Gliome sind die häufigsten primären Hirntumoren und stellen eine erhebliche gesundheitliche Herausforderung dar. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat eine aktualisierte Version der S2k-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie von Gliomen im Erwachsenenalter veröffentlicht. Diese Leitlinie umfasst alle wichtigen Informationen zu Diagnostik, Therapie, Nachsorge und Rehabilitation bei erwachsenen Patienten mit Gliomen. Ein besonderer Fokus liegt auf der zunehmenden Bedeutung der molekularen Diagnostik für die Gliom-Klassifizierung, Prognoseabschätzung und die Planung zielgerichteter Therapien. Die Leitlinie berücksichtigt die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse und bietet Ärzten eine fundierte Grundlage für die Behandlung von Gliompatienten.
Einleitung
Die Diagnostik und Therapie von Gliomen, den häufigsten primären Hirntumoren, entwickeln sich stetig weiter. Die aktualisierte S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) trägt dieser Entwicklung Rechnung und bietet eine umfassende Grundlage für die Behandlung von Gliomen im Erwachsenenalter. Diese Leitlinie berücksichtigt die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse und betont die wachsende Bedeutung der molekularen Diagnostik.
Was sind Gliome?
Gliome sind primäre Hirntumoren, die von den Gliazellen ausgehen. Gliazellen umgeben und stützen die Nervenzellen im Gehirn und Rückenmark. Gliome machen etwa 60 % aller primären Tumoren des Gehirns und Rückenmarks aus. Es gibt verschiedene Untergruppen von Gliomen, die sich in ihrem Wachstumsverhalten, Ansprechen auf Behandlung und Prognose erheblich unterscheiden:
- Astrozytome: Mit über 60 % die häufigsten Gliome; zu dieser Krebsform zählt das Glioblastom, der am häufigsten diagnostizierte und bösartigste primäre Gehirntumortyp.
- Oligodendrogliome: 10 % aller Gliome, oft Fehlen des kurzen Arms von Chromosom 1 und des langen Arms von Chromosom 19
- Ependymome: 5 bis 10 % aller Gliome
- Mischgliome (Oligoastrozytome): 5 bis 10 % aller Gliome
Gliome sind seltene Erkrankungen. Nach Angaben des Komitees für Arzneimittel für seltene Leiden (COMP) der EU waren im November 2018 etwa 2,6 von 10.000 Personen in der Europäischen Union (EU) an einem Gliom erkrankt. In Deutschland werden jährlich ungefähr 4.000 Neuerkrankungsfälle bei Männern und ca. 3.200 Neuerkrankungsfälle bei Frauen diagnostiziert.
Bedeutung der molekularen Diagnostik
Die molekulare Diagnostik spielt eine zunehmend wichtige Rolle bei der Klassifizierung von Gliomen. Bestimmte molekulare Merkmale haben inzwischen die Bedeutung der WHO-Klassifikation insbesondere bezüglich der Prognoseabschätzung überholt und erlauben häufig erst eine eindeutige Benennung der Diagnose. Die Leitlinie fordert, dass die molekulardiagnostischen Algorithmen zur Klassifikation von Gliomen standardisiert werden, damit es nicht zu Verzögerungen der gegebenenfalls spezifischen Therapien kommt.
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Molekulare Marker
Es wurden einige Biomarker identifiziert, die bei Prognose und klinischer Therapieentscheidung hilfreich sein können:
- Mutationen im Gen für die Isocitratdehydrogenase (IDH): Das Vorhandensein von IDH-Mutationen bei GBM ist mit einem längeren Überleben verbunden.
- 1p/19q-Kodeletion bei anaplastischen oligodendroglialen Tumoren: Wenn diese Tumorzellen einen Verlust an genetischem Material sowohl von Chromosom 1p als auch von Chromosom 19q aufweisen, ist die Prognose besser als bei Patienten, deren Tumor diese Abnormalität nicht aufweist. Und es scheint, dass das Ansprechen auf Chemotherapie und Strahlentherapie wahrscheinlicher ist.
- MGMT-Promoter-Methylierung bei GBM bei älteren Patienten, ab 65-70 Jahre: Patienten mit MGMT-methylierten Gliomen überleben wahrscheinlich länger als Patienten, deren Tumorzellen nicht methyliert sind. Die Kenntnis des Methylierungsstatus des Tumors kann die Wahl zwischen Chemotherapie und Strahlentherapie bestimmen. MGMT ist an der Reparatur von DNA beteiligt. Wenn es fehlt, können sich Tumorzellen nicht selbst reparieren, nachdem sie DNA-schädigenden Wirkstoffen wie Temozolomid ausgesetzt wurden.
- Das Vorhandensein einer TERT-Mutation ist mit einer aggressiven Erkrankung verbunden und legt die Notwendigkeit einer genauen Überwachung und möglicherweise einer zusätzlichen Chemotherapie nach der chirurgischen Entfernung des Tumors nahe.
Integrierte Gliomdiagnosen 2021
Die molekulare Diagnostik ermöglicht eine präzisere Einteilung der Gliome in verschiedene Typen:
- Diffuse Gliome vom Erwachsenen-Typ:
- IDH-mutiertes 1p/19q-kodeletiertes Oligodendrogliom
- IDH-mutiertes Astrozytom
- IDH-Wildtyp Glioblastom
- Hochgradige Gliome vom pädiatrischen Typ (Auswahl):
- H3 K27-verändertes diffuses Mittellinien-Gliom
- H3 G34-mutiertes diffuses Hemisphären-Gliom
- Niedriggradige Gliome vom pädiatrischen Typ (Auswahl):
- MYB- or MYBL1-verändertes diffuses Astrozytom
- MAPK-Signalweg-verändertes low-grade Gliom
- Umschriebene astrozytäre Gliome (Auswahl):
- Pilozytisches Astrozytom
- Pleomorphes Xanthoastrozytom
Diagnostik von Gliomen
Die Diagnostik von Gliomen umfasst verschiedene Verfahren, um die Art, Größe, Lage und Ausdehnung des Tumors zu bestimmen. Zu den wichtigsten diagnostischen Methoden gehören:
Klinische Untersuchung: Erhebung der Krankengeschichte und neurologische Untersuchung zur Feststellung von Symptomen und Funktionsstörungen.
Bildgebende Verfahren:
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- Magnetresonanztomografie (MRT): Die MRT ist das wichtigste bildgebende Verfahren zur Diagnose und Verlaufskontrolle von Gliomen. Sie ermöglicht eine detaillierte Darstellung des Gehirns und kann Veränderungen durch den Tumor sichtbar machen.
- Computertomografie (CT): Die CT kann in bestimmten Fällen ergänzend zur MRT eingesetzt werden, insbesondere zur Beurteilung von Knochenstrukturen und Blutungen.
- Aminosäuren-Positronenemissionstomografie (PET): Die Aminosäuren-PET kann zusätzliche Informationen über den Stoffwechsel des Tumors liefern und bei der Unterscheidung zwischen Tumorgewebe und Narbengewebe helfen.
Biopsie: Entnahme einer Gewebeprobe zur histologischen Untersuchung. Die Biopsie ist notwendig, um die genaue Art des Glioms zu bestimmen und molekulare Analysen durchzuführen.
Liquordiagnostik: Untersuchung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor) zur Abklärung von entzündlichen Erkrankungen oder zum Nachweis von Tumorzellen.
Elektroenzephalografie (EEG): Aufzeichnung der Hirnströme zur Beurteilung von Epilepsie.
Neuropsychologische Untersuchung: Beurteilung der kognitiven Funktionen wie Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Sprache und Exekutivfunktionen.
Therapie von Gliomen
Die Behandlung von Gliomen ist komplex und erfordert einen interdisziplinären Ansatz. Die Therapieziele sind die maximale Tumorentfernung, die Kontrolle des Tumorwachstums und die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten. Die wichtigsten Therapieoptionen sind:
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- Chirurgische Resektion: Die Operation ist in der Regel der erste Schritt der Behandlung. Ziel ist es, den Tumor so vollständig wie möglich zu entfernen, ohne dabei wichtige Hirnfunktionen zu beeinträchtigen.
- Strahlentherapie: Die Strahlentherapie wird eingesetzt, um verbliebene Tumorzellen nach der Operation zu zerstören oder das Wachstum des Tumors zu kontrollieren.
- Chemotherapie: Die Chemotherapie wird in Kombination mit der Strahlentherapie oder als eigenständige Behandlung eingesetzt, um Tumorzellen im ganzen Körper zu erreichen.
- Gezielte Therapien: Gezielte Therapien greifen spezifische Eigenschaften der Tumorzellen an und können das Tumorwachstum hemmen.
- Tumortherapiefelder (TTF): TTF sind elektrische Wechselfelder, die das Wachstum von Tumorzellen stören sollen.
Stufenadaptierte Therapie
Die Wahl der Therapie hängt von verschiedenen Faktoren ab, einschließlich des Gliomtyps, des WHO-Grades, des molekularen Profils, des Alters und des Allgemeinzustands des Patienten. Die Leitlinie empfiehlt eine stufenadaptierte Therapie, die auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten ist.
Pilozytische Astrozytome (WHO-Grad 1)
- Primärtherapie: Vollständige Resektion, die oft zu einer Heilung führt.
- Strahlentherapie bei Fortschreiten der Erkrankung, Inoperabilität oder Teilresektion.
Oligodendrogliom (IDH-mutiert und 1p/19q-kodeletiert)
- WHO-Grad 2:
- Beobachtung
- Radiotherapie, davor/danach Chemotherapie nach PCV-Schema
- Radiotherapie, danach Chemotherapie mit Temozolomid
- Teilnahme an einer klinischen Studie
- WHO-Grad 3:
- Radiotherapie, davor/danach Chemotherapie nach PCV-Schema
- Radiotherapie, danach Chemotherapie mit Temozolomid
- Teilnahme an einer klinischen Studie
Astrozytom (IDH-mutiert)
- WHO-Grad 2:
- Beobachtung
- Radiotherapie, danach Chemotherapie nach PCV-Schema
- Radiotherapie, danach Chemotherapie mit Temozolomid
- Teilnahme an einer klinischen Studie
- WHO-Grad 3:
- Radiotherapie, danach Chemotherapie mit Temozolomid (bis zu zwölf Zyklen)
- Teilnahme an einer klinischen Studie
- WHO-Grad 4:
- Radiotherapie, danach Chemotherapie mit Temozolomid (bis zu zwölf Zyklen)
- Radiotherapie mit gleichzeitiger Chemotherapie mit Temozolomid, gefolgt von Temozolomid für bis zu sechs Zyklen.
- Teilnahme an einer klinischen Studie wird empfohlen, um neue Therapieansätze zu evaluieren.
Glioblastom (IDH-Wildtyp, WHO-Grad 4)
- Bestrahlung und gleichzeitig Chemotherapie mit Temozolomid, danach Temozolomid für sechs Zyklen
- Individuelle Anpassung der Therapie bei älteren Patienten
- Teilnahme an einer klinischen Studie
- Optionale Zusatztherapien:
- Tumortherapiefelder (TTF)
- Zusätzlich Lomustin bei jungen Patienten mit methyliertem MGMT-Promotor
Medikamentöse Therapien
Folgende Medikamente kommen bei der Chemotherapie zum Einsatz:
- Temozolomid: Dieses Alkylierungsmittel ist die derzeitige Standardchemotherapie für die meisten Patienten.
- Lomustin (Chlorethyl-Cyclohexyl-Nitroso-Urea [CCNU])
- Procarbazin/Lomustin/Vincristin (sogenanntes PCV-Schema)
Weder mit einer anti-angiogenen Therapie (Bevacizumab) noch mit Immuntherapien konnten bisher signifikant positive Ergebnisse erzielt werden.
Rezidivtherapie
Bei fortschreitendem Gliom sollte stets die Möglichkeit einer erneuten Operation oder Strahlentherapie überprüft werden. Bei einer Chemotherapie im Rezidiv sind Nitrosoharnstoffe (CCNU) oder Temozolomid die Mittel der ersten Wahl. Zielgerichtete Medikamente können ebenfalls in Betracht gezogen werden, vorzugsweise im Rahmen klinischer Studien.
Rolle der Deutschen Hirntumorhilfe
Die Deutsche Hirntumorhilfe setzt sich seit über 25 Jahren unabhängig und ohne kommerzielles Interesse für die Verbesserung der Patientenversorgung und die Förderung der Neuroonkologie ein. Sie bietet Patienten und Angehörigen Informationen, Beratung und Unterstützung.
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