Die Lyme-Borreliose ist eine entzündliche Multisystemerkrankung, die durch verschiedene Arten von Borrelia burgdorferi verursacht wird. Überträger sind Schildzecken. Dieser Artikel konzentriert sich auf die Neuroborreliose und vergleicht die Diagnosemethoden in Blut und Liquor.
Einleitung
Die Lyme-Borreliose, benannt nach dem Ort Lyme in Connecticut, USA, wo gehäuft Fälle von Gelenkentzündungen nach Zeckenstichen auftraten, ist eine in der nördlichen Hemisphäre verbreitete Krankheit. In Europa ist sie die häufigste durch Zecken übertragene Krankheit. Die Erreger, Bakterien des Genus Borrelia, gehören zum Borrelia burgdorferi sensu lato (Bbsl) Komplex.
Erreger und Übertragung
Die Lyme-Borreliose wird durch Spirochäten des "B. burgdorferi s. l."-Komplexes verursacht. In Europa sind mindestens fünf Arten humanpathogen: B. burgdorferi s. s., B. afzelii, B. garinii, B. bavariensis und B. spielmanii. Schildzecken der Art Ixodes ricinus sind die Hauptüberträger. In Deutschland tragen etwa 10-30 % der Zecken Borrelien. Die Übertragung erfolgt durch den Stich der Zecke, wobei die Borrelien aus dem Darm in die Speicheldrüsen wandern und mit dem Speichel auf den Menschen übertragen werden.
Symptomatik der Lyme-Borreliose
Die Lyme-Borreliose kann verschiedene Organsysteme betreffen und sich vielfältig äußern. Die Inkubationszeit variiert je nach Manifestation.
Hautmanifestationen
- Erythema migrans: Tritt in den meisten Fällen als solitäre Form auf, ein randbetontes Erythem mit mindestens 5 cm Durchmesser, das sich zentrifugal ausbreitet. Im Zentrum ist oft die Zeckeneinstichstelle sichtbar.
- Acrodermatitis chronica atrophicans: Initial anschwellendes Stadium, meist an Armen und Beinen, gefolgt von einem atrophen Stadium mit Verlust von Binde- und Fettgewebe.
- Borrelien-Lymphozytom: Tritt bevorzugt bei Kindern auf.
Neuroborreliose
Die allermeisten neurologischen Fälle manifestieren sich als frühe Neuroborreliose, wenige Wochen bis Monate nach dem Zeckenstich. Symptome sind:
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- Meningoradikulitis einzelner Rückenmarksnerven (Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom)
- Ein- oder beidseitige Gesichtslähmung (Fazialisparese)
- Radikuläre Schmerzen
Eine späte Neuroborreliose entwickelt sich schleichend über Monate bis Jahre.
Lyme-Arthritis
Eine schubweise oder chronisch verlaufende mono- oder oligoartikuläre Arthritis, meist der Kniegelenke.
Lyme-Karditis
Relativ selten, meist in Form von Reizleitungsstörungen (AV-Block) oder Perimyokarditis.
Diagnostisches Vorgehen
Die Lyme-Borreliose ist primär eine klinische Verdachtsdiagnose, die durch Labordiagnostik gestützt wird. Abgesehen vom Erythema migrans ist der Nachweis borrelienspezifischer Antikörper im Serum und ggf. im Liquor entscheidend.
Serologische Diagnostik (Blut)
Die serologische Diagnostik erfolgt in Stufen:
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- Stufe: ELISA oder vergleichbare Methoden (Suchtest).
- Stufe: Immunoblot (Bestätigungstest) bei positivem oder grenzwertigem ELISA-Ergebnis.
Es ist wichtig zu beachten, dass ein positiver Antikörperbefund nur in Verbindung mit klinischen Symptomen für eine Lyme-Borreliose spricht. Ein negativer Antikörpertest im Frühstadium schließt eine Lyme-Borreliose nicht aus. Falsch-positive Reaktionen können auftreten. Die serologischen Verfahren sind nicht standardisiert, daher kann es zu diskrepanten Befunden verschiedener Labore kommen.
Liquoruntersuchung
Für die Diagnose einer Neuroborreliose ist der Nachweis intrathekal gebildeter Antikörper gegen Borrelien in Liquor/Serum-Paaren vom gleichen Tag erforderlich. Die Bestimmung des Liquor/Serum-Index ermöglicht den Nachweis der borrelienspezifischen intrathekalen Antikörperbildung (= positiver borrelienspezifischer Antikörperindex [AI]). Dieser ist 6 bis 8 Wochen nach Erkrankungsbeginn nachweisbar. Typischerweise finden sich auch entzündliche Veränderungen des Nervenwassers.
- Eine monozytäre Liquorpleozytose
- Eine Störung der Blut-Liquor-Schrankenfunktion
- Eine autochthone Gesamtantikörperproduktion mehrerer Klassen (IgG, IgM, IgA)
Auch hier gilt, dass ein positiver Antikörperbefund nur in Verbindung mit klinischen Symptomen und weiteren Liquorbefunden für eine Lyme-Borreliose spricht. Der Nachweis des Chemokins CXCL13 im Liquor kann die Diagnose unterstützen.
Direkter Erregernachweis
Anzucht und PCR sind hilfreiche Zusatzverfahren, aber der Serologie nachgeschaltet. Die Kultivierung von Borrelien aus Patientenmaterial ist diagnostisch beweisend, aber zeit- und arbeitsaufwendig. Geeignete Untersuchungsmaterialien sind Liquor und Biopsiematerial. Die Sensitivität der PCR entspricht etwa der der Kultur. Eine wichtige Spezialindikation für die PCR ist die Untersuchung von Gelenkpunktaten.
Antigene für die serologische Testung
Zum Nachweis von Antikörpern gegen Borrelien werden verschiedene Methoden eingesetzt, darunter solche mit Vollantigenen und solche mit rekombinanten Antigenen. Vollantigene werden bei der Herstellung von Objektträgern für den IIFT und als Lysat-Vollantigene zur Herstellung von ELISA und IB verwendet. Unterschiedliche Borrelienstämme werden hierfür genutzt. Aufgrund der Erregerheterogenität wurde ein Antigen gesucht, welches die Antikörper gegen möglichst viele Borrelienstämme erkennen kann. Neben diesen Tests, die auf Lysat-Antigenen basieren, werden seit etlichen Jahren Testsysteme mit rekombinanten Antigenen hergestellt. Hierbei werden bekannte Borrelienproteine, z.B. die Oberflächenproteine (Outer surface protein = Osp) rekombinant hergestellt.
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VlsE (Variable major protein like sequence Expressed)
Das wichtigste neue Antigen ist das VlsE. Es handelt sich um ein Antigen, welches dem "Variable major Protein" (VMP) der Rückfallfieber-Borrelien sehr ähnlich ist ("VMP like"). Dieses Protein hat eine hohe Variabilität. Trotzdem konnten konstante Regionen identifiziert werden, die als Testantigen geeignet sind. IgG-Antikörper gegen dieses Protein werden sehr früh gebildet, teilweise schon zusammen mit OspC-IgM. Antikörper gegen VlsE werden i.d.R. auch bei fortgeschrittenen Infektionsstadien noch zuverlässig nachgewiesen.
Serologisches Vorgehen bei Verdacht auf Borreliose
Im Allgemeinen wird eine serologische Stufendiagnostik durchgeführt. Zunächst wird ein empfindlicher Screeningtest (z.B. IFT, EIA) durchgeführt. Bei positivem oder grenzwertigem Ergebnis wird als zweite Stufe ein Immunoblot durchgeführt. Dieser Test dient zur Überprüfung der Spezifität. Allerdings muss berücksichtigt werden, dass es gerade in der Frühphase zu diskrepanten Ergebnissen zwischen EIA und IB kommen kann.
Interpretation der serologischen Ergebnisse
- Fehlende IgM-Antikörper in der Frühphase der Infektion schließen eine akute Infektion nicht aus.
- Nach akuter Borreliose können IgM-Antikörper sehr lange nachweisbar sein.
- Eine Kontrolle nach erfolgter antibiotischer Therapie lässt keine Rückschlüsse auf den Therapieerfolg zu.
- In den späten Infektionsstadien fehlen IgM-Antikörper häufig.
- Treten im IgM-Blot sehr viele Banden auf, besteht der Verdacht auf eine unspezifische Reaktion.
Für die Beurteilung der Borrelienserologie sollten die Höhe der AK im EIA, die Anzahl der spezifischen Banden, die Art der Banden und vorhandene Vorbefunde berücksichtigt werden. Die Beurteilung sollte unter Kenntnis der klinischen Symptomatik, der Erkrankungsdauer und bereits durchgeführter Therapien erfolgen.
Bemerkungen zur Diagnostik bei Verdacht auf Neuroborreliose
- Bei einer akuten Neuroborreliose können Antikörper in einigen Fällen zunächst nur im Liquor nachweisbar sein.
- Die Antikörperbestimmung im Liquor ist nur bei gleichzeitiger Untersuchung eines Serums vom selben Abnahmetag aussagekräftig. Der spezifische Antikörperindex (AI) ist der Wert von Interesse.
- Bei einer Neuroborreliose finden sich im Liquor i.d.R. weitere pathologische Befunde.
- Autochthon gebildete Antikörper können auch nach ausgeheilter Neuroborreliose noch lange nachweisbar sein.
- Der spezifische AI ist nicht geeignet als Verlaufskontrolle.
Therapie
Patienten, die im Frühstadium der Lyme-Borreliose mit geeigneten Antibiotika behandelt werden, erholen sich in der Regel rasch und vollständig. Üblicherweise eingesetzte Antibiotika umfassen Doxycyclin oder Amoxicillin als Therapie der Wahl; Therapiealternativen sind Cefuroximaxetil oder Azithromycin. Zur intravenösen Therapie werden Ceftriaxon, Cefotaxim oder Penicillin G eingesetzt. Die empfohlene Therapiedauer bewegt sich in Abhängigkeit von Art, Dauer und Schwere der Manifestation sowie eingesetztem Antibiotikum zwischen 10 und 30 Tagen.
Prävention
Die Probleme umfassen u. a. kein verfügbarer Impfstoff, fehlende Vektorkontrolle und kein sicherer Schutz vor Zeckenstichen. Momentan stellen Informierung und Aufklärung über die Risiken der Übertragung und vorbeugende Maßnahmen die Grundlage der Prävention dar. Kleidung, die möglichst viel Körperoberfläche bedeckt, und Abwehrmittel (Repellents) für die Haut wirken in gewissem Umfang auch gegen Zecken.
Herausforderungen und Empfehlungen
Die Lyme-Borreliose ist aus verschiedenen Gründen schwierig zu bekämpfen und eine Herausforderung für den öffentlichen Gesundheitsschutz. Sowohl die vielfältigen und variablen Manifestationen der Lyme-Borreliose als auch das Fehlen eines gesicherten Ein- oder Ausschlusses der Erkrankung mittels labordiagnostischer Teste erschweren die Krankheitsüberwachung.
- Serologische Kontrollen im Langzeitverlauf sind nicht angezeigt, es sei denn, die Initialdiagnostik wurde sehr früh durchgeführt und die Diagnose ist nicht hinreichend klar.
- Labormediziner sollten bei der Wertung der Ergebnisse auf therapeutische Empfehlungen verzichten.
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