mit einer kontinuierlichen Verschlechterung der neurologischen Funktion, ohne dass es zu Schüben kommt. Die Symptome der PPMS sind oft subtiler als bei der RRMS und können sich langsam über Jahre entwickeln. Häufige Symptome sind:

• Gangstörungen
• Schwäche der Beine
• Blasen- und Darmfunktionsstörungen

In seltenen Fällen können im Verlauf der PPMS Schübe auftreten.

Diagnose der Multiplen Sklerose

Die Diagnose der Multiplen Sklerose basiert auf verschiedenen Kriterien, die in den McDonald-Kriterien zusammengefasst sind. Diese Kriterien berücksichtigen klinische Befunde, MRT-Ergebnisse und Liquoruntersuchungen.

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• Klinische Befunde: Die Anamnese und die neurologische Untersuchung sind entscheidend für die Diagnose der MS. Der Arzt erfasst die Symptome des Patienten und untersucht die neurologische Funktion, um Anzeichen für eine Schädigung des ZNS zu finden.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Die MRT ist ein bildgebendes Verfahren, das detaillierte Aufnahmen des Gehirns und des Rückenmarks liefert. Bei MS-Patienten zeigen sich in der MRT typische Veränderungen, die als Läsionen oder Plaques bezeichnet werden. Diese Läsionen entstehen durch Entzündungen und Demyelinisierung im ZNS. Die MRT ist wichtig, um die räumliche und zeitliche Ausbreitung der MS-Läsionen nachzuweisen.
• Liquoruntersuchung: Bei der Liquoruntersuchung wird Nervenwasser (Liquor) aus dem Rückenmarkkanal entnommen und auf Entzündungszeichen untersucht. Bei MS-Patienten finden sich im Liquor häufig erhöhte Spiegel von Immunglobulinen und oligoklonalen Banden.

Therapie der Multiplen Sklerose

Obwohl die Multiple Sklerose bis heute nicht heilbar ist, gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, die den Verlauf der Erkrankung positiv beeinflussen und die Symptome lindern können. Die Therapie der MS umfasst:

• Schubtherapie: Bei einem akuten MS-Schub wird in der Regel eine hochdosierte Kortisontherapie eingesetzt, um die Entzündung im ZNS zu reduzieren und die Symptome zu lindern.
• Verlaufsmodifizierende Therapie: Diese Therapie zielt darauf ab, das Fortschreiten der MS zu verlangsamen, die Schubfrequenz zu reduzieren und die Behinderungsprogression hinauszuzögern. Es stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung, die in das Immunsystem eingreifen und die Entzündungsaktivität im ZNS reduzieren. Zu diesen Medikamenten gehören Interferone, Glatirameracetat, Dimethylfumarat, Teriflunomid, Natalizumab, Fingolimod, Cladribin, Ocrelizumab und Siponimod. Die Wahl des Medikaments hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z.B. dem Verlauf der MS, der Schubfrequenz, dem Ausmaß der Behinderung und den individuellen Risikofaktoren des Patienten.
• Symptomatische Therapie: Diese Therapie zielt darauf ab, die Symptome der MS zu lindern und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. Es stehen verschiedene Medikamente und nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Verfügung, um Symptome wie Spastik, Schmerzen, Fatigue, Blasenfunktionsstörungen und kognitive Beeinträchtigungen zu behandeln.
• Rehabilitation: Die neurologische Rehabilitation spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung der MS. Sie hilft den Patienten, ihre körperlichen und kognitiven Fähigkeiten zu erhalten oder zu verbessern und den Alltag besser zu bewältigen. Die Rehabilitation umfasst verschiedene Therapieformen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Neuropsychologie.

Immuntherapie bei Multipler Sklerose

Immuntherapien nutzen das körpereigene Immunsystem zur Krankheitsregulierung. Bei der MS werden vor allem Schubtherapien und verlaufsmodifizierende Therapien eingesetzt. Schubtherapien hemmen die akute Entzündungsreaktion eines Schubes, während verlaufsmodifizierende Therapien das Auftreten neuer Schübe verhindern sollen. Immuntherapien werden bei Multipler Sklerose bereits seit Jahren erfolgreich eingesetzt, und die Mediziner entwickeln die immuntherapeutischen Ansätze stetig weiter. Im Rahmen von Studien werden auch neue Therapieformen erprobt, wie z.B. neue Antikörpertherapien, die das Immunsystem modulieren, die Behandlung mit sogenannten small molecules (kleine chemisch definierte Moleküle) oder mit Substanzen, die mit dem Mikrobiom des menschlichen Körpers in Verbindung stehen.

Medikamentöse Therapieoptionen

Die medikamentöse Therapie der MS hat sich in den letzten Jahren erheblich weiterentwickelt. Es stehen heute zahlreiche Medikamente zur Verfügung, die in unterschiedliche Mechanismen des Immunsystems eingreifen und den Verlauf der MS beeinflussen können. Die Wahl des Medikaments sollte individuell auf den Patienten abgestimmt werden und Faktoren wie Krankheitsaktivität, Verträglichkeit und mögliche Nebenwirkungen berücksichtigen. Einige der wichtigsten Medikamente zur Behandlung der MS sind:

• Interferone: Interferone sind natürlich vorkommende Proteine, die das Immunsystem modulieren und die Entzündungsaktivität im ZNS reduzieren können. Sie werden in der Regel als Injektionen verabreicht.
• Glatirameracetat: Glatirameracetat ist ein synthetisches Peptid, das die Immunantwort auf Myelin-Bestandteile beeinflussen kann. Es wird ebenfalls als Injektion verabreicht.
• Dimethylfumarat: Dimethylfumarat ist ein orales Medikament, das antioxidative und entzündungshemmende Eigenschaften hat. Es kann die Schubfrequenz reduzieren und das Fortschreiten der Behinderung verlangsamen.
• Teriflunomid: Teriflunomid ist ein weiteres orales Medikament, das die Aktivität von Immunzellen reduzieren kann. Es wird zur Behandlung der RRMS eingesetzt.
• Natalizumab: Natalizumab ist ein monoklonaler Antikörper, der die Wanderung von Immunzellen in das Gehirn verhindern kann. Es wird als Infusion verabreicht und ist hochwirksam, birgt aber auch das Risiko für eine seltene, aber schwerwiegende Gehirninfektion (progressive multifokale Leukoenzephalopathie, PML).
• Fingolimod: Fingolimod ist ein orales Medikament, das die Lymphozyten im Körper zurückhält und verhindert, dass sie in das Gehirn gelangen. Es wird zur Behandlung der RRMS eingesetzt.
• Cladribin: Cladribin ist ein orales Medikament, das selektiv bestimmte Immunzellen abtötet. Es wird in kurzen Behandlungszyklen verabreicht und kann eine lang anhaltende Wirkung auf die Krankheitsaktivität haben.
• Ocrelizumab: Ocrelizumab ist ein monoklonaler Antikörper, der B-Zellen depletiert. Es wird als Infusion verabreicht und ist sowohl für die Behandlung der RRMS als auch der PPMS zugelassen.
• Siponimod: Siponimod ist ein orales Medikament, das die Auswanderung von Lymphozyten aus den Lymphknoten hemmt und dadurch die Zahl autoaggressiver zirkulierender Lymphozyten vermindert. Es ist für die Behandlung der aktiven SPMS zugelassen.

Symptomatische Therapie

Die symptomatische Therapie der MS ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung und zielt darauf ab, die verschiedenen Symptome der Erkrankung zu lindern und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. Die symptomatische Therapie kann verschiedene Medikamente und nicht-medikamentöse Maßnahmen umfassen. Einige Beispiele für die symptomatische Therapie der MS sind:

• Spastik: Medikamente wie Baclofen, Tizanidin oder Dantrolen können die Muskelspannung reduzieren und die Spastik lindern. Physiotherapie und Dehnübungen können ebenfalls helfen.
• Schmerzen: Schmerzen können mit verschiedenen Medikamenten behandelt werden, wie z.B. nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), Opioiden oder Antidepressiva. Auch alternative Therapien wie Akupunktur oder Entspannungstechniken können hilfreich sein.
• Fatigue: Fatigue ist ein häufiges und belastendes Symptom der MS. Es gibt verschiedene Medikamente, die die Fatigue lindern können, wie z.B. Amantadin oder Modafinil. Auch körperliche Aktivität, ausreichend Schlaf und eine ausgewogene Ernährung können helfen.
• Blasenfunktionsstörungen: Blasenfunktionsstörungen können mit Medikamenten wie Anticholinergika oder Beta-3-Agonisten behandelt werden. Auch Beckenbodentraining und Blasentraining können hilfreich sein.
• Kognitive Beeinträchtigungen: Kognitive Beeinträchtigungen können mit kognitiven Trainingsprogrammen und Medikamenten wie Donepezil oder Rivastigmin behandelt werden.

Rehabilitation bei Multipler Sklerose

Die neurologische Rehabilitation ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung der MS und zielt darauf ab, die körperlichen, kognitiven und psychischen Funktionen des Patienten zu erhalten oder zu verbessern. Die Rehabilitation kann verschiedene Therapieformen umfassen, wie z.B.:

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• Physiotherapie: Die Physiotherapie hilft den Patienten, ihre Muskelkraft, Koordination und Balance zu verbessern.
• Ergotherapie: Die Ergotherapie hilft den Patienten, ihreAlltagsaktivitäten besser zu bewältigen und ihre Selbstständigkeit zu erhalten.
• Logopädie: Die Logopädie hilft den Patienten, ihre Sprach-, Sprech- und Schluckfunktionen zu verbessern.
• Neuropsychologie: Die Neuropsychologie hilft den Patienten, ihre kognitiven Funktionen zu verbessern und mit kognitiven Beeinträchtigungen umzugehen.

Herausforderungen bei der Behandlung der progredienten MS

Die Behandlung der progredienten MS stellt nach wie vor eine große Herausforderung dar. Im Gegensatz zur schubförmigen MS gibt es bei der progredienten MS weniger Medikamente, die das Fortschreiten der Erkrankung nachweislich verlangsamen können. Zudem sind die Mechanismen, die der Progression zugrunde liegen, noch nicht vollständig verstanden, was die Entwicklung neuer Therapien erschwert.

Ein weiteres Problem ist die späte Diagnose der progredienten MS. Oft wird die Diagnose erst gestellt, wenn bereits erhebliche neurologische Schäden entstanden sind. Eine frühere Diagnose und ein frühzeitiger Therapiebeginn könnten jedoch dazu beitragen, das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen.

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