Die Post-Zoster-Neuralgie (PZN) stellt eine besondere Herausforderung für Schmerztherapeuten dar. Die Behandlung erfordert ein Verständnis der Pathophysiologie neuropathischer Schmerzen und eine darauf abgestimmte Therapie. Dieser Artikel fasst die wichtigsten Aspekte der EFNS (European Federation of Neurological Societies) Leitlinie zur Post-Zoster-Neuralgie zusammen und bietet einen Überblick über aktuelle Therapieansätze.
Einführung
Die Post-Zoster-Neuralgie (PZN) ist eine chronische Schmerzerkrankung, die als Folge einer Gürtelrose (Herpes Zoster) auftreten kann. Sie ist durch anhaltende, oft quälende Schmerzen im betroffenen Hautareal gekennzeichnet, die auch nach Abheilung der Hautläsionen bestehen bleiben. Die PZN stellt eine erhebliche Belastung für die Betroffenen dar und kann die Lebensqualität stark beeinträchtigen.
Definition und Epidemiologie
Die PZN wird definiert als Schmerz, der länger als drei Monate nach dem Auftreten des Zoster-Exanthems anhält. Das Risiko, eine PZN zu entwickeln, steigt mit zunehmendem Alter und der Schwere des Zoster-Befalls.
Pathophysiologie
Die Pathophysiologie der PZN ist komplex und noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass eine Schädigung der Nerven durch das Varizella-Zoster-Virus (VZV) eine zentrale Rolle spielt. Im peripheren Nervensystem kann es bei pathologischen Veränderungen in Neuronen oder Spinalganglien zu ektoper, also untypischer Aktivität und Sensibilisierung der nozizeptiven C- und A-Delta-Fasern kommen. Hierzu trägt eine vermehrte neurogene Entzündung wie zum Beispiel beim CRPS (4), eine veränderte Expression von Ionenkanälen (5) sowie die vermehrte Freisetzung von schmerz- und entzündungsauslösenden Substanzen wie Prostaglandinen und proinflammatorischen Zytokinen bei der Wallerschen Degeneration (6, 7) bei. Auch Rückenmarksneurone können nach Läsionen peripherer Nerven sensibilisiert sein. Eine wichtige Rolle bei der zentralen Sensibilisierung spielen die Rezeptoren des exzitatorischen Neurotransmitters Glutamat, eine verminderte GABAerge Hemmung, Cholezystokinin (CCK) und purinerge Systeme. Auch proinflammatorische, vermutlich aus Gliazellen freigesetzte Zytokine können nach Nervenläsion die Erregbarkeit spinaler Neurone steigern (9). Nicht zuletzt unterliegt die spinale Erregbarkeit einer Kontrolle durch deszendierende Bahnen.
Diagnostik
Die Diagnose der PZN basiert in erster Linie auf der Anamnese und der klinischen Untersuchung. Wichtig ist die Erfassung der Schmerzcharakteristika, der Lokalisation und der Ausstrahlung. Eine vollständige neurologische Untersuchung ist erforderlich, um sensible Ausfälle oder Reizerscheinungen festzustellen.
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Anamnese
Neben der allgemeinen und krankheitsspezifischen Anamnese sollten Informationen zu Beginn und Dauer der Schmerzen, zu den zeitlichen Charakteristika (Dauerschmerz vs. intermittierender Schmerz), zu Schmerzcharakter und Schmerzlokalisation (Schmerzzeichnung) erhoben werden. Wesentlich sind außerdem Informationen über die funktionelle Beeinträchtigung durch die Schmerzen sowie die bisherigen, vor allem erfolglosen Behandlungen. Schmerzrelevante Komorbiditäten wie Angst, Depression und Schlafstörungen dürfen nicht übersehen werden. Zur vollständigen Information gehört auch die Erfassung des Grads der Chronifizierung der Schmerzen.
Untersuchung
Eine vollständige neurologische Untersuchung insbesondere zur Einschätzung neuronaler Ausfallsmuster (motorisch, sensibel, autonom) ist wichtig. Die Untersuchung des sensiblen Systems ist von besonderer Bedeutung, um die Ausprägung von sensiblen Ausfällen (z.B. eine Hypästhesie, Hypalgesie), aber auch positiven sensorischen Reizerscheinungen (z.B. Parästhesien, Dysästhesien und/oder Schmerzen) festzustellen.
Screening auf die neuropathische Komponente
Es existieren verschiedene Fragebogen, um Symptome von neuropathischen Schmerzen qualitativ und quantitativ zu erfassen. Mit Hilfe dieser nur von Patienten auszufüllenden Fragen kann das Ausmaß der neuropathischen Komponente an einem chronischen Schmerzsyndrom abgeschätzt werden, um so eine effiziente Therapie planen zu können [5, 6]. Weiterhin kann mithilfe eines Fragebogens die Dokumentation eines neuropathischen Schmerzsyndroms erfolgen. Generell wird empfohlen, Skalen zu verwenden, die die Neuropathie-typischen Schmerzcharakteristika erfassen (Positiv- und Negativsymptome), die Intensität der Schmerzen messen, sowie eine Ganzkörperzeichnung zur Abschätzung der Lokalisation und der Ausstrahlung der Symptome beinhalten. Mit painDETECT® liegt ein in deutscher Sprache validierter Fragebogen vor. Die Sensitivität und Spezifität zur Erfassung einer neuropathischen Schmerzkomponente liegt bei über 80%. Dieser Fragebogen wird vom Patienten ausgefüllt und erfasst Schmerzintensität, -muster und -qualität [15]. Dieses Screening ersetzt nicht eine klinische Untersuchung.
Zusätzliche hilfreiche Verfahren
Besteht der klinische Verdacht auf eine Polyneuropathie oder auf eine fokale periphere Läsion, sollte eine Neurographie der betroffenen insbesondere afferenten Nerven und gegebenenfalls ein EMG erfolgen (A) [10]. In Bezug auf das nozizeptive System ergeben sich hierbei allerdings entscheidende Schwierigkeiten, da die bei neuropathischen Schmerzsyndromen betroffenen schmerzleitenden Nervenfasern zur Kategorie der schwach- bzw. unmyelinisierten Fasern (dünne Fasern, A-delta, C-Fasern) gehören und somit der Routinediagnostik entgehen. Falls jedoch alle Systeme bei peripheren Neuropathien betroffen sind, lassen Auffälligkeiten in der Neurographie auch Rückschlüsse auf die zu dokumentierende Verletzung nozizeptiver Fasern zu.
Die quantitative Thermotestung ist ein psychophysikalisches Testverfahren, mit dem die Temperatur- und Hitzeschmerzschwellen an verschiedenen Hautarealen gemessen werden können. Die Untersuchung erfordert die Kooperationsbereitschaft des Patienten. Eine Lokalisationsdiagnostik, inwieweit eine zentrale oder periphere Affektion der dünnen Afferenzen vorliegt, ist nicht möglich, da die Funktion der kompletten sensiblen Bahn einschließlich ZNS gemessen wird (periphere Fasern und Tractus spinothalamicus, Cerebrum) 29. Zur Analyse der dünnen Fasern beispielsweise bei Verdacht auf eine „small-fiber-Neuropathie“ kann ein Bedside-Test durchgeführt werden (PinPrick-Test, Temperaturempfindung).
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Die Analyse der Laser-Schmerz-evozierten Hirn-Potenziale (LEP) stellt ein objektives Verfahren ebenfalls zur Messung der gesamten nozizeptiven Bahnsysteme dar 41.
Besteht der Verdacht auf eine „small-fiber-Neuropathie“ kann die Diagnose mittels morphometrischer Bestimmung der Hautinnervationsdichte aus einer Hautstanzbiopsie gestellt werden 25, 39.
Weiterhin können erforderlich sein: Bildgebende Diagnostik (MRT) und Liquordiagnostik, Laboruntersuchungen, die bei manchen Krankheitsbildern richtungsweisend verändert sind.
Therapie
Die Therapie der PZN zielt in erster Linie auf die Schmerzlinderung und die Verbesserung der Lebensqualität ab. Da die Pathophysiologie komplex ist, ist oft ein multimodaler Therapieansatz erforderlich.
Allgemeine Therapieprinzipien
Möglichkeiten einer kurativen oder kausalen Therapie (z.B. Neurolyse bei Engpass-Syndromen, optimale Blutzuckereinstellung bei diabetischer Neuropathie) ausschöpfen (A) Das wirksame Medikament muss bei jedem einzelnen Patienten durch Erprobung unter Berücksichtigung des individuellen Beschwerdebilds sowie der Nebenwirkungen und Kontraindikationen gefunden werden (A). Jeder Patient benötigt eine individuelle Dosierung in Abhängigkeit von Wirkung und Nebenwirkungen (sorgfältige Titration) (A). Die Wirkungslosigkeit des Medikaments sollte erst nach 2 bis 4 Wochen unter ausreichender Dosierung beurteilt werden (B). Einzeldosen und Applikationsintervalle müssen je nach Pharmakokinetik und Interaktionsprofil bemessen werden. Kombinationspräparate mit Coffein, Benzodiazepinen oder Muskelrelaxanzien sind nicht indiziert und bergen die Gefahr von Missbrauch und Abhängigkeit (A).
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Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie der PZN basiert auf der Behandlung neuropathischer Schmerzen. Zum Einsatz kommen verschiedene Substanzgruppen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen.
Realistische Therapieziele bei neuropathischen Schmerzen sind in der Regel:
- Schmerzreduktion um >30 bis 50%
- Verbesserung der Schlafqualität
- Verbesserung der Lebensqualität
- Erhaltung der sozialen Aktivität und des sozialen Beziehungsgefüges
- Erhaltung der Arbeitsfähigkeit
Die Therapieziele müssen mit den Patienten eindeutig erörtert werden, um zu hoch gesteckte Ziele und damit Enttäuschungen, die zur Schmerzverstärkung führen können, schon im Vorfeld zu vermeiden. Mit einer medikamentösen Therapie ist eine 50- bis 80%ige Schmerzreduktion möglich, eine Schmerzfreiheit kann fast nie erreicht werden. Bei allen medikamentösen Optionen sprechen 20 bis 40% der Patienten nur unzureichend auf die Therapie an (<50% Schmerzreduktion, so genannte Nonresponder) oder leiden an nicht tolerierbaren Nebenwirkungen.
Die pharmakologische Behandlung der ätiologisch unterschiedlichen neuropathischen Schmerzsyndrome unterscheidet sich nicht grundsätzlich [3, 12]. Als einzige Ausnahme kann die Trigeminusneuralgie gelten, die an anderer Stelle besprochen wird. Vor Therapiebeginn sollte zur Verbesserung der Compliance der Patient über potenzielle Nebenwirkungen, insbesondere unter der Ein- und Aufdosierung und über die als Analgetika oder Koanalgetika verwendeten Substanzgruppen aufgeklärt werden.
Bei der Therapieplanung ist zu beachten, dass der Zulassungsstatus der einzelnen Wirksubstanzen je nach Hersteller variieren kann und die Verschreibung zum Teil „off label“ erfolgt.
Antikonvulsiva
- Gabapentin: Die Wirkungsweise von Gabapentin ist bislang nicht genau bekannt, eine Wirkung auf die a2-d-Untereinheit neuronaler Calciumkanäle wird angenommen.
- Pregabalin: Pregabalin ist ein potenter Ligand an der a2-d-Untereinheit der spannungsabhängigen Calciumkanäle auf peripheren und zentralen nozizeptiven Neuronen und reduziert dadurch den Calciumeinstrom in Nervenzellen. Hierdurch wird die Freisetzung von Glutamat und Substanz P reduziert.
- Carbamazepin: Carbamazepin [12, 26], Oxcarbazepin [11, 19] und Lamotrigin [13, 43] blockieren hauptsächlich spannungsabhängige Natriumkanäle auf sensibilisierten nozizeptiven Neuronen mit ektoper Erregungsausbildung im peripheren und zentralen Nervensystem. Für Lamotrigin wird zusätzlich eine indirekte Hemmung von NMDA-Rezeptoren durch Hemmung der Freisetzung von Glutamat angenommen.
Antidepressiva
Antidepressiva entfalten neben der antidepressiven Wirkung auch eine analgetische Wirkung. Diese wird durch präsynaptische Wiederaufnahmehemmung der monoaminergen Neurotransmitter Serotonin und/oder Noradrenalin und somit einer Verstärkung von deszendierenden schmerzhemmenden Bahnsystemen erklärt. Trizyklische Antidepressiva blockieren weiterhin spannungsabhängige Natriumkanäle und haben sympathikolytische Eigenschaften.
Zum Einsatz kommen trizyklische Antidepressiva (TCA; Amitriptylin ret., Nortriptylin, Desipramin, Maprotilin) und duale Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI; Venlafaxin, Duloxetin) [18, 30].
Die Wirksamkeit von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI; Fluoxetin, Citalopram) bei schmerzhaften Polyneuropathien konnte noch nicht zweifelsfrei nachgewiesen werden [12]. Paroxetin war allerdings bei der diabetischen Neuropathie wirksam [36]. Neuere Metaanalysen geben Anlass, die Wirksamkeit dieser Substanzen bei neuropathischen Schmerzen in Frage zu stellen 9.
Opioidanalgetika
Opioide wirken als Agonisten hauptsächlich am µ-Opioidrezeptor im zentralen Nervensystem. In Abhängigkeit von der intrinsischen Aktivität am Rezeptor werden niederpotente (schwache) und hochpotente (starke) Opioide unterschieden.
Cannabinoide
Cannabinoide sind Agonisten an CB1-Rezeptoren, deren Aktivierung zu einer Hemmung der neuronalen Erregbarkeit und der Neurotransmitterausschüttung führt.
Kontrollierte Studien zu Cannabis-Extrakten (z.B. Tetrahydrocannabinol) zeigten eine Schmerzreduktion bei Patienten mit zentralem Schmerz bei multipler Sklerose [40], bei der HIV-assoziierten sensorischen Neuropathie [2] und einem gemischten Kollektiv chronisch neuropathischer Schmerzpatienten [22]. Allerdings wurde in einer Studie an Patienten mit Plexus-Ausriss der primäre Endpunkt nicht erreicht.
Topische Therapie
Das Lidocain-Pflaster hat sich als wirksam bei der Behandlung von PZN erwiesen, insbesondere bei umschriebenen Schmerzarealen. Auch für 0,025- bis 0,01-prozentige Capsaicinsalbe ist die Datenlage weniger einheitlich. Eine drei- bis viermal tägliche Auftragung ist erforderlich.
Weitere medikamentöse Optionen
- Corticosteroide: Werden bei vielen neuropathischen Schmerzzuständen mit entzündlicher Komponente eingesetzt.
- Ketamin: Ketamin, ein Antagonist am NMDA-Rezeptor, hat eine periphere und zentrale analgetische Wirksamkeit [3, 7]. Ketamin in subanästhetischer Dosierung kann als Analgetikum bei neuropathischem, entzündlichem, ischämischem und myofaszialem Schmerz, der auf eine Standardtherapie nicht anspricht, eingesetzt werden [14‐16].
Nicht-medikamentöse Therapie
In der Praxis werden viele nicht medikamentöse Verfahren bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen angewendet, obwohl kaum kontrollierte Studien zu ihrer Wirksamkeit vorliegen. Manche Patienten profitieren von warmen Fußbädern, bei anderen ist Kälte schmerzlindernd. Bei Parästhesien der Füße können Zweizellenbäder hilfreich sein. Bei Fußheberparesen verbessern gezielte Krankengymnastik und Peronaeusschienen nicht nur das Gangbild, sondern reduzieren auch die Verletzungsgefahr und somit eine Ursache für Schmerzen. Wichtig ist insbesondere bei Polyneuropathien die Auswahl des richtigen Schuhwerks. Insbesondere bei diabetischen Neuropathien sind physikalische Therapie und Fußpflege extrem wichtig, um Sekundärkomplikationen wie Amputationen vorzubeugen.
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