Einführung
Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die vor allem durch motorische Symptome wie Tremor, Rigor, Akinese und posturale Instabilität gekennzeichnet ist. Neben diesen Hauptsymptomen leiden viele Patienten auch unter einer Reihe von nicht-motorischen Beschwerden, die ihre Lebensqualität erheblich beeinträchtigen können. Zu diesen Beschwerden gehören unter anderem Dystonien, Spastik und vermehrter Speichelfluss (Hypersalivation). Botulinumtoxin (BTX), umgangssprachlich als Botox bekannt, hat sich als eine wirksame Therapieoption zur Behandlung einiger dieser Symptome bei Parkinson-Patienten etabliert.
Was sind Bewegungsstörungen?
Bewegungsstörungen sind Störungen der Bewegungs- und Haltungsregulation, die durch eine fehlerhafte Steuerung im zentralen Nervensystem entstehen. Sie äußern sich durch reduzierte Bewegungen, Fehlbewegungen oder Überbewegungen, die nicht der Willkürmotorik unterliegen und deshalb mitunter zu einer erheblichen Beeinträchtigung des Patienten führen können. Erbliche Faktoren, metabolische, traumatische und entzündliche Schädigungen des zentralen Nervensystems können zu Bewegungsstörungen führen. Oft liegt den Erkrankungen eine Störung der Basalganglien zugrunde. Sie sind für automatische Bewegungen und die Präzision der Willkürbewegungen verantwortlich.
Folgende Erkrankungen gehören u.a. zu den Bewegungsstörungen:
- Idiopathisches Parkinson-Syndrom (Parkinson-Krankheit)
- Atypische Parkinson-Syndrome (z.B. Multisystematrophie, Progressive supranukleäre Blickparese, Corticobasale Degeneration)
- Tremor-Syndrome (essentielles, dystones, erbliches, oder Parkinson-Zittern)
- Chorea (Veitstanz, z.B. bei Huntington Krankheit)
- Dystonie (z.B. Schiefhals, Schreibkrampf, Musikerdystonie, Lidkrampf)
- Spastik
Grundlagen der Botulinumtoxin-Therapie
Botulinumtoxine (BTX) sind Eiweiße, welche die Übertragung krankhafter Impulse von übererregten Nerven auf die Muskulatur blockieren. Botulinumtoxin wirkt an der neuromuskulären Endplatte, indem es durch eine reversible Blockade die Freisetzung von Acetylcholin aus der terminalen Synapse verhindert. Aus der temporären Unterbrechung der neuromuskulären Übertragung resultiert eine vorübergehende Schwächung der injizierten Muskulatur. Die Wirkung von Botulinumtoxin tritt in der Regel nach 3-10 Tagen ein und hält für 10-12 Wochen an. Eine Re-Injektion sollte frühestens nach 8 Wochen erfolgen, um die Gefahr der Bildung von neutralisierenden Antikörpern zu minimieren.
Der primäre Wirkmechanismus ist eine Hemmung der Signalübertragung vom Nerven auf den Muskel und somit eine, je nach eingesetzter Dosis mehr oder weniger stark ausgeprägte Lähmung des injizierten Muskels. Dabei ist die Wirkung in der Regel nur in dem injizierten Muskel vorhanden, so dass eine sehr gezielte lokale Behandlung ohne größere systemische (Neben-) Wirkung möglich ist.
Lesen Sie auch: Botox in der Schmerztherapie
Anwendungsgebiete von Botulinumtoxin bei Parkinson
Bei Parkinson-Patienten eignet sich BTX gut zur Linderung des übermäßigen Speichelflusses, wenn dieser die Lebensqualität deutlich einschränkt. Auch dystone Krämpfe der Zehen- und Beinmuskeln in der sogenannten Off-Phase können durch BTX gut gelindert werden.
Hypersalivation (Vermehrter Speichelfluss)
Der vermehrte Speichelfluss wird entweder durch eine erhöhte Speichelproduktion oder eine verringerte Schlucktätigkeit verursacht. Während eine primär erhöhte Speichelproduktion eher selten ist, ist gerade bei neurodegenerativen Erkrankungen wie dem M. Parkinson, den atypischen Parkinson Syndromen und der Amyotrophen Lateralsklerose die Sialorrhoe auf eine Schluckstörung mit reduzierter Fähigkeit, den gebildeten Speichel zu schlucken zurückzuführen. Es kommt dadurch zu einer Reihe von negativen Auswirkungen mit Behinderung des Sprechens, ungewolltem Herauslaufen des Speichels aus dem Mund und ständig benetzter Kleidung. Auch steigt die Gefahr von teils schweren Infektionen, wenn der Speichel durch die Schluckstörung begünstigt in die Lunge gelangt.
Durch eine gezielte Behandlung einer oder mehrerer der jeweils paarig angelegten Speicheldrüsen (Glandula submanidbularis, Glandula parotis, Glandula sublingualis) mit Botulinumtoxin kann die Speichelproduktion reduziert werden, ohne dass es zu einer zu starken Mundtrockenheit kommt. Bei der Gruppe der Parkinson Syndrome ist aufgrund der bei diesen Erkrankungen oft ausgeprägten Nebenwirkungen der weiteren medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten (Scopolamin-Pflaster) die Therapie mit Botulinumtoxin mittlerweile Therapie der ersten Wahl. Aber auch bei anderen neurodegenerativen Erkrankungen wie z.B. der Amyotrophen Lateralsklerose kann diese Therapie bei nicht befriedigener Wirksamkeit der anderen Medikamente eingesetzt werden.
Dystonien
Zudem setze ich Botulinumtoxin auch bei Dystonie ein. Dystonien sind unwillkürliche Muskelbewegungen wie zum Beispiel beim Schreibkrampf oder dem bei Profimusikern gefürchteten Musikerkrampf. Zudem habe man sehr gute Erfahrungen beim sogenannten Schiefhals mit Kopfzittern gemacht, einer Fehlstellung, bei der Betroffene ihren Kopf nur seitwärts geneigt halten können. Diese Erkrankungen entstehen durch fehlerhafte Verknüpfungen der Nervenzellen im Gehirn, wodurch es zu dieser krampfartigen Fehlsteuerung der Muskulatur kommen kann. Ebenso bei der halbseitigen Gesichtsspastik und bei Gesichts-Dystonien hilft Botulinumtoxin sehr gut. Gespritzt in den Nasen-, Augen- oder Mundmuskel sei dank Botulinumtoxin hier eine große Linderung zu erreichen.
Spastik
Spastische Lähmungen sind die Folge einer Schädigung der für die Kraftentwicklung zuständigen Bahnen des zentralen Nervensystems, insbesondere der sogenannten Pyramidenbahn im Bereich des Gehirns und des Rückenmarks. Die Ursachen für eine solche Schädigung sind vielfältig. Sie umfassen neben Lähmungen nach Schlaganfall, Hirnblutung oder Querschnittslähmungen ebenso frühkindliche Hirnschäden (infantile Zerebralparese) und chronische Erkrankungen wie die Multiple Sklerose oder die Amyotrophe Lateralsklerose. Je nach Ausmaß der Spastik kann durch die Behandlung mit Botulinumtoxin die Funktionsfähigkeit der betroffenen Muskeln verbessert werden oder aber eine Linderung von Schmerzen sowie eine Verbesserung der Pflege erreicht werden.
Lesen Sie auch: Die Risiken von Botox für das Gehirn
Durchführung der Botulinumtoxin-Therapie
Zur besseren Lokalisation der zu injizierenden Muskeln werden Ultraschall und Elektromyografie (EMG) verwendet. Die Therapie muss in der Regel alle 10-16 Wochen wiederholt werden, wofür langfristig Wiedervorstellungstermine vergeben werden. Darüber hinaus ist jedoch bei einigen Patienten eine zusätzliche Behandlung der Dystonie oder der Spastik mit Medikamenten wie beispielsweise Tizanidine (Sirdalud), Baclofen (Lioresal), Gabapentin (Neurontin), Tetrabenazin (Nitoman), Biperiden (Akineton) nötig. Wichtig ist ein guter interdisziplinärer Austausch mit der Physiotherapie.
Die BTX-Therapie erfordert ein hohes Maß an Erfahrung des Behandlers. Viele Zentren sind im Besitz des Zertifikates „Qualifizierte Botulinumtoxintherapie“ des Arbeitskreises Botulinumtoxin e.V.
Ablauf der Behandlung
Nach erfolgter Anmeldung erhält die Patientin/der Patient üblicherweise innerhalb von 2-3 Wochen einen ambulanten Termin. Hierzu bring sie/er eine Überweisung von Ihrem Hausarzt oder einem Facharzt mit. Im Rahmen der Sprechstunde erfolgen - vorzugsweise unter Einbeziehung von Angehörigen - eine ausführliche Erhebung der Krankengeschichte und neurologische Untersuchung, eine Überprüfung der Diagnose und der bisherigen Behandlungen und die Definition geeigneter Therapieziele, um die Indikation zu stellen und ggf. Kontraindikationen auszuschließen.
Mögliche Nebenwirkungen und Risiken
Auch wenn die Botoxbehandlung - sei es aus kosmetischen oder eben gesundheitlichen Gründen - in den meisten Fällen problemlos durchzuführen ist, sollten mögliche Nebenwirkungen jederzeit in Betracht gezogen werden. So können durch die Injektion an den Einstichstellen Rötungen, Schwellungen und auch blaue Flecken (Hämatome) auftreten. Auch berichten Patienten oftmals von einem leicht brennenden Schmerz. Bei einer zu hohen Dosierung treten mitunter Schluckstörungen, Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, Übelkeit oder auch eine Einschränkung der Mimik auf. Zudem ist von einer Migränebehandlung mit Botulinumtoxin abzuraten, wenn beim Patienten chronische Atembeschwerden, akute Infekte oder Entzündungen an den vorgesehenen Einstichstellen vorliegen.
Weitere Therapieoptionen bei Parkinson
Die Behandlung der Bewegungsstörungen umfasst in der Regel eine moderne medikamentöse Therapie, welche die Wirksamkeit und Verträglichkeit für den jeweiligen Patienten im Fokus hat. Unterstützend wird bedarfsgemäß Logopädie, Physiotherapie, Ergotherapie und soziale Beratung angeboten.
Lesen Sie auch: Anwendung von Botox bei Neuralgien
Tiefe Hirnstimulation
Die tiefe Hirnstimulation ist eine von mehreren Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit Bewegungsstörungen. Bei der tiefen Hirnstimulation werden Elektroden in bestimmte Gehirnregionen mittels eines neurochirurgischen Eingriffs implantiert. Die elektrischen Impulse, die durch diese Elektroden produziert werden, beeinflussen bestimmte Nervenzellen und chemische Prozesse im Gehirn. Die Stimulation ist durch einen Hirnschrittmacher kontrolliert. Er wird mit einem dünnen Kabel, das unter der Haut verlegt wird, an die im Gehirn implantierten Elektroden angeschlossen.
Die tiefe Hirnstimulation kann bei folgenden Erkrankungen eingesetzt werden:
- Essentieller Tremor (überwiegend symmetrischer Halte- und Intentionstremor der Hände und Arme), der mit oraler Therapie nicht befriedigend zu behandeln ist. Sie kann im Individualfall erfolgreich auch bei Tremorformen im Rahmen anderer Erkrankungen (z.B.
- Dystonien (z.B.
Sorgfältige Voruntersuchungen ist für die Entscheidung zu einer tiefen Hirnstimulation notwendig. Auch die Überprüfung von Neurostimulationssystemen und der Pumpensysteme ist wichtig.
Medikamentöse Therapie
Apomorphin ist der stärkste Dopaminagonist, der zur Behandlung motorischer Symptome der Parkinson Erkrankung zur Verfügung steht. Es handelt sich dabei um eine Flüssigkeit, die unter die Haut injiziert wird und innerhalb von 7-10 Minuten eine Wirkung entfaltet. Als einmalige Gabe über eine Injektionshilfe, den sog. Apomorphin-Pen, ist es schneller als alle anderen Parkinson-Medikamente in der Lage, plötzliche Off-Phasen zu durchbrechen. Die Wirkung hält in der Regel 50-70 Minuten an. Apomorphin kann aber auch als kontinuierliches medikamentöses Verfahren eingesetzt werden, in dem man Apomorphin über eine kleine Pumpe und einen subkutan in die Haut gesetzten Katheter infundiert. Die Pumpe stellt dabei im Vergleich zu Tabletten einen gleichmäßigeren Medikamentenspiegel und damit eine gleichmäßigere Wirkung sicher. Der Einsatz einer solchen Pumpe hat einige Besonderheiten, und nicht jeder Patient mit der Parkinson-Krankheit mit motorischen Wirkungsfluktuationen ist für dieses Verfahren geeignet. Im Rahmen der Sprechstunde und ggf. eines stationären Aufenthaltes wird bei interessierten Patienten individuell geprüft, ob dieses Verfahren erfolgreich eingesetzt werden kann.
Levodopa ist das bestwirksame, verträglichste und nebenwirkungsärmste Medikament zur Behandlung motorischer Symptome der Parkinson-Krankheit.
Levodopa/Carbidopa Intestinalgel (Duodopa®) ist zugelassen zur Behandlung motorischer Fluktuationen der fortgeschrittenen Parkinson-Erkrankung. Das Gel wird über eine durch die Bauchwand gelegte doppelläufige Magensonde, deren innere Schlauchsonde im oberen Dünndarm liegt (einer sog. „J-PEG“), von einer am Körper getragenen Pumpe direkt an den Ort der Resorption des Wirkstoffes gepumpt. Damit werden Verzögerungen des Wirkungseintritts infolge einer Magenentleerungsstörung wirksam umgangen. Im Rahmen der Sprechstunde und ggf. eines stationären Aufenthaltes wird bei interessierten Patienten individuell geprüft, ob dieses Verfahren erfolgreich eingesetzt werden kann.
Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB)
Ist eine schwere, chronische Spastizität mit Physiotherapie und oralen Antispastika therapeutisch nicht ausreichend behandelbar, kann die Indikation zur intrathekalen Baclofen-Behandlung (ITB) gegeben sein. Im Rahmen der Sprechstunde wird geprüft, ob ein solches Verfahren prinzipiell erfolgversprechend sein kann. Während eines späteren stationären Aufenthaltes wird dann mittels einer Punktion des Nervenwasserraumes eine definierte Menge Baclofen injiziert und die individuelle Wirkung auf Tonus, Spastik und Kraft untersucht. Das Fassungsvermögen einer Baclofenpumpe ist begrenzt, und die Pumpe muss in bestimmten Intervallen wieder befüllt werden. Die Wiederbefüllintervalle sind abhängig von der notwendigen Medikamentenmenge pro Tag und reichen i.d.R. von 6 Wochen bis zu 12 Monaten. Eine Nachbetreuung der Patienten mit einer solchen Pumpe erfolgt ambulant; im Rahmen der Sprechstunde werden kleinere Dosisanpassungen und Wiederbefüllungen durchgeführt. Eine komplette Neu-Titrierung mit dem Ziel einer optimalen Dosisfindung bei Patienten.
Forschung und Studien
Unsere Ambulanz nimmt aktiv an klinischen Studien zur Patientenzufriedenheit und Effektivität sowie zur Weiterentwicklung von Botulinumtoxinpräparaten teil.
Wir bieten die Möglichkeit zur Teilnahme an Prospektiven Beobachtungsstudie zur Erforschung von klinischem Verlauf und zur Entwicklung von neuen Biomarkern von Bewegungsstörungen (z.B. bei atypischen Parkinson Syndromen, der Huntington Krankheit und Dystonien). Therapiestudien mit zur Überprüfung der Sicherheit, Verträglichkeit und Wirksamkeit neuen Medikamenten.