Ein Schlaganfall ist eine plötzliche Unterbrechung der Blutversorgung des Gehirns, die oft zu dauerhaften Funktionsstörungen führt. Er ist eine zeitkritische Erkrankung des Gehirns, die durch eine plötzliche Schädigung des Hirngewebes aufgrund eines Gefäßverschlusses (ischämischer Insult) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Insult) gekennzeichnet ist. Abhängig von der Lage und dem Ausmaß des betroffenen Hirnareals kann es zu kognitiven, sensorischen und motorischen Funktionsstörungen kommen.
Die Diagnose wird durch bildgebende Verfahren wie Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) oder Angiographie bestätigt. Die Prognose nach einem Schlaganfall hängt von der Ursache, Art und dem Umfang der Schädigung sowie dem Zeitpunkt der therapeutischen Intervention ab.
Epidemiologie des Schlaganfalls
Der Schlaganfall gehört zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen. Weltweit erleiden jährlich 15 Millionen Menschen einen Schlaganfall, von denen 5 Millionen sterben und weitere 5 Millionen dauerhaft beeinträchtigt bleiben. In Deutschland werden jährlich etwa 270.000 Schlaganfälle diagnostiziert, was einer Inzidenzrate von 260-270 pro 100.000 Einwohnern entspricht. Bei 70.000 dieser Ereignisse handelt es sich um ein Rezidiv.
Die Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden, steigt mit zunehmendem Alter. Fast 80 % aller Schlaganfälle treten bei Menschen über 60 Jahren auf. Allerdings sind auch etwa 30.000 Menschen unter 55 Jahren betroffen, sogar Kinder.
Zwischen 1990 und 2019 sanken die altersstandardisierten Raten der Schlaganfallinzidenz um 17 %, die Mortalität um 36 %, die Prävalenz um 6 % und die DALYs um 36 %. DALY (englisch disability-adjusted life-years) ist die Maßzahl für die durch Todesfälle verlorenen Lebensjahre und die Jahre mit krankheitsbedingter verminderter Lebensqualität. Trotz dieser Rückgänge nimmt die absolute Zahl der Schlaganfälle aufgrund der demografischen Entwicklung und der steigenden Lebenserwartung weltweit zu.
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Besorgniserregend ist die zunehmende Schlaganfallrate in Ländern mit niedrigem Einkommen und der überproportionale Anstieg von Inzidenz und Prävalenz bei Menschen unter 70 Jahren. Dies könnte auf die weltweit zunehmenden Risikofaktoren zurückzuführen sein.
Risikofaktoren für einen Schlaganfall
Generell lassen sich 87 % der Schlaganfälle auf definierte Risikofaktoren zurückführen. Es wird zwischen beeinflussbaren (modifizierbaren) und nicht beeinflussbaren Faktoren unterschieden.
Modifizierbare Risikofaktoren
Laut einer GBD-Studie (Global Burden of Diseases) aus dem Jahr 2021 ist der Hauptrisikofaktor für Schlaganfälle ein hoher Blutdruck, der für 55,5 % aller DALYs verantwortlich ist. Weitere wichtige modifizierbare Risikofaktoren sind:
- Erhöhter Body-Mass-Index (BMI) bzw. Übergewicht (24,3 %)
- Diabetes (20,2 %)
- Umwelt- bzw. Luftverschmutzung (20,1 %)
- Rauchen (17,6 %)
- Hoher Salzkonsum (12,3 %)
Andere Risikofaktoren, die mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko assoziiert sind, umfassen:
- Bewegungsmangel
- Hyperlipidämie
- Vorhofflimmern
- Stress
- Alkoholkonsum
- Arteriosklerose
- Karotisstenose
- Ovulationshemmer
- Polyglobulie
- Endometriose (bei Frauen)
Nicht modifizierbare Risikofaktoren
Zu den wichtigsten nicht beeinflussbaren Risikofaktoren gehören:
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- Alter: Die meisten Schlaganfälle betreffen Menschen über 60 Jahre.
- Geschlecht: Frauen haben ein höheres Schlaganfallrisiko als Männer.
- Genetische Prädisposition: Genetische Faktoren beeinflussen das Schlaganfallrisiko. Es wurden bereits 89 Schlaganfall-Risikogene identifiziert, die mit dem Stoffwechsel von Lipiden, der Blutdruckregulation und Gerinnungsfaktoren in Verbindung stehen.
Ursachen von Schlaganfällen
Grundsätzlich werden zwei Schlaganfall-Formen unterschieden:
- Ischämischer Insult: Folge eines thromboembolischen Gefäßverschlusses (ca. 87 % der Fälle). Umgangssprachlich als "weißer Schlaganfall" bezeichnet.
- Hämorrhagischer Insult: Folge einer intrazerebralen Blutung (ICB) oder Subarachnoidalblutung (SAB) (ca. 13 % der Fälle). Umgangssprachlich als "roter Infarkt" bezeichnet.
Ischämische Ursachen
Der ischämische Hirninfarkt entsteht durch eine plötzliche Minderdurchblutung, die in der Regel auf Stenosen oder Verschlüsse hirnversorgender Arterien zurückzuführen ist. Folgende Situationen können eine ischämische Ursache bedingen:
- Makroangiopathie: Verengung oder Obstruktion großer arterieller Blutgefäße, typischerweise durch atherosklerotische Plaques.
- Mikroangiopathie: Betrifft kleine arterielle Blutgefäße, beispielsweise durch subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE) oder genetisch bedingte Ursachen wie die Fabry-Krankheit oder das MELAS-Syndrom.
- Kardiale Embolie: Entstehung eines Embolus im Herzen, meist durch Vorhofflimmern, der dann ein Hirngefäß verschließt.
- Andere Erkrankungen: Seltenere Ursachen wie hämatologische Erkrankungen, Vaskulitiden, Gefäßkompressionen durch Tumore, Gefäßdissektionen, spezielle Infektionen, Arzneimittel, paradoxe Embolien, Migräne, iatrogene Interventionen oder Drogenkonsum.
Hämorrhagische Ursachen
Der hämorrhagische Schlaganfall entsteht durch eine Einblutung in das Hirngewebe, meist aufgrund eines rupturierten Blutgefäßes. Die Subarachnoidalblutung stellt eine Sonderform dar, bei der ein Gefäß im Subarachnoidalraum rupturiert und das Hirngewebe von außen komprimiert.
Pathogenese des ischämischen Insults
Hirnnervenzellen beziehen ihre Energie aus dem Abbau von Glukose. Eine Verminderung der Hirndurchblutung unter einen bestimmten Schwellenwert führt zu Funktionsstörungen und schließlich zum Absterben von Hirngewebe (Infarkt).
Je nach Kollateralversorgung kann sich ein Durchblutungsgradient im Infarktbereich bilden. Das Gewebe im Kernbereich des Infarkts stirbt ab, während die Randzonen (Penumbra) nur in ihrer Funktion gestört sind und sich bei rechtzeitiger Wiederherstellung der Durchblutung erholen können.
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Hält die Ischämie in der Penumbra zu lange an, kommt es zu einer Kaskade von Ereignissen, die letztendlich zum Zelltod führen.
Klinisches Bild eines Schlaganfalls
Das klinische Bild eines Schlaganfalls ist sehr unterschiedlich. Beim ischämischen Insult sind die Beschwerden oft unspezifisch. Auf einen hämorrhagischen Insult weisen beispielsweise akute Kopfschmerzen, Erbrechen und Nackensteifigkeit hin.
Symptome beim ischämischen Insult
Klassische Symptome, die auf einen ischämischen Insult hindeuten, sind:
- Plötzlich einsetzende Hemiparesen (Mundwinkel, Gesicht oder eine Körperhälfte)
- Artikulationsstörungen (oft mit verwaschener Sprache)
- Dysphagie (Schluckstörung)
- Aphasie (Sprachverlust)
- Apraxie (Unfähigkeit, Handlungen auszuführen)
- Ataxie (Koordinationsstörung)
- Sehbeeinträchtigungen (z. B. Diplopie, Hemianopsie)
- Bewusstseinseinschränkungen
Die Symptomatik richtet sich vor allem nach der Infarktlokalisation und lässt sich topografisch zuordnen.
Besonderheiten beim Hirnstamminfarkt
Beim Hirnstamminfarkt kommt es zu Schädigungen im Bereich des Hirnstamms, die sich durch eine Vielzahl von Leitsymptomen äußern, darunter Schwindel, Dysarthrie, Dysphagie, Ataxie, Blickparese, Hemi- und Tetraparesen sowie Singultus (Schluckauf).
Zudem können verschiedene Hirnstamm-Syndrome auftreten, die durch unterschiedliche Symptom-Kombinationen gekennzeichnet sind.
Krankheitsherde im Kleinhirnbrückenwinkel
Schwindel und Hörminderung können erste Anzeichen eines Krankheitsherdes im Kleinhirnbrückenwinkel sein. Auch Gesichtsschmerzen, eine Lähmung der Gesichtsmuskeln, Schwindel und Hörminderung, aber auch Schluckstörungen und Heiserkeit können auftreten.
Der häufigste Tumor im Kleinhirnbrückenwinkel ist das Akustikusneurinom (Vestibularisschwannom). Größere Tumore können das Kanalsystem für die Ableitung des Hirnwassers (Ventrikelsystem) blockieren und so einen Stau der Hirnflüssigkeit (Hydrocephalus) verursachen.
Diagnostik
Zur Sicherung der Diagnose eines Schlaganfalls sollte immer so schnell wie möglich nach Beginn der Symptome ein CT mit zusätzlicher Abbildung der Gefäße erfolgen. Zeigt sich in der Computertomographie ein Gefäßverschluss, kann je nach Zeitpunkt des Beginns der vorliegenden Symptome eine mechanische Rekanalisierung oder systemische Lysetherapie durchgeführt werden.
Weitere diagnostische Maßnahmen umfassen:
- Neurologische Untersuchung
- Psychiatrische und psychologische Untersuchungsverfahren
- Neuropsychologische Testverfahren
- FEES (Diagnostik von Schluckstörungen)
- EEG (Messung von Gehirnströmen)
- Elektro-, Funktions- und Spastikdiagnostik
- Untersuchung der Leistungsfähigkeit von Nervenbahnen
- Ultraschall der Gefäße des Halses und des Kopfes
- Transkranielle Magnetstimulation (Stimulierung von Hirnarealen mit Hilfe von Magnetfeldern)
- Magnetresonanztomographie (MRT)
Therapie
Die Therapie des Schlaganfalls zielt darauf ab, die Durchblutung des Gehirns so schnell wie möglich wiederherzustellen (bei ischämischem Insult) oder die Blutung zu stoppen (bei hämorrhagischem Insult) und Folgeschäden zu minimieren.
Akuttherapie
- Ischämischer Insult:
- Systemische Thrombolyse (Lysetherapie)
- Mechanische Thrombektomie (Entfernung des Blutgerinnsels)
- Hämorrhagischer Insult:
- Blutdrucksenkung
- Operative Entfernung des Hämatoms (in bestimmten Fällen)
Rehabilitation
Im Anschluss an die Akutbehandlung ist eine Rehabilitation wichtig, um die verloren gegangenen Funktionen wiederherzustellen und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Die Rehabilitation umfasst verschiedene Therapiebereiche:
- Physiotherapie: Verbesserung von Bewegungsabläufen, Koordination und Gleichgewichtssinn.
- Ergotherapie: Wiedererlangung der Selbstständigkeit im Alltag.
- Sprach- und Schlucktherapie: Behandlung von Sprach- und Schluckstörungen.
- Neuropsychologische Therapie: Verbesserung von Aufmerksamkeits- und Merkfähigkeitseinschränkungen.
- Sporttherapie: Aufbau und Verbesserung von Muskeln, Ausdauer, Koordination, Beweglichkeit und Schnelligkeit.
- Patientenschulung und Selbsthilfe: Information und Schulung von Patienten und Angehörigen über Schlaganfälle, Krankheitsbewältigung, Risikoreduzierung, Nachsorge und Alltagsbewältigung.
Spezielle Therapien
- Spiegeltherapie: Verbesserung der Wahrnehmung und Bewegung gelähmter Körperteile.
- Erzwungener Gebrauch (Forced-use): Förderung der Beweglichkeit gelähmter Körperteile durch gezielte Beanspruchung der betroffenen Regionen.
Prävention
Die Prävention von Schlaganfällen ist von großer Bedeutung. Wichtig ist die Behandlung und Einstellung von Risikofaktoren wie:
- Hoher Blutdruck
- Diabetes mellitus
- Erhöhte Cholesterinwerte
- Übergewicht
- Rauchen
- Vorhofflimmern
Eine gesunde Lebensweise mit ausgewogener Ernährung, regelmäßiger Bewegung und dem Verzicht auf Nikotin und übermäßigen Alkoholkonsum kann das Schlaganfallrisiko deutlich senken.