Ependymome sind seltene Tumoren des zentralen Nervensystems (ZNS), die von den Ependymzellen ausgehen, welche die Liquor-produzierenden Ventrikel auskleiden. Sie gehören zur Gruppe der Gliome und können in verschiedenen Regionen des Gehirns und Rückenmarks auftreten. Dieser Artikel beleuchtet insbesondere die Prognose, Diagnose und Therapie von intrakraniellen Ependymomen WHO Grad III.
Was sind Ependymome?
Ependymome sind Gliazelltumore, die aus Ependymzellen entstehen, die das Ventrikelsystem auskleiden und Liquor produzieren. Sie treten am häufigsten in der hinteren Schädelgrube im Bereich des 4. Ventrikels auf, können aber auch im Großhirn oder im Rückenmark vorkommen. Bei Kindern sind Ependymome die dritthäufigsten primären ZNS-Tumore.
Ursachen und Entstehung
Die genauen Ursachen für die Entstehung von Ependymomen sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass eine Kombination aus genetischen und epigenetischen Faktoren eine Rolle spielt.
- Genetische Veränderungen: Ependymome weisen häufig Veränderungen in der DNA-Struktur auf, wie z.B. Chromosomenveränderungen, Genfusionen, Deletionen und Mutationen.
- Epigenetische Veränderungen: Fehlregulationen der DNA- und Histonmethylierung können die Genexpression beeinflussen und zur Tumorentstehung beitragen.
- Genetische Faktoren: Ein Zusammenhang besteht zwischen einigen spinalen Ependymomen und NF2-assoziierter Schwannomatose (NF2).
Epidemiologie
Ependymome können in jedem Alter auftreten, wobei der Altersgipfel im frühen Kindesalter liegt (Median 5 Jahre). Bei Kindern sind die meisten Ependymome (90%) im Kopf lokalisiert, insbesondere in der hinteren Schädelgrube. Bei Erwachsenen ist die Inzidenz niedriger und die Tumoren finden sich häufiger im Rückenmark (65%). In Deutschland erkranken jährlich etwa 40 Kinder und Jugendliche an einem Ependymom.
Klinisches Erscheinungsbild
Das klinische Erscheinungsbild von Ependymomen variiert je nach Lokalisation des Tumors und dem Alter der Patient*innen.
Lesen Sie auch: Diagnose und Behandlung von Ependymomen
- Supratentorielle Ependymome (oberhalb des Tentoriums): Krampfanfälle, fokale neurologische Ausfälle (Sprachstörungen, Persönlichkeits- und Verhaltensänderungen, Konzentrations- und Gedächtnisschwäche, Hemiparesen), allgemeine zerebrale Symptome (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwellung der Sehnervenpapille).
- Infratentorielle Ependymome (hintere Schädelgrube): Symptome eines erhöhten Hirndrucks (Hydrozephalus), Ataxie (Koordinationsstörungen und Gangunsicherheit), Funktionsstörungen der Hirnnerven (Dysarthrie, Dysphagie, Hörminderung).
- Spinale Ependymome: Rückenschmerzen, Radikulopathie, fortschreitende Muskelschwäche, Funktionsstörungen der Beckenorgane (Miktions- und Defäkationsstörungen, ggf. Impotenz).
Diagnostik
Im Rahmen der diagnostischen Abklärung wird zunächst eine Bildgebung angefertigt, für die Diagnose ist jedoch eine histologische Untersuchung erforderlich.
- Magnetresonanztomografie (MRT): Die MRT ist das bildgebende Verfahren der Wahl zur Diagnose von Ependymomen. Sie ermöglicht die Beurteilung der Tumorlage, Größe und Ausdehnung.
- Histologische Untersuchung: Der Goldstandard für die Diagnose ist die pathologische Untersuchung einer Gewebeprobe. Diese wird im Rahmen einer Operation entnommen und ermöglicht die Bestimmung des WHO-Grades und des molekularen Subtyps des Tumors.
- Liquorzytologie: Die Liquorzytologie (zytopathologische Untersuchung des Liquor cerebrospinalis) kann postoperativ durchgeführt werden, um das Ausmaß der Streuung des Tumors zu beurteilen.
Die Magnetresonanztomografie zeigt ein anaplastisches Ependymom, das sich vom Hirnstamm bis zum 4. Ventrikel erstreckt. Verkalkungen können im 4. Ventrikel vorkommen.
Differentialdiagnose
Die Differentialdiagnose von Ependymomen ist lokalisationsspezifisch und umfasst andere ZNS-Tumoren wie:
- Medulloblastom: ein Tumor, der in der hinteren Schädelgrube entsteht. Medulloblastome sind die häufigsten bösartigen Hirntumoren bei Kindern.
- Astrozytom: der zweithäufigste Hirntumor bei Kindern. Pilozytische Astrozytome sind in der Regel zystisch oder haben eine zentrale Nekrose mit einem dicken Rand aus anreicherndem Gewebe.
- Choroid-Plexus-Tumoren: seltene, primäre ZNS-Tumoren, die aus dem Plexus choroideus innerhalb der Ventrikel entstehen und Hydrozephalus verursachen können.
- Oligodendrogliom: ein ZNS-Tumor, der aus Oligodendrozyten entsteht und sich häufig in der Großhirnhemisphäre (normalerweise im Frontallappen) entwickelt.
WHO-Klassifikation
Ependymome werden anhand ihrer histologischen und molekularen Eigenschaften klassifiziert. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat 2021 wichtige Änderungen an der Klassifizierung vorgenommen und neue molekulare Merkmale definiert, die für die Prognose und Therapie von Bedeutung sind.
Die WHO-Klassifikation der ZNS-Tumoren (2021) unterscheidet zehn Ependymom-Subtypen:
Lesen Sie auch: Symptome und Behandlung von Ependymomen
Supratentoriell (ST-EPN):
- ST-EPN-NOS/NEC
- ST-EPN ZFTA Fusion-positiv
- ST-EPN YAP1 Fusion-negativ
Hintere Schädelgrube (PF-EPN):
- PF-EPN-NOS/NEC
- PF-EPN, Gruppe A (PFA)
- PF-EPN, Gruppe B (PFB)
Spinal (SP-EPN):
- Spinales Ependymom
- Spinales Ependymom MYCN-amplifiziert
Weitere:
- Myxopapilläres Ependymom (MEPN)
- Subependymom (SubEPN)
Die Bestimmung des Malignitätsgrades (WHO-Grad) erfolgt in der Regel anhand der histologischen Merkmale. Ependymome werden meist dem WHO-Grad II oder III zugeordnet.
Therapie
Die Behandlung von Ependymomen sollte immer in einem spezialisierten kinderonkologischen Zentrum erfolgen. Die wichtigsten Säulen der Therapie sind:
- Chirurgische Resektion: Ziel der Operation ist es, den Tumor möglichst umfassend zu entfernen. Das Ausmaß der Resektion ist ein entscheidender Faktor für die Prognose.
- Strahlentherapie: Die Strahlentherapie ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung von Ependymomen, insbesondere nach inkompletter Resektion oder bei höhergradigen Tumoren. Sie soll ein erneutes Tumorwachstum verhindern. Moderne Strahlentherapietechniken wie die intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) oder die Protonentherapie können das gesunde Gewebe schonen. Die Tumoren neigen dazu, trotz radikaler Operation am Ursprungsort erneut zu wachsen. Die Bestrahlung des Tumorbettes oder auch des etwaigen verbliebenen Resttumors soll ein erneutes Tumorwachstum verhindern. Da diese Tumoren sich nur sehr selten über die Hirnwasserwege (Liquorsystem) ausbreiten („liquorgene Metastasierung“) beschränkt sich die Bestrahlung auf das Tumorbett. Liegt in selten Fällen eine Ausbreitung vor, kann eine zusätzliche Bestrahlung des gesamten Liquorsystems (Kopf und Spinalkanal „kraniospinale Achse“) notwendig werden.
- Chemotherapie: Die Chemotherapie spielt eine untergeordnete Rolle in der Behandlung von Ependymomen. Sie kann bei sehr jungen Kindern eingesetzt werden, um den Beginn der Strahlentherapie zu verzögern oder vorerst zu vermeiden. Bei Kindern über 1 Jahr und Erwachsenen ist die Bedeutung der Chemotherapie aufgrund der geringen Empfindlichkeit von Ependymomen gegenüber den meisten Zytostatika eingeschränkt.
Kinder unter einem Jahr können alternativ eine Chemotherapie anstelle der Strahlentherapie erhalten, um die gravierenden Nebenwirkungen im jungen Alter zu vermeiden.
Prognose
Die Prognose bei Ependymomen hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter:
- WHO-Grad des Tumors: Höhergradige Tumoren (WHO Grad III) haben eine schlechtere Prognose als niedriggradige Tumoren (WHO Grad II).
- Molekularer Subtyp: Bestimmte molekulare Subtypen, wie z.B. ST-EPN ZFTA Fusion-positiv oder spinale Ependymome mit MYCN-Amplifikation, sind mit einer aggressiveren Erkrankung und einer schlechteren Prognose assoziiert.
- Ausmaß der Resektion: Eine vollständige Tumorentfernung ist ein wichtiger Faktor für eine gute Prognose.
- Lokalisation des Tumors: Die Lokalisation des Tumors kann die Möglichkeit einer vollständigen Resektion beeinflussen und somit die Prognose beeinflussen.
- Alter des Patienten: Sehr junge Kinder haben möglicherweise eine schlechtere Prognose.
Die Behandlung von Ependymomen sollte immer in einem speziellen kinderonkologischen Zentrum erfolgen, welches verschiedene Fachdisziplinen miteinander vereint. In Deutschland werden fast alle Kinder und Jugendlichen mit einem Ependymom im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien oder Registern behandelt. Diese Leitlinienbehandlungen gewährleisten eine Behandlung nach aktuellem Wissensstand. So soll die Ependymom-Prognose verbessert und zusätzlich die Lebensqualität nach der Therapie gesteigert werden.
Lesen Sie auch: Ependymom-Behandlung: Was Sie wissen müssen
Spezifische Aspekte bei WHO Grad III Ependymomen
Intrakranielles Ependymom WHO Grad III (anaplastisches Ependymom): Perivaskuläre Pseudorosetten sind ebenso zu sehen wie eine rege mitotische Aktivität, die den Tumor als anaplastisches Ependymom einstuft. Diese Tumoren wachsen schneller und haben eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv. Eine intensive Therapie mit Operation, Strahlentherapie und ggf. Chemotherapie ist erforderlich.
Rolle der Protonentherapie
Die Protonentherapie ist eine spezielle Form der Strahlentherapie, die eine präzisere Bestrahlung des Tumors ermöglicht und das umliegende gesunde Gewebe besser schont. Dies ist besonders wichtig bei Kindern, da sie empfindlicher auf die Nebenwirkungen der Strahlentherapie reagieren. Die Protonentherapie kann in bestimmten Fällen eine Alternative oder Ergänzung zur konventionellen Strahlentherapie darstellen.
Bereits seit 2013 werden am WPE kindliche Tumoren des zentralen Nervensystems mit der Protonentherapie behandelt. Als eine der häufigen und regelmäßigen Indikationen gehören dazu auch Ependymome - insbesondere bei sehr jungen Patientinnen und Patienten.
Aktuelle Forschung
Die aktuelle Forschung am Feingewebe konzentriert sich auf Unterschiede in molekulargenetischen Eigenschaften. Es besteht ein Bedarf an groß angelegten, multizentrischen klinischen Studien, um die klinische Relevanz der MYCN-Expression bei spinalen Ependymomen zu bewerten und zu bestimmen, ob MYCN-zielgerichtete Therapien die Patientenoutcomes verbessern können.
tags: #ependymom #intermediare #prognoye