Delir bei vaskulärer Demenz: Ursachen, Diagnose und Management

Das Delir ist eine akute, fluktuierende neuropsychiatrische Störung, die durch Bewusstseinsstörungen, Desorientierung sowie Aufmerksamkeits- und Wahrnehmungsstörungen gekennzeichnet ist. Es führt häufig zu erhöhter Morbidität und Mortalität bei den Betroffenen. Wenn ein Delir bei einer bereits bestehenden Demenz auftritt, spricht man von einem „Delirium superimposed on dementia (DSD)“. Angesichts der steigenden Zahl von Demenzerkrankungen ist es wichtig, die Ursachen und das Management von Delirien bei vaskulärer Demenz zu verstehen.

Demenz: Ein Überblick

Die Bezeichnung „Demenz“ wird laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) und International Classification of Diseases (ICD-10) als Überbegriff für verschiedene Subtypen derselben Krankheitsgruppe verwendet. Die Ursachen sind meist direkte Hirnschäden; häufig liegt ein neurodegenerativer Prozess zugrunde. Das Erscheinungsbild der Demenz äußert sich in einem Rückgang höherer kortikaler Funktionen, begleitet von klinischen Verhaltensänderungen.

Allein in Deutschland und Österreich leiden derzeit (Stand 2021) etwa 1,7 Millionen Menschen an irgendeiner Form der Demenzerkrankung. Diese Zahl steigt jährlich um etwa 300.000 Neuerkrankte an. Die psychopathologische Symptomatik der Demenz kann bei betroffenen Patient/-innen ein auftretendes Delir maskieren.

Vaskuläre Demenz im Fokus

Eine vaskuläre Demenz wird durch Durchblutungsstörungen im Gehirn verursacht. Typisch für die Krankheit sind Störungen der Aufmerksamkeit und der Fähigkeit, Handlungen zu planen und durchzuführen. Sie ist die zweithäufigste Form der Demenz nach der Alzheimer-Demenz. Von 10.000 Menschen erkranken pro Jahr etwa 38 Menschen an einer vaskulären Demenz. Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

Ursachen des Delirs bei vaskulärer Demenz

Das Delir wird als multifaktoriell bedingtes, neuropsychiatrisches Syndrom mit akutem Ausbruch und fluktuierendem Verlauf definiert. Man unterscheidet zwischen hyperaktivem, hypoaktivem und gemischtem Delir. Die wichtigsten Risiko- bzw. auslösenden Faktoren sind hohes Alter, somatische Erkrankungen, Medikamente (v. a. Benzodiazepine), große Operationen, Entzug bei Substanzabusus (Alkoholentzugsdelir) und eine zugrunde liegende Demenzerkrankung.

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Neurodegenerative Prozesse im Alter, wie eine Demenzerkrankung, führen zu neuroinflammatorischen Zellveränderungen und Veränderungen der Konnektivität des Gehirns, wodurch das Gehirn die Fähigkeit verliert, adäquat auf einen akuten Stressor zu reagieren (=Delir). Umgekehrt begünstigt ein Delir auch die Entstehung und/oder Verschlechterung einer Demenzerkrankung. Eine stattgehabte Delirepisode erhöht bei älteren Patient/-innen das Risiko, eine Demenz zu entwickeln, um das 8Fache und führt nachweislich zu einem schlechteren kognitiven Outcome. Es gibt eine direkte Assoziation zwischen einer Verschlechterung der Mini-Mental State Examination (MMSE) und der Länge und/oder Dauer eines Delirs. Neue Forschungen haben ergeben, dass die Ursache für eine neu auftretende Demenz nach einem Delir nicht Ablagerungen von β‑Amyloid und Tau-Proteinen sind, sondern neue Schäden am Gehirn sein können.

Risikofaktoren im Detail

Die Entwicklung eines Delirs bei vorbelasteten Patient/-innen ist abhängig von den komplexen Wechselbeziehungen zwischen prädisponierenden Faktoren (Vulnerabilität) und der Exposition gegenüber auslösenden Faktoren (Noxe). Bei Patient/-innen mit zugrunde liegenden Risikofaktoren (z. B. Demenz, Multimorbidität, Polypharmazie) können daher bereits relativ geringgradige Faktoren - z. B. ein leichter Harnwegsinfekt bzw. eine leicht bis mäßig ausgeprägte Elektrolytstörung - ausreichen, um ein Delir auszulösen.

Bestimmte Faktoren begünstigen daneben ganz allgemein eine Demenz:

• Übergewicht
• Rauchen
• Geringe körperliche und geistige Aktivität
• Geringe Bildung
• Schlechter Schlaf
• Wenige oder kaum soziale Kontakte (soziale Isolation)
• Luftverschmutzung
• Depressionen
• Stress
• Erhöhter Konsum von Alkohol
• Kopfverletzungen
• Demenz in der Familie

Prävalenz von Delir bei Demenz

Zahlen zur Prävalenz des DSD bei Patient/-innen über 65 Jahren mit einer Demenzerkrankung schwanken je nach Setting zwischen 22 und 89 %. Die große Spanne in den Angaben zur Prävalenz ist dem geschuldet, dass ein Delir durch tageszeitliche Fluktuationen und den oft subsyndromalen Verlauf häufig nicht als solches erkannt wird. Laut klinischen Studien weisen beinahe bis zu zwei Drittel aller hospitalisierten über 65-Jährigen ein subsyndromales Delir auf. Bei der Aufnahme in die Klinik haben bereits bis zu 25 % der Patient/-innen über 65 ein Delir; weitere 30 % entwickeln eines während des stationären Aufenthalts. Demgegenüber wurde in mehreren Arbeiten erfasst, dass bei rund zwei Dritteln der hospitalisierten Delirpatient/-innen über 65-Jahren eine Demenzerkrankung zugrunde liegt, wobei das Risiko, ein Delir zu entwickeln, mit der Schwere der Demenzerkrankung steigt. Mehrere Studien geben zudem an, dass die Delirprävalenz in Langzeitpflegeeinrichtungen (33,3-70,3 %) höher ausfällt als bei nichtinstitutionalisierten Patient/-innen; etwas niedrigere Werte (9-57 %) wurden bei Patient/-innen in Kliniken festgestellt.

Diagnostik des Delirs bei vaskulärer Demenz

Die Österreichische Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie (ÖGGG) empfiehlt bei der Aufnahme in einer medizinischen Einrichtung ein standardisiertes Delirscreening bei allen Patient/-innen über 70 Jahren durchzuführen. Die strukturierte Anwendung von Screeninginstrumenten soll eine frühzeitige Diagnostik unterstützen und gewährleisten, dass DSD bereits bei Patient/-innen mit zunächst asymptomatischem Erscheinungsbild entdeckt und rechtzeitig behandelt werden kann. In Ermangelung spezifisch entwickelter Tests zur Detektion des DSD werden in der Praxis zurzeit Instrumente verwendet, die zur Diagnostik des alleinigen Delirs entwickelt wurden.

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Screening-Instrumente im Überblick

• Confusion Assessment Method (CAM): Bereits im Jahre 1990 entwickelten Inouye et al. ein Assessmentinstrument, das es Gesundheitsfachpersonen ermöglicht, ein Delir möglichst frühzeitig zu erkennen. Hierbei handelt es sich um die „Confusion Assessment Method“ (CAM). Noch heute ist dies eines der am meisten verwendeten Instrumente zur Diagnosesicherung eines Delirs. In den Leitlinien der Universitätsklinik Jena wird die CAM als Goldstandard zur Delirdiagnostik genannt.
• 3D-CAM: Ausgehend von der CAM wurde 2014 die 3D-CAM entwickelt; ein strukturierter Fragebogen, der eine einfache und schnelle Anwendung in der klinischen Praxis ermöglicht. Die CAM und die 3D-CAM wurden jeweils in die deutsche Sprache übersetzt und validiert.
• 3-Punkte-Screener: Steensma et al. (2019) haben basierend auf den Fragen der 3D-CAM eine Kombination aus 3 Fragen mit hoher Sensitivität (94 %), aber begrenzter Spezifität (42 %) identifiziert, die dazu verwendet werden kann, bei bereits bekannter Demenz ein zusätzliches Delir schnell auszuschließen.
• Delirium Observation Scale (DOS): Anhand der DSM-5-Kriterien wurde die „Delirium Observation Scale (DOS)“ erstellt. Dieses Screening-Tool empfiehlt die Schweizer Leitlinie als geeignetes Instrument zur schnellen Erfassung eines Delirs.
• 4AT-Tool: Die schottische SIGN-Leitlinie (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) nennt hingegen das 4AT-Tool (assessment test for delirium & cognitive impairment) zur Identifikation eines Delirs im akut-klinischen Rahmen. Dabei werden Wachheit, Orientierung, Aufmerksamkeit und fluktuierende Symptomatik anhand eines Punktesystem bewertet und interpretiert. Das 4AT-Tool liegt auch in validierter deutscher Form vor.
• RADAR: Auch bei der Evaluierung des Screening-Tools „Recognizing Active Delirium as part of your Routine“ (RADAR), bestehend aus 3 Fragen, haben Voyer et al. (2016) beobachtet, dass die Frage nach motorischen Verlangsamungen bei Personen mit DSD am häufigsten mit „Ja“ beantwortet wurde.
• Richmond Agitation Sedation Scale (RASS): In mehreren Studien wurde die „Richmond Agitation Sedation Scale“ (RASS) als geeignetes Testverfahren zur Erkennung von motorischen Veränderungen beschrieben. Die RASS ist eine Skala zur Beurteilung der Sedierung, des Bewusstseins und der Erregung, die ursprünglich auf der Intensivstation angewendet wurde. Als Basis-Tool zur schnellen Anwendung wurde eine modifizierte Version des RASS (mRASS) für das nichtintensivstationäre Setting entwickelt, die in < 30 s durchgeführt werden kann.
• 4-DSD: Basierend auf diesen Erkenntnissen erarbeiteten Morandi et al. (2021) ein neues Tool zur spezifischen Diagnostik von DSD: das 4‑DSD. Im 4‑DSD werden 4 Kriterien berücksichtigt: 1. Aktivitätsgrad (mRASS), 2. veränderte Hirnfunktion, 3. Aufmerksamkeit 4. akute Veränderung oder Schwankungen im mentalen Zustand. Die Kriterien werden anhand verschiedener Testverfahren evaluiert und mittels eines Punktesystems bewertet. Die Durchführung dauert im Durchschnitt 3 min. Die diagnostische Genauigkeit wurde in einer ersten Validitätstestung bei Patient/-innen mit einer moderat schweren Demenz als zufriedenstellend bewertet. Weitere psychometrische Testungen sind noch ausständig.

Als Ergänzung zu spezifisch entwickelten Instrumenten zur Erfassung des DSD ist ein multifaktorieller und multiprofessioneller Zugang notwendig. Im Zusammenspiel soll ärztliches und nichtärztliches Personal bei Risikopatient/-innen ein regelmäßiges, im besten Fall tägliches Screening auf Delir durchführen.

Differenzialdiagnose

Es ist wichtig, das Delir von anderen Erkrankungen abzugrenzen, insbesondere von:

• Altersdepression: Eine sogenannte Altersdepression ist häufig und wird leicht mit einer Demenz verwechselt. Die sonst typischen Symptome wie Niedergeschlagenheit, Traurigkeit oder Antriebslosigkeit stehen bei der Altersdepression nicht unbedingt im Vordergrund.
• Verhaltensänderungen bei Demenz: Menschen mit Demenz verändern häufig ihr Verhalten. Sie können reizbar werden, sich über Kleinigkeiten aufregen oder sich zurückziehen. In manchen Fällen ist die Demenz mit Aggressivität und Wut verbunden.

Management des Delirs bei vaskulärer Demenz

Die wichtigsten Säulen im Management von DSD sind in erster Linie geeignete Präventionsmaßnahmen, frühzeitige Diagnose und Behandlung. Die verschiedenen Ausprägungen und Ursachen des DSD erschweren das Screening und machen es kaum möglich, ein allgemein gültiges Therapiekonzept zu entwickeln. In der Literatur werden verschiedene therapeutische Ansätze beschrieben und evaluiert. Angestrebte Therapieziele sind v. a. die Vermeidung von Komplikationen durch Hospitalisierung, die Behebung der zugrunde liegenden Erkrankung(en), die Verminderung kausaler Faktoren und die Unterstützung der Patient/-innen und deren Angehörigen. Der Schwerpunkt liegt dabei auf nichtpharmakologischen supportiven Maßnahmen, u. a. auf der Überwachung des physiologischen Status und der psychosozialen Unterstützung der Patient/-innen im Rahmen von multikomponenten Interventionsprogrammen. Pharmakologische Therapieansätze nehmen in der Behandlung eines DSD nur eine untergeordnete Rolle ein.

Nicht-pharmakologische Interventionen

Um die Prävention eines Delirs zu fördern, wurden strukturierte Delirpräventionsprogramme, wie das „Hospital Elder Life Program“ (HELP) entwickelt. Dabei unterstützen sich Fachkräfte aus unterschiedlichen gesundheitlichen Sektoren in der Behandlung älterer Patient/-innen gegenseitig. Besteht ein DSD, liegt der therapeutische Schwerpunkt auf der Behandlung der Grunderkrankung(en): Mangelernährung, Dehydratation, Schlafentzug sind häufige pathophysiologische Trigger für ein Delir. Die therapeutischen Maßnahmen inkludieren die Regulation des Wasser- und Elektrolythaushalts, des Blutzuckers, des Blutdrucks und das Absetzen/Vermeiden von delirogenen Medikamenten. Unterstützende Ergo- und Physiotherapie fördert die Autonomie der Patient/-innen und damit die Bewältigung grundlegender Aktivitäten im Alltag. Wichtig sind ebenso eine beständige Betreuung, enger Kontakt zu den Angehörigen (ggf. Rooming-in) und die Anpassung der Umgebung an die Bedürfnisse der Betroffenen. Ziel dabei ist es, Sicherheit im Alltag zu gewährleisten, Stürze zu verhindern, Schlafstörungen zu vermeiden, die Orientierung zu fördern, laute Geräusche, grelles Licht und exzessive Stimuli zu vermeiden, um die sensorische und wahrnehmungsbezogene Integrität zu erhalten. Auch die Gewährleistung von Brillen und/oder Hörgeräten kann Verwirrtheitszuständen, die durch sensorische Wahrnehmungsstörungen hervorgerufenen sind, vorbeugen und somit das Risiko einer deliranten Symptomatik mildern.

Basierend auf diesem Vorwissen wurden mehrere multikomponente nichtpharmakologische Interventionsprogramme, bestehend aus einer Kombination von Schmerzmanagement, Mobilisation, Schlafförderung, Ernährung, kognitiver und sensorischer Stimulation, entwickelt. Eckstein und Burkhardt veröffentlichten 2019 einen Scoping-Review zur Analyse von multikomponenten nichtpharmakologischen Interventionsprogrammen. Von 25 eingeschlossenen Studien bezog sich nur eine ausschließlich auf Demenzpatient/-innen; zwei weitere Studien machten eine Subgruppenanalyse der Studienteilnehmer mit Demenz. Zwei dieser Studien verzeichneten einen signifikanten Rückgang der Delirinzidenz; die dritte registrierte eine signifikante Reduktion der Delirdauer. Aufgrund der geringen Anzahl an Subgruppenanalysen zu Kohorten mit zugrunde liegender Demenzerkrankung, lassen die Ergebnisse nur bedingt Schlussfolgerungen zu.

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Pharmakologische Interventionen

Ein evidenzbasiertes pharmakologisches Verfahren zur Behandlung des DSD ist noch nicht bekannt. Medikamentöse Maßnahmen müssen gegebenenfalls zur Behandlung eines delirauslösenden Prozesses eingesetzt werden, z. B. ein Antibiotikum zur Behandlung einer Infektion. 2019 veröffentlichten Burry et al. ein Cochrane-Review zur symptomatischen pharmakologischen Therapie eines Delirs. Keine der 6 untersuchten Medikamentenklassen (Antipsychotika, α2-Agonisten, Statine, Opioide, Serotoninantagonisten, Cholinesterasehemmer) konnte eine eindeutige Wirksamkeit zeigen.

Wichtiger Hinweis: Medikamente zur Beruhigung sollten nur unter strenger fachärztlicher Aufsicht eingesetzt werden, da sie Nebenwirkungen haben können. Auch die Wechselwirkung mit anderen Medikamenten bedarf der genauen ärztlichen Überprüfung. Beobachten Sie bitte, ob verordnete Psychopharmaka die gewünschte Wirkung bei den Patienten zeigen. Gegebenenfalls muss die medikamentöse Behandlung verändert werden. Manche Psychopharmaka wirken auch paradox, das heißt sie führen nicht zur Beruhigung, sondern verstärken das aufgeregte Verhalten der Patienten.

Umgang mit Aggressivität

Für pflegende Angehörige von Demenzerkrankten ist das so erlebte „aggressive“ Verhalten eine der größten Herausforderungen im täglichen Umgang mit Demenz. Für alle Menschen, die Demenzerkrankte begleiten und pflegen, ist ein solche „Ursachen-Forschung“ nicht einfach. Es braucht Zeit, um das Lernen zu können. Machen Sie sich als Angehörige nicht noch mehr Stress, wenn es Ihnen nicht (immer) gelingt. Auch Sie müssen sich umgewöhnen und das braucht Zeit. Auf jeden Fall ist es wichtig, in einem ruhigen Tonfall zu sprechen und in kurzen Sätzen. Als betreuende Person sollten Sie sich bewusst machen: Ein „aggressives“ Verhalten ist nie persönlich gemeint, sondern auf die Demenz zurückzuführen. Führen Sie sich das immer wieder vor Augen. Wenn Demenzerkrankte aggressiv werden, richten sie ihre negativen Gefühle oft gegen Sie als Angehörigen - schließlich sind Sie meist die engste Bezugsperson. Doch genau aus diesem Grund kann es für Sie schwierig sein, diese Aggressionen zu verstehen. Umso wichtiger ist es, dass Sie die Situation genau beleuchten: Was ist vor dem aggressiven Verhalten passiert? Denken Sie daran, dass Menschen mit Demenz Situationen anders einschätzen als ihre Mitmenschen. Menschen mit demenziellen Veränderungen können sich manchmal nicht richtig ausdrücken, fühlen sich unverstanden, sind gestresst, verängstigt, frustriert oder überfordert. Hinzu kommt, dass die Ursachen für Aggressionen bei Demenz vielfältig sein können und nicht immer offensichtlich sind. Die Unsicherheit und der Stress, der durch das unberechenbare Verhalten der demenzerkrankten Person entsteht, können Angehörige überfordern und die Beziehung zu den Betroffenen belasten.

Tipps für den Umgang mit Aggressivität:

• Schmerzmanagement: Sorgen Sie für regelmäßige Untersuchungen auf körperliche Beschwerden und verabreichen Sie bei Bedarf angemessene Schmerzmedikation.
• Überforderung: Zu viel Lärm, eine zu hektische Umgebung oder eine Flut von Anweisungen können überfordern und zu aggressiven Reaktionen führen.
• Einfühlungsvermögen und Kommunikation: Erklären Sie eine bevorstehende Aktivität behutsam und vergewissern Sie sich, dass die betroffene Person verstanden hat, was geschieht.
• Sexuelle Enthemmung: Bei aggressivem Verhalten aufgrund sexueller Enthemmung kann ein spezialisierter Therapeut hinzugezogen werden, der eine spezifische Strategie zur Behandlung des Verhaltens entwickelt.

Hilfsangebote für Angehörige

Für Angehörige von Demenzerkrankten gibt es zahlreiche Hilfsangebote:

• Deutsche Alzheimer Gesellschaft e.V. (DAlzG): Bietet eine kostenlose Beratungshotline unter der Rufnummer 030 - 259 37 95 14 an, auch in türkischer Sprache.
• Pflegekurse: Als Angehörige oder als Interessierter können Sie sich Wissen zum Umgang mit Demenz in Pflegekursen aneignen. Von Tipps zum Umgang bis zur Entlastung für Angehörige.
• Ergotherapie: Ein Ergotherapeut kann Aktivitäten entwickeln, die sowohl stimulierend als auch beruhigend wirken.
• Musiktherapie: Manche Demenzkranke reagieren positiv auf Musik.
• Tiergestützte Therapie: In manchen Fällen kann der Umgang mit Tieren eine beruhigende Wirkung haben.

Prävention der vaskulären Demenz und des Delirs

Um einer vaskulären Demenz vorzubeugen, ist es vor allem wichtig, Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen und Demenz, z. B. Bluthochdruck, Vorhofflimmern oder Diabetes mellitus, allgemein frühzeitig zu erkennen und gut einzustellen. Auch wenn Sie bereits einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA) hatten, können Sie einer Demenz bzw. einer weiteren Verschlechterung vorbeugen. Dafür werden Ihnen verschiedene Medikamente verschrieben, die die Blutgerinnung hemmen, die Blutfettwerte und den Blutdruck senken.

Sie können das Risiko einer Durchblutungsstörung durch Ablagerungen in den Gefäßen (Arteriosklerose) überall im Körper senken, z. B. indem Sie sich ausgewogen ernähren. Für eine gesunde Ernährung sollten Sie gesättigte Fette und Cholesterin vermeiden. Stattdessen wird eine mediterrane Diät empfohlen, u. a. mit viel frischem Gemüse und Obst, Vollkornprodukten, Hülsenfrüchten, Nüssen, Olivenöl und einem hohen Anteil an langkettigen Omega-3-Fettsäuren (Seefisch). Sie sollten nicht rauchen und keinen oder nur wenig Alkohol trinken. Außerdem sollten Sie körperlich aktiv sein und sich regelmäßig bewegen. Falls Sie übergewichtig sein sollten, sollten Sie Gewicht abnehmen. Wenn Sie sich geistig aktiv halten und Kontakte zu anderen Menschen pflegen, beugen Sie so ebenfalls einer Demenz vor.

Tipps für den Alltag mit vaskulärer Demenz

Wenn Sie oder Ihre Angehörige an einer vaskulären Demenz erkrankt sind, gibt es einige Tipps, um den Alltag zu erleichtern:

• Falls Sie an einer Demenz erkrankt sind und noch Auto fahren, sollten Sie in Rücksprache mit Ärzt*innen in regelmäßigen Abständen sorgfältig überprüfen lassen, ob Sie noch fahrtauglich sind!
• Ordnung halten: Es ist weniger verwirrend, wenn wichtige Dinge immer ihren festen Platz haben.
• Für gute Beleuchtung sorgen: Ein Nachtlicht erleichtert das Auffinden der Toilette und den Rückweg ins Bett.
• Tagebuch führen.
• Einen täglichen Stundenplan anlegen.
• Leicht ablesbare Uhren
• Leicht überschaubare Kalender
• Notizblock neben das Telefon legen.
• Einfache Checklisten anlegen.
• Schriftliche Anleitungen für einfache Sicherheitsmaßnahmen
• Notizzettel mit Angaben, wo die am häufigsten gebrauchten Gegenstände liegen.
• Vertraute Möbel und Bilder nicht entfernen.
• Für Regelmäßigkeit und feste Abläufe sorgen.
• Regelmäßigen Besuch vertrauter Orte und Menschen beibehalten, z. B. Garten, Kirche, Kartenspielen.
• Familienähnliche Esssituationen, verbale Unterstützung und positive Verstärkung können das Essverhalten von Menschen mit Demenz verbessern.
• Angemessene strukturierte soziale Aktivierung während des Tages kann zu einer Besserung des Tag-Nacht-Schlafverhältnisses führen.

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