Der Artikel beleuchtet verschiedene Aspekte im Zusammenhang mit dem Gehirn von Babys, von seltenen Fehlbildungen wie Holoprosenzephalie und deren Auswirkungen bis hin zu umstrittenen Therapieansätzen wie der Vojta-Therapie und den potenziellen Auswirkungen digitaler Medien auf die kindliche Entwicklung. Er verwebt persönliche Erfahrungen mit wissenschaftlichen Erkenntnissen und ethischen Überlegungen.
Seltene Diagnosen und unerschütterlicher Glaube
Die persönliche Geschichte von Autumn und David Dunn aus Iowa, deren ungeborenes Kind Fiona Grace mit einer Holoprosenzephalie diagnostiziert wurde, berührt zutiefst. Diese vorgeburtliche Fehlbildung, die die Entwicklung des Vorderhirns beeinträchtigt und Auswirkungen auf Gesicht, Sehkraft und Geruchssinn hat, geht oft mit einer hohen Sterblichkeitsrate einher. Die Ärzte rieten den Dunns zur Abtreibung, da sie dem Kind kaum Überlebenschancen einräumten. Doch ihr tiefer Glaube an Gott und der Wunsch, ihr Baby zumindest einmal in den Armen zu halten, bewogen sie dazu, die Schwangerschaft fortzusetzen.
Fiona Grace kam am 3. Januar zur Welt und widerlegte die düsteren Prognosen der Ärzte. Sie atmete normal, ihr Herz arbeitete einwandfrei, und Anzeichen einer Hirnfehlbildung waren zunächst nicht erkennbar. Obwohl sie sich einer Operation unterziehen musste, um Flüssigkeit aus einer Zyste im Gehirn zu entfernen, entwickelte sie sich überraschend gut. Die Ärzte befürchten jedoch, dass die Zyste später ihre Sehkraft beeinträchtigen könnte. Autumn Dunn bleibt optimistisch und betont, dass Fiona Grace ein starkes Kind ist, das von Anfang an um ihr Leben gekämpft hat.
Die Geschichte von Fiona Grace ist ein Beispiel für die Unvorhersehbarkeit des Lebens und die Kraft der Hoffnung und des Glaubens angesichts schwerer medizinischer Herausforderungen. Sie zeigt auch, wie wichtig es ist, auf sein Herz zu hören und sich nicht von düsteren Prognosen entmutigen zu lassen.
Schädel-Hirn-Trauma (SHT) im Kindesalter
Ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist eine häufige Unfallverletzung im Kindesalter, wobei weniger als 10 % als mittelgradig oder schwer einzustufen sind. Die Deutsche Leitlinie gibt eine Inzidenz von 581 pro 100.000 Einwohner an. Trotz einer geringen Letalität von 0,5 % steigt diese beim schweren SHT auf bis zu 14 %. Bei 45-50 % der polytraumatisierten Kinder und Jugendlichen liegt ebenfalls ein SHT vor. Die Häufigkeit des schweren SHT wird mit <2 % angegeben.
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Die Symptomatik und Schwere eines SHT hängen entscheidend von der Lokalisation und dem Ausmaß des Gewebeschadens ab. Die weltweite Inzidenz kindlicher SHT variiert stark von Land zu Land mit 47-280 SHT pro 100.000 Kinder. Im Alter >3 Jahre sind in erster Linie Jungen betroffen. Bei 80 % der Verletzungen handelt es sich um leichte SHT, und bis zu 90 % aller Verletzungen zeigen in der Standardbildgebung keine strukturellen Läsionen. Nur ein kleiner Anteil der Kinder (<10 %) muss operiert werden.
Das mittelgradige und das schwere SHT sind über die Glasgow Coma Scale (GCS) relativ eindeutig definiert. Bis zum heutigen Tag existiert keine einheitliche Definition des leichten SHT und der Gehirnerschütterung („concussion“). Letztere wird überwiegend als (wesentlicher) Anteil des leichten SHT angesehen, das meistens anhand eines GCS-Werts von 13-15 Punkten definiert wird. Die Grauzone zur Schädelprellung ist dabei nicht eindeutig definiert. Als Schädelprellung (Contusio capitis) wird das klinische Bild nach stumpfer breitflächiger Gewalteinwirkung gegen den Schädel ohne nachfolgende Bewusstlosigkeit und Tonusverlust verstanden. Es handelt sich um ein klinisches Syndrom ohne funktionelle Störungen und morphologische Gehirnveränderungen mit einer ursächlichen Energie unter dem Schwellenbereich für eine Gehirnerschütterung. Allerdings wird hervorgehoben, dass selbst Schädelprellungen mit einer Fraktur assoziiert sein können und sekundär chronisch subdurale Hämatome möglich sind. Auch wird unter dem Begriff der Subcommotio cerebri ein Syndrom verstanden, das einen Kumulationseffekt aufweisen kann, sodass „wiederholte und gehäufte Gewalteinwirkungen von subkommotioneller Intensität schließlich doch zu einem schweren Dauerschaden infolge sekundärer, kreislaufbedingter Gewebeveränderungen führen können“.
Die geschätzte weltweite Inzidenz des leichten SHT wird mit 100-300/100.000 Menschen angegeben. Aufgrund der zunehmenden medizinischen Erkenntnisse wird jedoch eine relevante Dunkelziffer angenommen, die auf bis zu 790/100.000 Menschen geschätzt wird. Bezogen auf die Weltbevölkerung, die derzeit mit knapp 7,5 Mrd. Menschen angegeben wird, ergibt sich somit eine Häufigkeit des leichten SHT zwischen 22-60 Mio. In den USA liegen Daten des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) vor. Danach wird eine geschätzte jährliche Inzidenz der Gehirnerschütterung von ca. 1,6-3,8 Mio. Menschen angenommen. Daten aus Nordamerika geben an, dass >80 % aller SHT als leicht klassifiziert werden und davon etwa 90 % einen negativem Befund in der Computertomografie (CT) aufweisen. Es werden jährlich etwa 650.000 Kinder und Jugendliche mit leichtem SHT erwartet, und 20 % aller SHT (ca. 300.000) treten im Rahmen von Sportverletzungen auf. Der Begriff „silent epidemic“ wurde unter anderem basierend auf Studien eingeführt, die zeigen konnten, dass es in einem Jahrzehnt zu einem 4,2-fachen Anstieg der Gehirnerschütterungshäufigkeit (Jahre 1997-2008), entsprechend eines 11,5 %igen jährlichen Anstiegs, gekommen ist. In bestimmten Risikosportarten liegt der Anteil der Gehirnerschütterung bezogen auf alle erlittenen Sportverletzungen bei deutlich über 10 %. Dies zeigt sich auch anhand von Daten der CDC, die eine Zunahme der geschätzten Notaufnahmevorstellungen für den Zeitraum 2001-2009 um 62 % vor allem bei Sportlern ≤19 Jahre feststellen konnten. Es wird davon ausgegangen, dass durchschnittlich etwa 31,5/100.000 Menschen pro Jahr eine Gehirnerschütterung im Sport erleiden. Dabei wurde ein Anstieg von 19,7/100.000 in 1998 bis auf 45,6/100.000 in 2011 gesehen. Die Hochrisikogruppe beinhaltet dabei den jungen Sportler im Alter zwischen 12-18 Jahren mit einer Häufigkeit der Gehirnerschütterung von 120,6/100.000.
Das kindliche Gehirn verdoppelt seine Größe in den ersten 6 Lebensmonaten und erreicht 80 % der erwachsenen Gehirngröße im Alter von 2 Jahren. Der Subarachnoidalraum ist relativ kleiner und bietet somit weniger Schutz für das Gehirn. Der zerebrale Blutfluss nimmt progressiv zu und ist im Alter von 5 Jahren fast doppelt so hoch wie bei Erwachsenen, um danach wieder abzunehmen. Der kindliche Schädelknochen ist eher dünn, und deshalb besteht bei ausreichender Krafteinwirkung ein höheres Risiko für knöcherne und auch subossäre Verletzungen. Die Hebelverhältnisse bedingen Schermechanismen, die bei Kindern mit einer diffusen axonalen Schädigung (DAI) vergesellschaftet sein können.
Prinzipiell werden offene von gedeckten SHT unterschieden. Die Commotio cerebri geht mit geringen, rasch reversiblen Störungen (<6 Stunden) einher, aber ohne in der CT nachweisbare morphologische Schäden. Die diffuse axonale Schädigung ist definiert als länger anhaltende Störung ohne grob fassbare fokale morphologische Veränderungen. Radiologisch finden sich in der CT allenfalls minimale Einblutungen in Balken und Hirnstamm sowie dem Marklager. In der T2-gewichteten MRT finden sich als Zeichen der axonalen Läsionen diffuse kleine Signalanhebungen der weißen Substanz. Die Ursache sind Beschleunigungstraumen, die zu Scherbewegungen des Gehirns mit axonalen Zerreißungen führen. Klinisch ist für das DAI eine primäre und länger anhaltende Bewusstlosigkeit charakteristisch. Ebenfalls wegen der Hirnstammbeteiligung sind Störungen der Pupillomotorik häufig, sie sind hier aber nicht auf eine Raumforderung zurückzuführen. Der Hirndruck ist beim DAI meist normal. Eine Contusio cerebri geht einher mit bereits in der CT sichtbaren morphologischen Schäden bis hin zu raumfordernden hämorrhagischen kontusionellen Herden und länger anhaltenden oder persistierenden Ausfällen.
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Von diesen primären Schädigungen ist bei den SHT die sekundäre Hirnschädigung abzugrenzen. Pathophysiologisch kommt es nach einer primären Hirnschädigung zu einer Störung der Blut-Hirn-Schranke mit konsekutivem Ödem. Extrakranielle Faktoren wie Hypoxie und Hypotonie können den Prozess der sekundären Hirnschädigung negativ beeinflussen und beschleunigen. Es muss daher nach Eintreten einer primären Hirnschädigung so früh wie möglich in den Ablauf einer sekundären Schädigung eingegriffen werden. Dazu gehört zur sicheren Vermeidung einer Hypoxie eine frühzeitige Intubation. Ein ausreichender Blutdruck, systolischer RR >100-120 mmHg, ist sicherzustellen, um einen ausreichenden zerebralen Perfusionsdruck, der bei Kindern >50 mmHg liegen muss, zu gewährleisten.
Am Unfallort stehen die Sicherung der Vitalfunktionen durch Intubation, Beatmung, venöse Zugänge und Stillung stärkerer Blutungen im Vordergrund. Gerade bei Kleinkindern können Blutungen aus der Kopfschwarte ein bedrohliches Ausmaß annehmen. Bereits am Unfallort ist ein klinischer Erstbefund zu erheben und zu dokumentieren.
Die GCS ist eine schnelle, einfache und objektive Methode zur Analyse des Bewusstseinszustands. Der motorische Anteil der GCS korreliert dabei mit dem Langzeitergebnis. Eine Bewusstseinsstörung kann durch eine reduzierte zerebrale Sauerstoffversorgung und/oder Perfusion oder auch durch eine direkte Hirnverletzung verursacht sein. In diesen Fällen sollte großzügig Sauerstoff applizieret und abhängig vom GCS-Wert die Indikation zur Beatmung überprüft werden.
Aufgrund der häufigen Kombination von kindlichen SHT mit anderen relevanten Begleitverletzungen kommt der Behandlung, schon präklinisch, von Hypotonie und Hypoxie herausragende Bedeutung zu. Entsprechend sollte sich die Behandlung mehrfachverletzter Kinder an einem (C-)ABCDE-Schema, z. B. ATLS, orientieren. Wie beim Erwachsenen ist eine vorliegende Hypotonie selten allein durch Kopfverletzung verursacht. Patienten mit Verdacht auf ein SHT sollten - abhängig von den Begleitverletzungen - in ein auf die Behandlung kindlicher SHT spezialisiertes Zentrum ([pädiatrische] Neurochirurgie, Kinderintensivstation etc.) transportiert werden. Für Verlaufskontrollen ist die Beurteilung von Bewusstseinslage und Reaktion der Patienten von großer Bedeutung. Hierzu sollte bereits am Unfallort bei der Erstversorgung ein Minimalstatus erhoben und schriftlich dokumentiert werden, z. B. mit der Glasgow Coma Scale (GCS). Bei Kleinkindern und Säuglingen ist der Original-GCS nicht geeignet. Hier werden verschiedene modifizierte Versionen genutzt.
Schädelfrakturen können an der Kalotte oder an der Schädelbasis auftreten. Sie können linear oder sternförmig sowie offen oder geschlossen sein. Daneben können Impressionsfrakturen, vor allem an der Schädelkalotte, vorliegen. Im Kindesalter besteht zusätzlich die Besonderheit der sog. wachsenden Fraktur.
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Zur Frakturierung des Schädels sind erhebliche Kräfte notwendig. Eine lineare Kalottenfraktur bei bewusstseinsklaren Patienten erhöht die Wahrscheinlichkeit eines intrakraniellen Hämatoms um etwa 400. Insgesamt, insbesondere bei Vorliegen eines GCS-Wert von 15 Punkten, besteht aber ein geringes Risiko für Kinder bei einer isolierten Schädelfraktur für eine neurochirurgische Intervention. Kinder mit SHT weisen häufiger Schädelfrakturen auf (OR 3,21) und epidurale Hämatome (OR 1,96), während Kontusionsblutungen, subdurale Hämatome und Subarachnoidalblutungen oder Kompression der basalen Zisternen deutlich seltener auftreten. wurden eher bei jüngeren Kindern beobachtet, während frontale und temporale Frakturen in den älteren Altersgruppen häufiger auftraten. Das höhere Alter war dabei ein unabhängiger Prädiktor für die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs. Die einfache gedeckte Kalottenfraktur bedarf ansonsten meist keiner speziellen Therapie. Behandelt wird symptomatisch (z. B. die begleitende kommotionelle Symptomatik). Ihre Bedeutung erlangen die Kalottenfrakturen, wenn sie mit weiteren sekundären Traumafolgen vergesellschaftet sind, wie beispielsweise einem Epiduralhämatom. Hier ist der Frakturverlauf von Bedeutung. Temporale Frakturen, die die A. meningea media kreuzen, oder Frakturen über dem Sinus sagittalis oder Sinus transversus bedürfen besonderer Beobachtung, da hier die Gefahr der Entwicklung eines epiduralen Hämatoms erhöht ist. Kalottenfrakturen führen häufig zu subgalealen Hämatomen, die keiner Therapie bedürfen. Sie werden spontan resorbiert und sollten nicht punktiert werden (Infektionsgefahr). Chirurgische Therapien umfassen in erster Linie die Frakturstabilisierung und die begleitende Therapie des SHT (Gehirnverletzung). Gerade frontale Frakturen werden eher operativ stabilisiert. Die Wahrscheinlichkeit für Komplikationen ist gering. In einer aktuellen Analyse wurden 2,9 % Komplikationen beobachtet, wovon die meisten wachsende Frakturen waren (s. unten). Risikofaktoren umfassen im Wesentlichen Hochrasanztraumen. Temporale Frakturen wiesen ein höheres Mortalitätsrisiko auf, wobei ein Patientenalter ≥5 Jahre ein unabhängiger Prädiktor für die Mortalität war. Patienten mit begleitenden Verletzungen der Halswirbelsäule und des Thorax wiesen ein signifikant erhöhtes Letalitätsrisiko auf.
Schädelbasisfrakturen werden bei Kindern eher selten beobachtet. Wenn sie auftreten, können sie bei sich noch entwickelnden Gesichtsknochen zu Läsionen der Hirnnerven und zu Gefäßverletzungen führen. Es können alle Teile der Schädelbasis involviert sein, wobei die mittlere Schädelgrube am häufigsten betroffen ist. Das Vorliegen eines oder mehrerer dieser Zeichen sollte den Verdacht auf eine Schädelbasisfraktur lenken und weitere (radiologische) Diagnostik indizieren. Die Diagnostik erfolgt mittels Dünnschicht-CT mit unter anderem koronarer Schnittführung entlang der frontalen Schädelbasis.
Die Therapie ist primär konservativ. Frakturen, die den Bereich der A. carotis communis durchqueren, können Schäden in diesem Gebiet verursachen (Dissektion, Pseudoaneurysma oder Thrombose). Offene Schädelfrakturen weisen eine direkte Kommunikation zwischen der Kopfhautwunde und die Gehirnoberfläche auf, wenn die Dura zerrissen ist. In einer aktuellen Analyse wurden 28 % Liquorfisteln beobachtet, von denen sich zwei Drittel spontan verschlossen. Die übrigen Kinder wurden operativ behandelt. Aufgrund der niedrigen Meningitisrate wurde 2017 ein zurückhaltendes Vorgehen hinsichtlich prophylaktischer Antibiotikagabe oder Pneumokokkenimpfung empfohlen. Lineare Schädelbasisfrakturen werden als Prädiktor für eine erhebliche Krafteinwirkung auf den kindlichen Kopf mit erhöhtem Letalitätsrisiko angesehen.
Impressionsfrakturen sind Frakturen mit Fragmentdislokation nach intrakraniell. Sie werden in 7-10 % der Fälle nach kindlichem SHT und in 15-25 % der Fälle bei Vorliegen von Schädelfrakturen beobachtet. In zwei Drittel der Fälle sind zusätzliche Frakturen zu sehen, die häufig zu zusätzlichen Hirnschädigungen geführt haben und mit einer schlechteren Prognose assoziiert waren. Zusätzliche Frakturausläufer werden in 42-66 % der Fälle beobachtet. Je tiefer und ausgeprägter die Impression ist, umso wahrscheinlicher ist eine begleitende Duraläsion und eine Läsion kortikaler Strukturen mit entsprechend negativer Prognose. 11 % der kindlichen Impressionsfrakturen weisen eine Duraverletzung mit zusä…
Die umstrittene Vojta-Therapie: Zwang oder Hilfe?
Die Vojta-Therapie, entwickelt vom tschechischen Kinderneurologen Vaclav Vojta, ist ein physiotherapeutischer Ansatz, der darauf abzielt, durch Druck auf bestimmte Triggerpunkte Reflexbewegungen wie Drehen oder Krabbeln auszulösen. Obwohl sie in der Kinderneurologie Anerkennung gefunden hat, ist sie aufgrund ihrer potenziellen psychischen Auswirkungen auf Babys stark umstritten.
Kritiker argumentieren, dass die Therapie für Babys traumatisch sein kann, da sie oft mit Schreien und Widerstand verbunden ist. Die Vorstellung, dass Babys aufgrund von Anstrengung und nicht aufgrund von Schmerz schreien, wird in Frage gestellt. Einige Mütter berichten von starken emotionalen Belastungen während der Durchführung der Therapie und empfinden sie als Zwang.
Die Säuglings- und Bindungsforschung legt nahe, dass die Vojta-Therapie psychologisch traumatisierend sein könnte. Traumatische Erfahrungen können sich negativ auf die Stressregulation und die emotionalen Kompetenzen des kindlichen Gehirns auswirken und möglicherweise zu einer verkürzten Lebenserwartung führen.
Es wird betont, dass die Entscheidung für oder gegen die Vojta-Therapie sorgfältig abgewogen werden sollte. Eltern sollten sich nicht scheuen, alternative Therapieansätze wie Bobath, Osteopathie oder Feldenkrais in Betracht zu ziehen und weitere Meinungen von Ärzten und Therapeuten einzuholen. Es ist wichtig, die individuellen Bedürfnisse und das Wohlbefinden des Babys in den Vordergrund zu stellen.
Digitale Medien und die Entwicklung des kindlichen Gehirns
Die zunehmende Verbreitung digitaler Medien und Lernangebote für Babys und Kleinkinder gibt Anlass zur Sorge. Das Beispiel von "Baby Einstein", einem Unternehmen, das digitales Lernen für Babys zugänglich machte, zeigt die potenziellen Risiken auf. Studien haben ergeben, dass Kinder, die mehr Zeit vor dem Fernseher verbringen, schlechter in IQ-Tests für verbale Fähigkeiten abschneiden und Veränderungen in der Anatomie des Gehirns aufweisen können.
Obwohl Korrelationsstudien keine Kausalzusammenhänge beweisen, deuten die Ergebnisse darauf hin, dass übermäßiger Medienkonsum die Entwicklung des kindlichen Gehirns negativ beeinflussen kann. Es ist wichtig, den Medienkonsum von Kindern zu begrenzen und ihnen ausreichend Zeit für Bewegung, soziale Interaktion und andere entwicklungsfördernde Aktivitäten zu ermöglichen.
Die Darm-Hirn-Achse: Eine neue Perspektive
Die Forschung zur Darm-Hirn-Achse hat gezeigt, dass Darm und Gehirn in ständigem Austausch miteinander stehen. Immunzellen aus dem Darm können bis ins Gehirn gelangen und dort Immunreaktionen auslösen. Diese Erkenntnisse könnten neue Therapieansätze für Autoimmunerkrankungen wie Multiple Sklerose ermöglichen.
Die Rückverfolgbarkeit von T-Zellen aus dem Darm ins Gehirn eröffnet die Möglichkeit, die T-Zellen am Ausgangspunkt der Erkrankung zu behandeln und Vorhersagen für das Fortschreiten der chronischen Entzündung und der Autoimmunität zu treffen. Auch für andere Autoimmunerkrankungen oder Krebs könnten die Erkenntnisse neue Therapieansätze ermöglichen.