Die systemische Sklerose (SSc) ist eine seltene Autoimmunerkrankung, die durch Fibrosierung der Haut und innerer Organe gekennzeichnet ist. Eine frühe Diagnose ist entscheidend, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen und Organschäden zu minimieren. Neue Forschungsergebnisse und diagnostische Verfahren verbessern stetig die Möglichkeiten zur Detektion und Überwachung der SSc.
Bedeutung der Früherkennung bei Systemischer Sklerose
Eine frühe Diagnose der systemischen Sklerose (Sklerodermie) konnte in den vergangenen Jahren deutlich verbessert werden. Während früher die Erkrankung vorwiegend in fortgeschrittenen Stadien mit Schäden an Haut und inneren Organen erkannt wurde, ist es heute möglich, die Diagnose bei Patienten mit Raynaud-Phänomen zu stellen, wenn Sklerodermie-assoziierte antinukleäre Antikörper und/oder Sklerodermie-typische kapillarmikroskopische Veränderungen nachgewiesen werden können. Die frühe Diagnose ermöglicht den frühzeitigen Einsatz der heutigen Therapiemöglichkeiten und kann Schäden verhindern. Sie erlaubt darüber hinaus ein besseres Monitoring des Krankheitsverlaufs auf der Grundlage der Organdiagnostik und der nachgewiesenen Autoantikörper.
Die SSc weist unter den rheumatologischen Erkrankungen die höchste fallbezogene Mortalität auf. Pulmonale Manifestationen der Erkrankung, im Besonderen die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH), zählen hierfür zu den Hauptfaktoren. Die frühe Diagnosestellung und gezielte Behandlung einer PAH ist für das Überleben der Betroffenen essenziell.
Diagnostische Verfahren im Überblick
Klinische Untersuchung und Anamnese
Kennzeichnend für die systemische Sklerose ist zu Krankheitsbeginn das Raynaud-Syndrom, das bei nahezu allen SSc-Patienten auftritt. Häufig wird es erst Jahre, nachdem die Diagnose gestellt wurde, der Erkrankung zugeordnet. Kennzeichnend sind Vasospasmen und Minderdurchblutung an den Fingern, seltener auch an den Zehen.
Bei den meisten Patienten kommt es frühzeitig zu einer Raynaud-Symptomatik. Fingerspitzenläsionen (z. B. Pitting Skars: punktförmige Narben) und/oder ILD (interstitielle Lungenbeteiligung) können ebenfalls auftreten. Ebenso wichtig, weil den Verlauf bestimmend und damit Einfluss auf die Sterblichkeit habend, ist eine möglichst frühe und genaue Erfassung krankhafter Veränderungen an inneren Organen.
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Kapillarmikroskopie
Die Kapillarmikroskopie ist eine zur Diagnosestellung der Systemsklerose bei Raynaud Symptomatik prognostisch signifikante Untersuchung. Bei 80% der SSc-Patienten treten charakteristische Anomalien an den Kapillaren auf. Diese mikroangiopathische Veränderungen (Veränderung der kleinsten Gefäße: Kapillaren) sind hier schon Jahre vor Erstmanifestation sichtbar. Weiterhin erweisen sie sich als unabhängige Prädiktoren für eine spätere Entwicklung der systemischen Sklerose. Ektasien, Mikroblutungen, Perikapilläre Ödeme, Megakapillaren (massive Ektasie oft beider Kapillarschenkel) sowie avaskuläre Areale sind die hier beobachteten morphologischen Veränderungen.
Bildgebende Verfahren
Sonographie (Ultraschall), Spirometrie und Bodyplethysmographie (Lungenfunktionsprüfung) gehören zu den Routine Untersuchungen. Röntgen, (HR)CT und MRT werden ebenfalls zur Kontrolle veranlasst.
CT-Thorax
Sie ermöglicht durch die Herstellung von 1-2 mm dünnen Schichten und Bildberechnung mit einem hochauflösenden Faltungskern, die Früherkennung, Detektion, morphologische Charakterisierung und Quantifizierung selbst diskreter krankhafter Lungenveränderungen. Dies erweist sich als sehr hilfreich bei der Früherkennung einer Alveolitis (Entzündung der Lungenbläschen). Die HRCT hilft hierbei das Ausmaß sowie das Verteilungsmuster zu bestimmen.
Transthorakaler Lungenultraschall (LUS)
Der transthorakale Lungenultraschall (LUS) ist eine Methode zum Nachweis von Pleura und Parenchymveränderungen und ist ein in der klinischen Routine etabliertes Verfahren zur Diagnose von Lungenödem, Pneumothoraces, Pleuraergüssen u. Ä.
Wesentliche Ultraschallmerkmale einer Lungenbeteiligung im Rahmen einer systemischen Sklerose sind Reverberationsartefakte, die von einer unregelmäßigen/fragmentierten Pleuralinie ausgehen und somit die Kriterien von Kometenschweifartefakten erfüllen. Es hat sich gezeigt, dass das Vorhandensein von 10 pro Interkostalraum oder mehr Kometenschweifartefakten als Cut-off-Point mit dem höchsten positiven Vorhersagewert für eine signifikante SSc-ILD entsprechend einem Warrick-Score ≥ 7 angesehen werden kann; die Sensitivität und Spezifität betragen 96,3 % bzw. Neben den Kometenschweifartefakten wird auch eine Verbreiterung der Pleuralinie auf ≥ 3 mm in jeglicher Region als pathologisch gewertet [23].
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Die österreichische Expertengruppe empfiehlt daher, basierend auf den publizierten Studien zu diesem Thema und langjähriger Erfahrung der Experten, jährlich transthorakale Ultraschalluntersuchungen bei asymptomatischen PatientInnen mit einer negativen CT zum Zeitpunkt der Erstdiagnose der systemischen Sklerose durchzuführen.
Lungenfunktionstests
Die apparative Lungenfunktionsprüfung dient der Bestimmung der Ausprägung der Lungenbeteiligung. Sie besteht optimalerweise aus der Spirometrie, der Bodyplethysmographie und der Messung der CO-Diffusionskapazität. Die wichtigsten funktionellen Parameter zur Diagnose und Verlaufsbeurteilung einer Lungenmitbeteiligung sind dabei die forcierte Vitalkapazität (FVC) und die Diffusionskapazität (DLCO).
Da die normale FVC (> 80 % des Sollwertes bzw. > „lower limit oft normal“ [LLN]) eine Falsch-negativ-Rate von bis zu 62,5 % aufweist, wäre dieser Messwert, allein genommen, nicht zur Früherkennung einer Lungenbeteiligung geeignet [35]. Auch durch eine Kombination von FVC, ∆FVC, TC, DLCO und FEV1/FVC kann die Falsch-negativ-Rate lediglich auf 27 % gesenkt werden [35]. Aus diesem Grund wird in einer rezenten Expertenempfehlung neben einer Lungenfunktion bei allen PatientInnen mit einer neu diagnostizierten systemischen Sklerose eine CT des Thorax zum Ausschluss oder zur Diagnose einer Lungenmitbeteiligung empfohlen [17].
Bronchoskopie und BAL
Im klinischen Alltag stellt die Bronchoskopie eine häufig angewandte Untersuchung dar. Bei SSc wird sie oft zur Gewinnung der Bronchoalveolären Flüssigkeit durch die BAL durchgeführt. Letztere erlaubt Zell-Analysen sowie den Ausschluss von Infektionen. Weitere Analysen der gewonnenen BAL-Flüssigkeit erlauben in Verbindung mit der Klinik prognostische Rückschlüsse zu ziehen.
Fluoreszenzoptische Bildgebung (FOI)
Die fluoreszenzoptische Bildgebung (Fluorescence optical imaging; FOI) wurde bisher vor allem zur Detektion entzündeter Gelenke bei verschiedenen Arthritisformen eingesetzt. Aufgrund der gesteigerten Perfusion im Rahmen von Entzündung kann eine Mehranreicherung des Fluorophors Indocyaningrün (ICG) in entzündetem Gewebe beobachtet werden. Mit Hilfe der fluoreszenzoptischen Bildgebung können minderperfundierte Areale bei SSc-Patienten detektiert werden. Patienten mit pathologischem FOI-Befund zeigen häufig auch pathologische Kapillarmikroskopiemuster und klinische Veränderungen. Zukünftig sollte untersucht werden, ob FOI eine Vorhersagekraft bezogen auf die Entwicklung neuer DU/PS besitzt.
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ILD-RISC-Score
Ein neuer Risikoscore, der ILD-RISC-Score, könnte künftig die Diagnose erleichtern. Der Risikoscore für ILD wurde anhand der Ausgangsuntersuchungen von SSc-Patienten in 6 europäischen Referenzzentren mithilfe einer multivariablen logistischen Regression mit Backward Elimination entwickelt. Der Score berücksichtigt FVC (%), DLCO (%), jemals aufgetretene digitale Ulzerationen, Alter und SSc-Autoantikörper.
Lungenbeteiligung bei Systemischer Sklerose
Eine interstitielle Lungenerkrankung (ILD) entwickelt sich bei den meisten Patienten mit systemischer Sklerose (SSc) und ist in bis zu 60% der Fälle für die Mortalität von SSc-Patienten verantwortlich. Eine Lungenbeteiligung bei Patienten mit systemischer Sklerose wird meist zu spät diagnostiziert - oft weil keine hochauflösende Computertomografie durchgeführt wird.
Diagnostik der SSc-ILD
Als diagnostischer Goldstandard gilt die hochauflösende Computertomografie (HRCT), dennoch wird sie nicht immer standardmäßig beim Erstkontakt mit SSc-Patienten durchgeführt.
In der CT manifestiert sich die SSc-ILD meist (80 %) unter dem Bild einer nicht-spezifischen interstitiellen Pneumonie (NSIP). Die typischen Veränderungen sind dabei Milchglasverdichtungen neben einer variablen Ausprägung von retikulären Veränderungen in einer basalen und peripheren Verteilung mit häufiger subpleuraler Aussparung. Deutlich seltener (10 %) findet sich bei PatientInnen mit SSc-ILD das Muster „usual interstitial pneumonia“ (UIP), welches durch retikuläre Verdichtungen, Traktionsbronchiektasien und Honeycombing in basaler und subpleuraler Verteilung gekennzeichnet ist.
Therapieansätze bei SSc-ILD
Die beim ACR-Kongress in einer Plenarsitzung vorgestellten Ergebnisse der RECITAL-Studie zeigen, dass Rituximab ähnlich effektiv bei der Behandlung einer ILD im Rahmen einer Bindegewebserkrankung ist wie Cyclophosphamid, doch bei SSc auch den Hautbefund verbessert. Daher sollte Rituximab als Alternative zu Cyclophosphamid bei der Behandlung von Patienten mit ILD betrachtet werden.
Weitere Organmanifestationen und deren Diagnostik
Von der systemischen Sklerose können darüber hinaus fast alle Organe der Patienten im Verlauf der Erkrankung betroffen sein (Abb. 2).
Gelenke
Arthralgien sind ebenfalls ein häufiges Krankheitszeichen, das auf die Hautschrumpfung und die resultierende Behinderung der Beweglichkeit zurückgeführt werden kann. Seltener treten auch die für rheumatische Erkrankungen typischen Entzündungen und Schwellungen der Gelenke (Arthritiden) auf.
Verdauungstrakt
Alle Abschnitte des Verdauungstraktes können durch die Fibrose und Sklerosierung in ihren Funktionen gestört werden. So können z. B. Schluckbeschwerden aufgrund eines trockenes Mundes oder eines weniger flexiblen Oesophagus auftreten. Bei V.a. Mitbeteiligung wird der Bariumbreischluck und/oder die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) veranlasst.
Herz
Die Fibrosierung des Myokards kann zu Rhythmusstörungen führen und, ebenso wie eine Sklerosierung des Herzbeutels, eine Reduzierung des Herzminutenvolumens bedingen.
Niere
Bei knapp der Hälfte aller Betroffenen treten im Laufe der Erkrankung Veränderungen an den Nieren auf. Betroffen sind die kleinen arteriellen Blutgefäße, die sich durch die Fibrose der Gefäßwand verengen und so zu einer Niereninsuffizienz und einem renalen Bluthochdruck führen können.
Urogenitale Beschwerden
Trockene Schleimhäute und schlecht heilende Wunden im Vaginalbereich sind häufig Gründe einer gestörten weiblichen Sexualfunktion. Von einer veränderten Durchblutung der Genitalien, härter werdender Haut und einer sich verändernden sexuellen Selbstwahrnehmung sind Patienten beiden Geschlechtes betroffen.
Klassifikationskriterien und Risikofaktoren
Die von der EULAR und vom ACR gemeinsam entwickelten Klassifikationskriterien der systemischen Sklerose umfassen:
- Hautverdickung der Finger
- Nagelfalzkapillaren
- Teleangiektasien
- PAH (pulmonalarterielle Hypertonie: Lungenhochdruck) und/oder ILD (interstitielle Lungenbeteiligung)
- Pathologische Kapillarmikroskopie
- Raynaud-Phänomen
- Spezifische SSc-Antikörper
Bis dato sind bestimmte Risikofaktoren definiert, die eine SSc-ILD begünstigen würden, jedoch liegen keine verlässlichen Parameter vor, um den zeitlichen und klinischen Verlauf (fulminant, chronisch progredient, nicht progredient) der ILD bei SSc voraussagen zu können.
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