Vaskuläre Demenz: Ursachen, Symptome, Diagnose und Therapie

Die vaskuläre Demenz ist eine Demenzform, die durch eine gestörte Blutversorgung des Gehirns verursacht wird. Sie ist nach der Alzheimer-Krankheit die zweithäufigste Demenzerkrankung.

Beschreibung

Eine "Vaskuläre Demenz" entsteht durch eine gestörte Blutversorgung des Hirngewebes. Je nach Mechanismus dieser Durchblutungsstörung unterscheiden Mediziner verschiedene Formen von vaskulärer Demenz. Demnach gibt es zum Beispiel die Multiinfarktdemenz, die durch mehrere kleine Hirninfarkte (ischämische Schlaganfälle) entsteht. Weitere Formen sind die Subkortikale vaskuläre Demenz und die Gemischte (kortikale und subkortikale) vaskuläre Demenz.

Die vaskuläre Demenz macht etwa zehn bis 15 Prozent aller Demenzerkrankungen aus. Weitere ungefähr 20 Prozent entfallen auf Mischformen der vaskulären und der Alzheimer-Demenz.

Ursachen und Risikofaktoren

Die vaskuläre Demenz wird durch eine Schädigung der Blutgefäße im Gehirn verursacht. Die Gefäße können das Gehirn nicht mehr ausreichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgen, wodurch wichtige kognitive Funktionen eingeschränkt werden.

Verschiedene Mechanismen können eine solche Ischämie auslösen:

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• Multiinfarktdemenz: Sie entsteht, wenn gleichzeitig oder zeitlich versetzt mehrere Hirninfarkte (ischämische Schlaganfälle) auftreten und dabei eine kritische Masse an Nervengewebe absterben lassen.
• Strategic infarct dementia: Sie wird durch einen einzelnen, manchmal auch nur kleinen Infarkt an einer strategisch wichtigen Stelle (wie dem Thalamus) verursacht, der zu einer Unterbrechung von Leitungsbahnen führt.
• Subkortikale vaskuläre Enzephalopathie (SVE): Die Durchblutungsstörung wird durch eine Verdickung der Wände von kleinen Blutgefäßen bedingt, die tiefer liegende Hirnbereiche mit Blut versorgen. Es kommt in der Folge zu kleinen Infarkten (Lakunen) und einer Schädigung von Nervenfasern (Marklagerschäden).
• Haemorrhagic dementia: Sie ist die Folge von kleineren oder größeren Hirnblutungen.

Verschiedene Faktoren begünstigen eine vaskuläre Demenz. Dazu zählen zum Beispiel Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), erhöhter Cholesterinspiegel, Übergewicht, Bewegungsmangel und Rauchen. Ein weiterer Risikofaktor ist eine ungesunde Lebensweise.

Symptome

Bei der vaskulären Demenz ist es sehr unterschiedlich, welche Symptome im Vordergrund stehen oder auftreten. Dies hängt von der Art der Schädigung im Gehirn ab und davon, wo sie entstanden ist. Je nach Ursache können die Symptome plötzlich, schleichend oder schrittweise auftreten. Die Symptome können auch bei der vaskulären Demenz so ausgeprägt sein, dass die Betroffenen nicht mehr in der Lage sind, ihren Alltag selbstständig zu bewältigen, sondern auf Hilfe angewiesen sind.

Menschen mit vaskulärer Demenz fällt es schwer, zusammenhängend zu sprechen, aufmerksam zuzuhören und sich zu orientieren. Sie wirken dadurch oft verwirrt. Es treten auch Antriebs- und Konzentrationsstörungen sowie Stimmungsschwankungen auf. Letztere können sich etwa dadurch äußern, dass die Betroffenen sehr schnell zwischen Lachen und Weinen (oft ohne entsprechende Emotion) wechseln.

Die vaskuläre Demenz geht auch mit fokal-neurologischen Ausfällen einher (bedingt durch die Hirninfarkte): So können zum Beispiel Halbseitenlähmung, Gangstörung und gesteigerte Muskeleigenreflexe auftreten. Auch Störungen der Blasenentleerung (Miktionsstörungen) in Form von zwingendem (imperativem) Harndrang oder Inkontinenz sind möglich.

Persönlichkeit und Sozialverhalten werden durch die vaskuläre Demenz nicht beeinträchtigt. Gedächtnisleistungen sind von der Erkrankung oft nur gering betroffen - ganz anders als bei Alzheimer, der häufigsten Form von Demenz.

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Anders als bei der Alzheimer-Demenz steht die nachlassende Gedächtnisleistung weniger im Vordergrund. Die häufigste Form der vaskulären Demenz, die auf einer Erkrankung der kleinen Gehirngefäße beruht, hat folgende charakteristische Symptome:

• Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung
• Verlangsamung, zum Beispiel von Denkprozessen
• Vergesslichkeit
• erschwerte Umsetzung von Alltagsaufgaben
• Antriebsstörung bis hin zu Teilnahmslosigkeit (Apathie)
• rasche geistige und körperliche Erschöpfung

Häufig treten zusätzlich folgende körperliche Symptome auf:

• Gangstörungen
• Verlust der Kontrolle über die Blase, zum Beispiel verstärkter Harndrang oder Inkontinenz
• Probleme beim Schlucken und Sprechen
• grundloses Lachen und Weinen
• Schwindelgefühl

Sind größere Hirnregionen von einer plötzlichen Minderdurchblutung betroffen, kommt es zu Schlaganfallsymptomen wie Lähmungen, Taubheitsgefühlen und Sehstörungen.

Ganz allgemein lassen bei einer Demenz-Erkrankung die geistigen Fähigkeiten immer mehr nach, bis sie schließlich ganz verloren gehen.

Diagnose

Bei Verdacht auf eine vaskuläre Demenz (oder eine andere Art der Demenz) wird der Arzt zuerst im Gespräch mit dem Patienten und oft auch mit Angehörigen die Krankengeschichte erheben (Anamnese):

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Er lässt sich die Beschwerden schildern und fragt nach aktuellen oder früheren Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Erkrankungen der Hirngefäße, Bluthochdruck, erhöhten Blutfettwerten und Diabetes. Er erkundigt sich auch nach dem Nikotin- und Alkoholkonsum des Patienten. Außerdem fragt der Arzt, in welchem Ausmaß der Patient körperlich aktiv ist und ob er irgendwelche Medikamente einnimmt.

Auf das Anamnesegesräch folgt die körperliche Untersuchung. Bei Verdacht auf eine vaskuläre Demenz prüft der Arzt besonders sorgfältig den Herz-Kreislauf-Status (Blutdruck, Herzaktion, Herzgeräusche, Herzgröße etc.) und den neurologischen Status (Tast- und Gleichgewichtssinn, Koordination, Motorik und Kraft sowie Reflexe).

Besonders wichtig für die Diagnose Vaskuläre Demenz ist auch die neuropsychologische Untersuchung. Dabei werden verschiedene Tests durchgeführt, um die Hirnleistungsstörung erfassen zu können ("Demenztests" wie Uhrentest, MMST und DemTect). Solche Defizite sind bei vaskulärer Demenz aber sehr uneinheitlich. Die neuropsychologische Untersuchung hat zwei Ziele:

• Zum einen kann man den empfundenen geistigen Abbau objektivieren, indem man ihn messbar macht. Es zeigt sich also, ob die von der Person empfundenen Defizite tatsächlich vorhanden sind.
• Zum anderen lässt sich feststellen, welche Kombination von Symptomen im individuellen Fall vorliegt. Daraus ergeben sich wichtige Hinweise auf die Ursache einer Demenz.

Bildgebende Untersuchungen wie Computertomografie (CT) und Kernsprintomografie (Magnetresonanztomografie, MRT) sind wichtig, um andere Ursachen für die Symptome auszuschließen. Das können zum Beispiel Hirntumore, Hirnblutungen oder ein "Wasserkopf" (Hydrozephalus) sein. Charakteristische Gewebeveränderungen können auch darauf hinweisen, welche vaskuläre Demenz-Variante vorliegt, also zum Beispiel eine Multiinfarktdemenz oder eine Demenz infolge eines Infarkts in wichtigen Hirnschaltstellen (strategischer Infarkt). Eine Ultraschalluntersuchung der hirnversorgenden Blutgefäße kann eventuelle Verengungen (Stenosen) und Verschlüsse aufzeigen.

Routinemäßig wird bei Verdacht auf eine vaskuläre Demenz auch eine Blutprobe des Patienten untersucht. Parameter wie Blutsalze (Elektrolyte), Blutzucker und Leberwerte sind wichtig, um Risikofaktoren für Gefäßschäden zu erkennen, die man medizinisch behandeln kann. Außerdem lassen sich anhand der Blutuntersuchungen andere Demenz-Ursachen (wie eine Schilddrüsenunterfunktion oder eine Leberfunktionsstörung) erkennen.

Bleiben die Befunde uneindeutig, wird auch eine Probe der Hirn-Rückenmarksflüssigkeit (Liquor) aus der Lebenwirbelsäule entnommen (Lumbalpunktion) und im Labor untersucht. Auf diese Weise lassen sich zum Beispiel entzündliche beziehungsweise immunologische Erkrankungen des Gehirns als Grund für die Symptome ausschließen.

Eine vaskuläre Demenz kann mit verschiedenen genetisch bedingten Gefäßerkrankungen einhergehen. Manche davon lassen sich mit molekulargenetischen Verfahren nachweisen. Solche Gentests sollten aber nur bei begründetem Verdacht durchgeführt werden.

Therapie

Die vaskuläre Demenz lässt sich nicht ursächlich behandeln. Mit verschiedenen Therapiemaßnahmen kann man aber versuchen, die Symptome zu lindern. Ziel der Therapie ist es, das Fortschreiten der Demenz zu verlangsamen und erkrankte Menschen gut zu versorgen. Da Durchblutungsstörungen die Ursache der vaskulären Demenz sind, ist es besonders wichtig, bestehende Risiko-Erkrankungen zu behandeln. So kann die Gefahr verringert werden, dass noch mehr Hirngewebe abstirbt.

Medikamente

Gegen die vaskuläre Demenz selbst gibt es keine Medikamente, die zugelassen sind und deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist. Im Einzelfall werden aber Medikamente gegen die psychiatrischen Symptome gegeben. Solche Präparate haben keine spezifische Zulassung für die vaskuläre Demenz, werden hier also im "off-label-use" angewendet.

Manchmal sind bei vaskulärer Demenz sogenannte Acetylcholinesterase-Hemmer und Memantin hilfreich. Diese Medikamente werden als Antidementiva vor allem bei Alzheimer angewendet. Bei vaskulärer Demenz sind sie unwirksam, zudem können sie Nebenwirkungen verursachen. Sie sollten daher bei einer rein gefäßbedingten Demenz eher nicht eingesetzt werden. Bei Bedarf verschreiben Ärztinnen und Ärzte Psychopharmaka, um Symptome wie Unruhe, Angst, Reizbarkeit, aggressives Verhalten, Schlafstörungen und Depressionen zu lindern. Vorab ist es jedoch wichtig, andere Ursachen für die psychischen Symptome auszuschließen.

Es gibt auch Hinweise, dass ein bestimmter Extrakt aus Ginkgo-Blättern (Ginkgo biloba EGb761) bei vaskulärer Demenz wirksam ist.

Mit geeigneten Medikamenten sollten zudem relevante Risikofaktoren für Gefäßschäden und vaskuläre Grunderkrankungen (wie erhöhte Blutfettwerte, Bluthochdruck etc.) behandelt werden. Damit sollen weitere Gefäßschäden und Infarkte vermieden werden.

Nicht-medikamentöse Behandlung

Eine vaskuläre Demenz sollte - wie andere Demenzformen - auch auf nicht-medikamentöse Weise behandelt werden. Beispielsweise können kognitives Training, Ergotherapie, Musik- und Tanztherapie bei Demenz sinnvoll sein. Bei Gangunsicherheit sollten Betroffene Gehhilfen und ein regelmäßiges Gehtraining erhalten. Bei Problemen mit der Kontinenz ist unter anderem ein konsequentes Toilettentraining ratsam.

Auch bei vaskulären Risikofaktoren und Grunderkrankungen sind nicht-medikamentöse Maßnahmen wichtig. So wird der Arzt dem Patienten zum Beispiel empfehlen, künftig auf das Rauchen zu verzichten und die Ernährung umzustellen (weniger tierische, mehr pflanzliche Fette etc.).

Behandlungsmöglichkeiten wie Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie können helfen, die kognitiven Fähigkeiten und somit die Lebensqualität der Patientin oder des Patienten zu verbessern. Auch Musiktherapie, Erinnerungsarbeit und Krankengymnastik können Betroffenen helfen. Vaskuläre Demenz kann mit Gesprächen (kognitive Stimulation) oder Erinnerungsarbeit (autobiographische Arbeit) behandelt werden. Körperliche Betätigung oder Kunsttherapie können geeignete Behandlungsmethoden darstellen.

Unterstützung und Rehabilitation

An einer vaskulären Demenz erkrankten Personen stehen spezielle Rehabilitationsprogramme offen. Die behandelnden Ärztinnen und Ärzte stimmen sich eng mit der Patientin oder dem Patienten ab. An diesen Angeboten nehmen Betroffene entweder stationär, teilstationär oder ambulant teil. Eine Reha ist bspw. ein wichtiger Bestandteil für Menschen, die einen Schlaganfall erlitten haben. Zu den unterschiedlichen Therapieansätzen gehören:

• Erinnerungstherapie
• Rechen- und Rätselaufgaben
• Bewegungs- und Sporttherapien
• Sprachförderung

Welche davon infrage kommt, hängt vom Schweregrad und Verlauf der Erkrankung ab.

Verlauf und Prognose

Die vaskuläre Demenz nimmt keinen einheitlichen Verlauf - die zugrunde liegenden Krankheitsmechanismen können ja sehr unterschiedlich sein. Meist treten die Symptome plötzlich auf (vaskuläre Demenz nach Schlaganfall) und verschlechtern sich oft schubweise. Manche vaskuläre Demenz-Formen schreiten aber auch langsam fort.

Beeinflusst wird der Krankheitsverlauf (ebenso wie die Symptomatik) auch dadurch, dass nicht immer eine rein vaskuläre Demenz vorliegt. Oft leiden Patienten an einer Mischform, also zum Beispiel Alzheimer-Demenz plus vaskuläre Demenz. Lebenserwartung und Verlauf lassen sich dann kaum vorhersagen.

Generell gilt, dass die Lebenserwartung der Patienten in vielen Fällen verkürzt ist. Aufgrund von gleichzeitig bestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen sterben Menschen mit vaskulärer Demenz oft früher als Menschen mit Alzheimer-Demenz.

Prävention

Einer vaskulären Demenz beugt man vor, indem man einem Schlaganfall vorbeugt. Um einer vaskulären Demenz vorzubeugen, ist die Behandlung der Gefäßrisikofaktoren entscheidend. Wer sich regelmäßig bewegt, kann (weiteren) Schlaganfällen vorbeugen.

Leben mit vaskulärer Demenz

Für die meisten Menschen ist die Demenz-Diagnose zunächst ein Schock, denn eine Demenz verändert das Leben grundlegend. Die Diagnose kann aber auch zuvor unerklärliche Veränderungen des Verhaltens oder der Persönlichkeit begreiflich machen.

Menschen mit vaskulärer Demenz erleben ihre Situation unterschiedlich und gehen auch unterschiedlich damit um. Manchen gelingt es, die Krankheit zu akzeptieren und trotz der Einschränkungen so lange wie möglich ein aktives und zufriedenes Leben zu führen. Anderen fällt dies schwer: Sie ziehen sich zurück, sind oft traurig oder werden depressiv. Wieder andere verdrängen ihre Erkrankung und deren Symptome. Viele Menschen, die nach Schlaganfällen eine Demenz entwickeln, haben zudem Angst vor weiteren Hirninfarkten.

Mit der Zeit kann es gelingen, mit den Einschränkungen und Ängsten umzugehen und die Krankheit anzunehmen. Dabei spielt die Unterstützung anderer Menschen, vor allem aber der Familie, eine wichtige Rolle.

Besonders in späteren Stadien sind Angehörige durch die Pflege und Betreuung meist stark belastet und benötigen dann selbst irgendwann Unterstützung. Für sie wie für Betroffene ist es wichtig, in die Behandlungspläne einbezogen zu werden und Angebote zu erhalten, die zur persönlichen Situation und den eigenen Bedürfnissen passen. Darunter fallen neben Schulungen auch praktische Hilfen, zum Beispiel Beratung zu finanzieller Unterstützung und Antragstellung.

Der Austausch mit anderen Betroffenen und Angehörigen - etwa in Selbsthilfegruppen - wird von vielen als wertvoll erlebt. Zu erfahren, wie andere weiter aktiv bleiben und zum Beispiel Hobbys pflegen wie Singen, Wandern, Kochen oder Malen, macht Mut. Aktivitäten helfen auch, nicht immer an die Krankheit zu denken. Zufriedenheit und eine gute Lebensqualität sind trotz Demenz oft noch lange möglich.

Wenn eine Demenz-Erkrankung weit fortgeschritten ist und eine immer umfassendere Betreuung nötig macht, können Angehörige irgendwann an ihre Grenzen stoßen. Dann kann der Umzug in eine Einrichtung, in der Pflege, Betreuung und medizinische Versorgung durch Fachkräfte möglich sind, für alle Beteiligten die bessere Lösung sein. Die Entscheidung zum Umzug in ein Pflegeheim oder eine betreute Wohngemeinschaft fällt oft nicht leicht - zumal es eine Weile dauern kann, bis eine geeignete Einrichtung gefunden ist.

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