Chronische Nervenschmerzen: Behandlung, Ursachen und Bewältigungsstrategien

Schmerzen sind eine höchstpersönliche Erfahrung, die von Mensch zu Mensch unterschiedlich empfunden wird und chronisch werden kann. Unzureichend behandelte akute Schmerzen sind wissenschaftlich erwiesen einer der wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung chronischer Schmerzen. Von chronischen Schmerzen spricht man, wenn sie länger als drei bis sechs Monate andauern. Laut der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes leben in Deutschland mehr als zwölf Millionen Menschen mit chronischen Schmerzen.

Ursachen und Entstehung chronischer Schmerzen

Chronische Schmerzen haben oft ihren Ursprung in Erkrankungen oder Fehlhaltungen des Bewegungs- und Stützapparats, wie Muskelverspannungen, Arthrose, Osteoporose und rheumatische Erkrankungen. Aber auch Nervenschmerzen (neuropathische Schmerzen) infolge von Operationen, Verletzungen, Stoffwechselerkrankungen oder Krebsleiden können die Lebensqualität dauerhaft beeinträchtigen. Die Schmerzen können in allen Bereichen des Körpers auftreten. Zu den chronischen Schmerzerkrankungen zählen auch das Fibromyalgie-Syndrom sowie das Komplexe Regionale Schmerzsyndrom (CRPS).

Akute Schmerzen sollen dem Körper helfen. Sie signalisieren: "Achtung - da ist etwas kaputt." Im Gehirn beurteilen mehrere Regionen, wie intensiv wir den Schmerz wahrnehmen. Doch wenn akute Schmerzen über Monate anhalten und nicht richtig behandelt werden, dann können sich daraus chronische Schmerzen entwickeln. Sie haben die ursprüngliche Funktion des Schmerzes verloren, ein Warnsignal vor körperlicher Gefährdung zu sein.

Unzureichend behandelte akute Schmerzen - etwa durch wiederkehrende Überlastung - können Spuren im Zentralnervensystem hinterlassen. Sie machen die Nervenzellen, das Rückenmark und auch das Gehirn empfindlicher für Schmerzreize. Die Folge ist, dass bereits leichte Reize als Schmerz empfunden werden. Im Verlauf der Erkrankung bildet sich ein Schmerzgedächtnis (zentrale Sensitivierung) aus, das auch bestehen bleibt, während die eigentliche Schmerzursache schon nicht mehr vorhanden ist. Es entsteht ein sich selbst verstärkender Mechanismus - eine Schmerzspirale. Das Schmerzgedächtnis lässt sich nicht einfach "löschen". Es muss überschrieben werden.

Durch die schmerzbedingte Inaktivität kommt es oft zu sozialer Isolation. Betroffene verlieren ihre Lebensfreude, meiden Kontakte, leiden unter Stress oder gar Depressionen. Ältere Menschen klagen häufig weniger über ihre Schmerzen als junge. Die weit verbreitete Vorstellung, dass Schmerzen im Alter normal sind, führt dazu, dass sie selten angemessen behandelt werden.

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Neuropathische Schmerzen im Detail

Chronische neuropathische Schmerzen entstehen durch eine Schädigung oder Fehlfunktion des Nervensystems. Sie äußern sich oft als anhaltendes Brennen, Stechen oder Kribbeln und können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.

Ursachen neuropathischer Schmerzen

• Diabetes: Diabetes ist eine der häufigsten Ursachen für neuropathische Schmerzen, da der hohe Blutzuckerspiegel die peripheren Nerven schädigen kann. Diese Form wird als diabetische Neuropathie bezeichnet.
• Nervenverletzungen: Verletzungen, wie etwa durch Unfälle, Operationen oder Knochenschäden, können Nerven dauerhaft schädigen und neuropathische Schmerzen verursachen.
• Infektionen: Einige Infektionen wie Herpes Zoster (Gürtelrose) können nach der Abheilung lang anhaltende, brennende Schmerzen hinterlassen, bekannt als postherpetische Neuralgie.
• Erkrankungen des zentralen Nervensystems: Multiple Sklerose, Schlaganfälle und Rückenmarksverletzungen können neuropathische Schmerzen hervorrufen, wenn Nervenbahnen beschädigt werden.
• Tumore und Krebs: Tumore oder deren Behandlung (z. B. durch Bestrahlung oder Chemotherapie) können Nerven schädigen und neuropathische Schmerzen auslösen.
• Alkoholmissbrauch: Chronischer Alkoholkonsum kann eine periphere Neuropathie verursachen und neuropathische Schmerzen hervorrufen.
• Genetische Erkrankungen: Einige genetische Störungen wie die hereditäre sensorische und autonome Neuropathie (HSAN) können ebenfalls neuropathische Schmerzen verursachen.

Symptome neuropathischer Schmerzen

• Brennende oder stechende Schmerzen: Die Schmerzen können wie ein Brennen oder Stechen empfunden werden, was typisch für neuropathische Schmerzen ist.
• Elektrisierende Empfindungen: Ein elektrisierendes oder schießendes Gefühl entlang eines Nervs tritt häufig auf.
• Taubheit oder Kribbeln: Die betroffene Region kann sich taub oder kribbelnd anfühlen (Parästhesien).
• Überempfindlichkeit: Schon leichte Berührungen oder Reize können starke Schmerzen verursachen (Allodynie).
• Schmerzen bei Kälte oder Hitze: Manche Menschen empfinden eine abnormale Empfindlichkeit gegenüber Kälte oder Wärme.

Diagnose neuropathischer Schmerzen

Die Diagnose neuropathischer Schmerzen erfolgt durch:

• Anamnese und klinische Untersuchung: Der Arzt erfragt die Krankheitsgeschichte und Symptome und führt neurologische Untersuchungen durch, um den Schmerzcharakter und die Empfindlichkeiten zu bewerten.
• Bildgebende Verfahren: MRT und CT können helfen, strukturelle Probleme im Nervensystem zu identifizieren, wie etwa Bandscheibenvorfälle oder Tumore.
• Elektrophysiologische Tests: Nervenleitgeschwindigkeitstests und Elektromyographie (EMG) messen die elektrische Aktivität in den Nerven und Muskeln und helfen, Nervenschäden zu lokalisieren.
• Labortests: Bluttests können Infektionen, Diabetes oder andere zugrunde liegende Ursachen aufdecken.

Behandlungsmöglichkeiten chronischer Schmerzen

Obwohl chronische Schmerzen als eigenständige Krankheit anerkannt sind, ist es oft problematisch, den Weg zu einem Spezialisten zu finden. Inzwischen etabliert sich immer mehr die sogenannte multimodale Schmerztherapie: Dabei arbeiten mehrere medizinische Fachrichtungen eng zusammen und versuchen herauszufinden, was akuter und was chronischer Schmerz ist und wie die passende Therapie aussieht.

Die verschiedenen Maßnahmen der Behandlung chronischer Schmerzen wirken am besten, wenn sie gut aufeinander abgestimmt sind, auf die Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten sind und zeitlich in engem Zusammenhang stehen. Wenn das nicht möglich ist, oder trotz Therapie die Ziele nicht erreicht werden, sollten Patienten in ein ambulantes oder stationäres multimodales Behandlungsprogramm überwiesen werden. Diese Programme dauern meist 1-2 Wochen und bestehen aus intensiven Behandlungen und Schulungen wie z.B.

• Körperliche Aktivität und Bewegungsübungen
• Physiotherapie, Physikalische Therapie, Ergotherapie
• Verhaltenstherapie, Training zur Stressbewältigung
• Unterstützende Maßnahmen wie Akupunktur, manuelle Therapie oder periphere Nervenstimulation
• Ernährungsberatung und Gewichtsabnahme, wenn Übergewicht den Schmerz verursacht oder begünstigt
• Hilfsmittel wie zum Beispiel Gehhilfen, Schienen oder orthopädische Schuhe bei schweren orthopädischen Beeinträchtigungen

Unabhängig von verordneten Maßnahmen können ergänzend auch Entspannungsverfahren wie die Progressive Muskelrelaxation oder Wärme- und Kälteanwendungen selbständig zu Hause durchgeführt werden.

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Medikamentöse Therapie

Bei einer multimodalen Therapie können medikamentöse Behandlung, Physiotherapie, manuelle Therapie, Massagen, Psychotherapie, Ergotherapie und Entspannungstherapien wie Meditation oder Progressive Muskelentspannung zum Einsatz kommen.

Aufgabe der Schmerzmittel ist es, die Schmerzintensität permanent zu dämpfen und so die Schmerzen etwas erträglicher zu machen. Folglich ist eine regelmäßige Einnahme unbedingt zu empfehlen. Große Vorsicht ist allerdings bei der Einnahme von frei verkäuflichen Schmerzmitteln, sogenannten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) - wie Acetylsalicylsäure (ASS), Diclofenac und Ibuprofen - geboten. Bei längerer Einnahme kann es zu erheblichen Nebenwirkungen wie Magenbluten sowie Leber- und Nierenschädigungen kommen.

• Nichtopioide Analgetika: Unterdrücken schmerzauslösende Prozesse und werden vor allem bei leichten bis mittelstarken Schmerzen angewendet. Sie wirken fiebersenkend und teilweise entzündungshemmend.
• Opioid-Analgetika: Wirken vor allem im Gehirn und Rückenmark und hemmen die Schmerzweiterleitung.
• Antidepressiva: Wirken an Botenstoffen im Nervensystem und haben schmerzlindernde und entspannende Eigenschaften.
• Antiepileptika bzw. Antiepileptika/Antikonvulsiva: Werden insbesondere bei Nervenschmerzen eingesetzt. Sie senken die Aktivitäten geschädigter Nerven und stabilisieren die Zellmembranen.
• Cannabinoide: Sind chemische Verbindungen, die auch im menschlichen Körper vorkommen (sog. Endocannabinoide). Werden dem Körper zusätzliche Cannabinoide zugeführt, wirken sie u.a. schmerzlindernd.
• Pflanzliche Schmerzmittel: Werden teilweise ergänzend zu anderen Schmerzmitteln eingesetzt, um deren Dosis zu senken und dadurch Nebenwirkungen zu verringern. Die Krankenkasse übernimmt bei verordnungspflichtigen Medikamenten in der Regel die Kosten. Bei vielen Medikamenten müssen jedoch Zuzahlungen geleistet werden.

Nicht-medikamentöse Behandlungen

Viele Betroffene wünschen sich, ihre chronischen Schmerzen ohne Medikamente behandeln zu können. Ein gutes Selbstmanagement kann entscheidend dafür sein, die Schmerzen in den Griff zu bekommen und den Gesundheitszustand dauerhaft zu verbessern. Selbstmanagement bedeutet, dass Betroffene aktiv an der Besserung ihrer Beschwerden mitarbeiten. Selbstmanagement hilft Patienten dabei, selbst Einfluss auf die Schmerzintensität zu nehmen und reduziert das Gefühl von Hilflosigkeit, Ängsten und depressiven Symptomen, die häufig mit chronischen Schmerzen einhergehen. Wichtig sind eine ausführliche Schmerzdiagnose (siehe auch Schmerzmessung) und das Festlegen von individuellen und realistischen Zielen für die Schmerzbehandlung. Je nachdem, welche Beschwerden, Ziele und Möglichkeiten Betroffene haben, können verschiedene nicht-medikamentöse Maßnahmen helfen.

• Physiotherapie: Hat das Ziel, die Bewegungs- und Funktionsfähigkeit wiederherzustellen, zu verbessern oder zu erhalten. Bei Schmerzen soll sie vor allem Bewegungsangst und Verspannungen abbauen, Muskeln stärken und ein optimales Bewegungsverhalten trainieren.
• Sport- und Bewegungstherapie:
• Wärmetherapie:
• Kältetherapie:
• Elektrotherapie:
• Ergotherapie: Unterstützt Menschen, die in ihrer Handlungsfähigkeit, z.B. durch Schmerzen bei bestimmten Bewegungsabläufen, eingeschränkt sind. Physiotherapie und Ergotherapie sind anerkannte Heilmittel und können ärztlich verordnet werden. Patienten ab 18 Jahren zahlen 10 % der Kosten plus 10 € je Verordnung zu.
• Akupunktur: Ist eine Behandlungsmethode der traditionellen chinesischen Medizin. Durch Reizung ausgewählter Akupunkturpunkte kann die Weiterleitung von Schmerzimpulsen unterdrückt und die Ausschüttung der schmerzhemmenden Endorphine aktiviert werden.
• Achtsamkeit und Entspannung: Können die Schmerzwahrnehmung verändern, Akzeptanz fördern und Stress, Angst und depressive Symptome reduzieren.
  • Autogenes Training: Methode, durch die man sich in einen Zustand einer veränderten, vertieften Wahrnehmung des eigenen Körpers versetzen kann. Patienten stellen sich etwas vor, z.B.
  • Biofeedback-Verfahren: Patienten lernen, unbewusst ablaufende Körperprozesse zu beeinflussen.
  • Von diesen Entspannungsmethoden werden progressive Muskelentspannung nach Jacobson, autogenes Training und Hypnose von der Krankenkasse übernommen, wenn es von entsprechend qualifizierten Leistungserbringern angeboten wird. Darüber hinaus bieten viele Krankenkassen im Rahmen ihrer Bonusprogramme und Präventionskurse eine teilweise oder komplette Kostenerstattung für Entspannungskurse an, die z.B. an Volkshochschulen, bei Sportvereinen, in Fitnessstudios und in Ergo- und Physiotherapiepraxen angeboten werden.
• Psychotherapie: Bei chronischen Schmerzen wird in der Regel ein (kognitiv-) verhaltenstherapeutischer Ansatz gewählt. Menschen mit chronischen Schmerzen fühlen sich oft einsam oder sozial isoliert. Soziale Aktivitäten, z.B.
• Sozialrechtliche Beratung: Kann Schmerzpatienten helfen, finanzielle Leistungen zu erhalten, ihre soziale und berufliche Teilhabe sichern und sie psychosozial entlasten. Sie ist vor allem dann sinnvoll, wenn Betroffene finanzielle Schwierigkeiten oder Probleme am Arbeitsplatz haben. Sozialrechtliche Beratung wird z.B.

Innovative Behandlungsansätze

• Transkranielle Magnetstimulation (TMS): Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) hat sich in den letzten Jahren als wirksame und gut verträgliche Methode zur Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen etabliert. Besonders die hochfrequente Stimulation des primären motorischen Kortex (M1) hat in zahlreichen Studien vielversprechende Ergebnisse gezeigt. Zahlreiche randomisierte, placebokontrollierte Studien zeigen, dass rTMS die Schmerzintensität nachhaltig reduzieren kann - in vielen Fällen bis zu mehreren Monaten nach Abschluss der Behandlung.
• Minimal-invasive und operative Verfahren: Bei bestimmten chronischen Schmerzen können als letztes Mittel minimal-invasive und operative Verfahren durchgeführt werden, wenn die vorher genannten Therapiemöglichkeiten nicht erfolgreich waren. Zu den minimal-invasiven Verfahren zählt z.B. die Injektionstherapie, bei der schmerz- und entzündungshemmende Medikamente gezielt an der schmerzenden Körperstelle, z.B. in Muskeln oder Nervenwurzeln eingespritzt werden. Bei chronischen Schmerzen gibt es z.B. Neurostimulation, Schmerzmittelpumpe und Endoprothetik.

Rehabilitation

Bei chronischen Schmerzen können Leistungen der medizinischen Rehabilitation dabei helfen, die Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität zu steigern. Bei einer Reha geht es darum, die Funktionsfähigkeit und den Gesundheitszustand zu erhalten oder zu verbessern. Da chronische Schmerzen oft nicht nur ein körperliches Problem sind, sondern oft mit psychischen Belastungen wie Depressionen, Angst oder sozialem Rückzug einhergehen, werden in der Reha körperliche, psychische und soziale Faktoren berücksichtigt. Die Reha-Maßnahmen können ambulant oder stationär erbracht werden. Wenn die chronischen Schmerzen die bisherige berufliche Tätigkeit einschränken oder diese nicht mehr ausgeführt werden kann, kann eine berufliche Reha helfen.

Selbstmanagement und Alltagsbewältigung

Chronische Schmerzen erfordern eine langfristige Therapie. Oft werden sie zeitweise besser und flammen hin und wieder auf. Für Menschen mit chronischen Schmerzen ist es wichtig, zu erfahren, wie sie ihre Schmerzen selbst beeinflussen können. Wege zu einer guten Lebensqualität trotz Schmerz können ebenfalls hilfreich sein. Wichtig ist, dass sie lernen, selbst aktiv mit ihren Schmerzen umzugehen (sog. Selbstmanagement) und ihren Alltag so zu gestalten, dass sie besser mit den Beschwerden leben können, z.B.

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• Schmerzbewältigungsstrategien erlernen: Techniken zur Stressbewältigung und Entspannung, wie Meditation oder Atemübungen, sind hilfreich, um den Umgang mit Schmerzen zu verbessern.
• Körperlich aktiv bleiben: Ein moderates Training und Bewegung können helfen, die Muskeln zu stärken und die Nervenfunktion zu unterstützen.
• Ernährung anpassen: Eine ausgewogene Ernährung kann das allgemeine Wohlbefinden verbessern, insbesondere bei Erkrankungen wie Diabetes, die neuropathische Schmerzen verursachen.
• Schlafhygiene beachten: Guter und erholsamer Schlaf ist wichtig, um Schmerzen und Überempfindlichkeit zu reduzieren.
• Soziale Kontakte pflegen: Menschen mit chronischen Schmerzen fühlen sich oft einsam oder sozial isoliert. Soziale Aktivitäten können helfen, die Lebensqualität zu verbessern.

Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie (IMST)

Die Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie (IMST) ist der Goldstandard der Therapie von Patienten mit schweren chronischen Schmerzen. Die Therapie ist national und international anerkannt. Als „Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie“ (IMST) wird die gleichzeitige und in der Vorgehensweise aufeinander abgestimmte Behandlung bezeichnet, in der verschiedene somatische, körperlich und psychologisch übende und psychotherapeutische Verfahren nach vorgegebenem Behandlungsplan mit unter den Therapeuten abgesprochenem Therapieziel eingebunden sind. Die IMST kann in der Regel nur tagesklinisch oder vollstationär in Kliniken mit speziellen Abteilungen angeboten werden. Die Behandlungsdauer liegt je nach Klinik zwischen 7 Tagen und 4 Wochen.

Checkliste für eine gute Schmerzklinik:

• Multiprofessionelles Team mit festen Bezugstherapeuten
• Therapeuten mit ausreichend Zeit und einer Qualifizierungen im Bereich Schmerztherapie
• Intensive Behandlung (mehrere Stunden/Tag), vorrangig in kleinen Gruppen (i.d.R. 8 Patienten)
• Begleitend regelmäßige Einzelgespräche/Einzelbehandlungen (insbesondere beim Arzt und Psychologen)
• Enge und regelmäßige Absprache der Therapeuten im Team
• Der Behandlungsschwerpunkt liegt auf nicht-medikamentösen Therapieverfahren mit körperlich-aktivierenden Methoden
• Gut verständliche Informationen über Schmerz und Schmerzentstehung
• Passive Verfahren (z. B.

Wann sollte an eine IMST-Behandlung gedacht werden:

• Wenn eine begonnene fach-/hausärztliche Behandlung nicht zur adäquaten Schmerzreduktion geführt hat.
• Bei zunehmender Schmerzverstärkung und Ausbreitung der Schmerzen.
• Sobald die Schmerzen beginnen, den Alltag, die Arbeitsfähigkeit und das soziale Leben des Patienten einzuschränken.

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