Definition der Reha-Phase B nach Schlaganfall

Ein Schlaganfall tritt meist unerwartet auf und kann schwerwiegende Folgen haben. Im MEDICLIN Klinikum Soltau ist die Behandlung nach einem Schlaganfall der häufigste Grund zur Aufnahme. Die Behandlung nach einem Schlaganfall erfolgt in Deutschland nach dem sogenannten neurologischen Phasenmodell. Die neurologische Rehabilitation schließt an die Akutbehandlung und die Frührehabilitation der Phase B an. Die neurologische Frührehabilitation beschreibt die Behandlungsphase, die direkt auf die Akutphase folgt.

Was ist ein Schlaganfall?

Ein Schlaganfall entsteht, wenn die Durchblutung des Gehirns plötzlich gestört wird, etwa durch ein Blutgerinnsel oder aber durch eine Hirnblutung. Je nachdem, welcher Teil des Gehirns betroffen ist, kommt es zu unterschiedlichen Funktionsstörungen. In den meisten Fällen tritt ein Schlaganfall plötzlich und unerwartet auf. In Industrieländern sind Schlaganfälle die dritthäufigste Todesursache und die häufigste Ursache für bleibende Behinderungen.

Typische Anzeichen für einen Schlaganfall sind:

• Sprach-, Seh- oder Bewusstseinsstörungen
• Sensibilitätsstörungen (z.B. Taubheitsgefühle)
• Lähmungen

Die Betroffenen sprechen häufig undeutlich oder können überhaupt nichts mehr sagen oder verstehen. Oft tritt eine einseitige Lähmung auf, etwa einer Gesichtshälfte, eines Arms oder eines Beins. Ursachen eines Schlaganfalls sind: Mangeldurchblutung, weil ein Blutgerinnsel ein Gefäß im Gehirn verstopft (in etwa 80 Prozent der Fälle) oder Hirnblutung (in 20 Prozent der Fälle).

Behandlungsphasen nach einem Schlaganfall

Wählen Sie bei Verdacht auf einen Schlaganfall sofort den Notruf 112. Die Überlebenschancen und die Rehabilitationsaussichten sind umso besser, je früher die Behandlung beginnt. Die Behandlung nach einem Schlaganfall erfolgt in Deutschland nach dem sogenannten neurologischen Phasenmodell der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation (BAR) mit verschiedenen Rehabilitationsphasen von A - Akutbehandlung bis F - Langzeitrehabilitation. Je nach Hilfebedarf des Patienten kommt für ihn eine bestimmte Rehabilitationsphase infrage. Im Verlauf der Rehabilitation kann es bei zunehmender Selbstständigkeit zu einem Wechsel in die nächste Phase kommen. Auch bei schnellen Fortschritten im Bereich der Selbstständigkeit können Patientinnen und Patienten eine Phase überspringen.

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Phase A: Akutbehandlung

Phase A umfasst die Erstbehandlung in einer Akutklinik auf der Normalstation, Intensivstation oder einer Stroke Unit (= Spezialstation für Schlaganfall-Patienten). In der Regel wird schon während der Akutversorgung mit der Frührehabilitation begonnen. Wenn der Patient nach der Akutbehandlung selbstständig kommunizieren und handeln kann und sich auf Stationsebene frei bewegen kann, ist direkt im Anschluss an die Akutklinik eine Anschlussrehabilitation möglich. Sie zählt zur medizinischen Rehabilitation (Phase D) und soll Patienten wieder an die Belastungen des Alltags und ggf.

Akutbehandlung im Krankenhaus, z.B. auf einer Stroke Unit oder der Intensivstation. Die Ärzte untersuchen, welche Ursache der Schlaganfall hat und welche Hirnregionen betroffen sind. Bei Hirnblutungen kann eine Operation notwendig sein. Wenn ein Blutgerinnsel ein Gefäß verstopft, können die Ärzte versuchen, dies z.B. durch die Gabe von Medikamenten zu beseitigen. Manchmal ist auch eine Auflösung „vor Ort“, d.h. direkt im verstopften Gefäß mit einem Gefäßkatheter notwendig. Dabei führt der Arzt einen dünnen Draht durch die Gefäße an die betroffene Stelle um das Gerinnsel zu entfernen.

Phase B: Frührehabilitation

Nach der Akutversorgung sollten schnellstmöglich rehabilitative Maßnahmen beginnen. Ein Teil der Patienten muss zu diesem Zeitpunkt noch intensivmedizinisch betreut werden. Wichtiges Ziel der dann notwendigen Frührehabilitation ist es, Komplikationen zu vermeiden; beispielsweise, dass der Patient durch das Verschlucken bei einer Schluckstörung (Aspiration) eine Lungenentzündung entwickelt oder sich durch falsche Bewegungen verletzt. Die Frührehabilitation Phase B ist die frühestmögliche Rehabilitation schwerst hirn- und rückenmarksgeschädigter Patienten.

Patienten in der neurologischen Frührehabilitation sind häufig noch bewusstlos, leiden unter schweren Lähmungen und Sprach- oder Sprech- und Schluckstörungen und werden oft noch mit einer Atemhilfe (Trachealkanüle) versorgt. Ein Wachkomazustand oder hochgradige Verwirrtheitszustände sind nicht selten. Die Patienten können nur teilweise aktiv an den Therapien teilnehmen.

Die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation der Phase B nach dem Modell der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) werden Patienten nach abgeschlossener Akutbehandlung behandelt, die noch nicht frühmobilisiert sind und nicht oder nur sehr eingeschränkt an Gruppentherapien teilnehmen können. Die Ziele der neurologischen Frührehabilitation sind die Stabilisierung des Zustandes des Patienten und eine Frühmobilisierung durch intensive ärztliche, therapeutische und pflegerische Behandlung, um Folgeschäden zu vermeiden oder zu minimieren. Außerdem fördern wir bei der Behandlung Wiederaufbau und Erhalt der Alltagsfähigkeiten unserer Patienten.

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In Phase B sind Patienten in der Regel bewusstlos oder haben schwere Bewusstseinsstörungen. Sie sind vollständig auf pflegerische Hilfe angewiesen, werden meist künstlich ernährt (siehe Enterale Ernährung) und können ihre Ausscheidungsfunktionen nicht kontrollieren.

Phase C: Weiterführende Rehabilitation

Die Patienten können bereits aktiv in der Therapie mitarbeiten, müssen aber noch weitgehend medizinisch und pflegerisch betreut werden. Patienten in der Phase C haben überwiegend ein klares Bewusstsein und können einfache Aufforderungen befolgen. Auch wenn sie noch einen hohen pflegerischen Betreuungsbedarf haben, können sie an der Therapie aktiv teilnehmen. Wiederherstellung der Selbstständigkeit bei alltäglichen Verrichtungen und Alltagsaktivitäten (z.B. Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit (z.B. Wiederherstellung einfacher Aufmerksamkeits- und Gedächtnisleistungen (z.B. Das übergeordnete Ziel ist die volle Handlungsfähigkeit des Patienten, sodass in Phase C eine Langzeitperspektive erarbeitet und die weitere Versorgung geplant und eingeleitet wird.

Phase D: Weitergehende Rehabilitation

Weitergehende Rehabilitation des im Alltag weitgehend selbständigen Patienten nach Abschluss der Frühmobilisation. Wenn ein Patient ausreichend belastbar und so weit mobilisiert ist, dass er sich z.B. selbst fortbewegen und eigenständig essen kann, beginnt die Phase der medizinischen Rehabilitation. Sie soll verhindern, dass es z.B. zu einer Pflegebedürftigkeit oder bleibenden Behinderungen kommt bzw. diese verringern oder einer Verschlechterung vorbeugen. Mit Phase D kann die Rehabilitation abgeschlossen sein, z.B. wenn anschließend wieder ein selbstständiges Leben in der eigenen Wohnung möglich ist. In der Phase D benötigen die Patientinnen und Patienten nur noch wenig pflegerische Hilfe, haben aber noch deutliche Störungen in einigen Teilbereichen. Patientinnen und Patienten erlernen alte Fähigkeiten wieder und lernen, mit Einschränkungen umzugehen.

Phase E: Nachgehende Reha-Leistungen

Nachgehende Reha-Leistungen, z.B. berufliche Rehabilitation. In Phase E geht es um Nachsorge, vor allem um die Sicherung des Behandlungserfolgs und die berufliche Wiedereingliederung. Berufliche Rehamaßnahmen sollen Menschen mit Behinderungen oder drohenden Behinderungen eine Erwerbstätigkeit ermöglichen bzw. Ist die Leistungsfähigkeit so stark beeinträchtigt, dass nur noch eine zeitlich eingeschränkte Erwerbstätigkeit möglich ist oder Betroffene gar nicht mehr arbeiten können, liegt eine Erwerbsminderung vor. Häufig kontaktieren Krankenkassen bei langer Krankheit die behandelnden Ärzte und wollen von diesen eine Einschätzung, ob die Erwerbsfähigkeit ihres Patienten erheblich gemindert oder gefährdet ist. Sie enthält insbesondere Leistungen sowie begleitende Hilfen zur nachhaltigen Sicherung des Erfolges der medizinischen Rehabilitation.

Phase F: Dauerhaft unterstützende Leistungen

Dauerhaft unterstützende Leistungen. Patientinnen und Patienten, die trotz intensiver Behandlung und Rehabilitation einen andauernden und hohen Pflegebedarf haben (zum Beispiel schweres Schädelhirntrauma, Komapatienten) fallen in die Phase F. Bei manchen Patienten kann es zu dauerhaften schweren Beeinträchtigungen und bleibenden Behinderungen kommen, z.B. bei schweren Hirnschäden. Sie brauchen dauerhaft Unterstützung und Betreuung, damit sich ihr Zustand nicht verschlechtert. Phase F reduziert im besten Fall die Einschränkungen der Betroffenen, sodass sie wieder mehr am sozialen Leben teilhaben können. Ist eine Pflege zuhause nicht möglich, können Einrichtungen mit aktivierender Langzeitpflege in Frage kommen.

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Ziele der neurologischen Reha

Während in der Akutbehandlung und der Frührehabilitation Phase B der noch schwerstbetroffenen Patienten der ärztlich-medizinische Aspekt im Vordergrund steht, steht ab der Rehabilitationsphase C das Ziel der Teilhabe, d. h. der Wiedereingliederung in das private, familiäre, soziale und berufliche Umfeld, im Vordergrund. Ziel unseres Handelns ist die intensive Förderung vorhandener Fähigkeiten und eine weitgehende Selbstständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens für unsere Patienten zu erreichen. Die weitestmögliche Erlangung der Teilhabe am Leben ist Ziel der Frührehabilitation. Für optimale Erfolgschancen der Reha nach einem Schlaganfall sollte die Behandlung direkt nach dem Klinikaufenthalt (Phase B) beginnen, damit die Neuroplastizität des Gehirns effektiv genutzt und neue Funktionen im intakten Hirngewebe übernommen werden können.

Behandlungsschwerpunkte in der Phase B

• Zerebrale Durchblutungsstörungen wie z. B. Schlaganfälle oder Hirnblutungen
• Hirnschäden unter Sauerstoffmangel (z. B. nach Herzstillstand)
• Schädelhirntrauma
• Rückenmarkserkrankungen
• Zustand nach operativen Eingriffen
• Tumoren
• Muskelerkrankungen
• Entzündungen (inkl. Multiple Sklerose) und degenerative Erkrankungen des zentralen Nervensystems (z. B. Parkinson) in schweren Stadien der Erkrankung
• Polyneuropathie (Schädigung von peripheren Nerven) z.B. nach langer intensivmedizinischer Behandlung

Therapie in der Phase B

Nach der eigentlichen Akutbehandlung im Krankenhaus beginnt die Frührehabilitation (Phase B). In dieser erfolgen intensive Therapien, um den möglichen Folgen des Schlaganfalls wie Bewegungs-, Sprach- oder Schluckstörungen entgegenzuwirken. Wenn nötig, werden die Patienten weiterhin intensivmedizinisch überwacht und versorgt. Im Zentrum der frühen Phase der Rehabilitation stehen die Wiederherstellung elementarer Funktionen wie die Verbesserung der Bewusstseinslage und Kommunikationsfähigkeit des Patienten sowie der Beginn, bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme mitzuwirken. Um die Rehabilitationsziele zu erreichen, ist ein ganzheitlicher Ansatz erforderlich, der nicht nur die Aspekte der akuten Erkrankungen, sondern auch bereits bestehenden Krankheiten berücksichtigt. In der Frühreha wenden wir überwiegend Einzeltherapien an.

Allgemeine Therapien:

• Basale Stimulation (Förderung der Körper- und Sinneswahrnehmung)
• Kinästhetik (schonende Unterstützung von Bewegungen)
• Physiotherapie (Krankengymnastik)
• Schluckdiagnostik und -therapie
• Management der Trachealkanüle (Versorgung nach Luftröhrenschnitt)
• Kognitives Training für Gedächtnis und Konzentration
• Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen

Bei Bedarf eingesetzte spezielle Therapieverfahren:

• Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation (PNF; spezielle Therapie zur Anregung von Wahrnehmungs- und Bewegungsfunktionen)
• Bobath-Konzept (physiotherapeutisches Konzept zur Behandlung von Patienten mit zentralen Lähmungen)
• Therapie nach dem Affolter-Konzept zur Behandlung von Wahrnehmungsstörungen
• Übungen nach Perfetti (Förderung beeinträchtigter Gehirnregionen)
• Forced-Use-Therapie bzw. Taub'sches Training (bewusster Gebrauch der betroffenen Gliedmaßen)
• Spiegeltherapie (spezielle Ergotherapie zur Bewegungsanbahnung bei schwerer Lähmung)
• Alltagsorientiertes Training
• Neuropsychologische Therapie (inkl. verhaltenstherapeutischer Elemente)
• Training von Gesichtsfeld und Augenbewegungen (Okulomotorik)
• Heil- und Hilfsmittelberatung

Die wesentlichen Inhalte sind:

• Aktivierende Pflege
• Basale Stimulation
• Alltagsbezogene funktionelle Therapie
• ADL-Training (Ziel des Trainings ist es, die Selbstständigkeit bei „Aktivitäten des täglichen Lebens“ aufrecht zu erhalten oder wieder zu erlangen)
• Wasch- und Anziehtraining
• Wahrnehmung und Sensibilitätstraining
• Hilfsmittelberatung (Rollstühle, Hilfsmittelversorgung nach der Entlassung u. a.): Hier beraten wir Patienten bzw. Angehörige, welche Hilfsmittel sinnvoll sein können, um z. B. den Alltag besser zu bewältigen bzw. es den Angehörigen ggf. leichter zu machen, ihre Angehörigen zu Hause zu pflegen.
• Funktionelle Übungsbehandlung der oberen Extremität und des Rumpfes: Ein Pfleger
• Kognitives Training
• Koordinationsübungen
• Schienenversorgung (z. B. eine Fußheberorthese, um eine sturzfreies Laufen zu ermöglichen)
• Sensibilitätstraining und Wahrnehmungsschulung
• Angehörigenberatung und -schulung
• Sprachtherapie/ Logopädie, Aphasietherapie zur Verminderung sprachlicher Symptomatik, zur Verbesserung kommunikativer Kompetenz oder Aufbau einer elementaren Kommununikationsstruktur
• Therapien zur Verminderung von Schluckstörungen
• Therapien zur Vermeidung einer PEG-Anlage (Perkutane endoskopische Gastrostomie zur künstlichen Ernährung)
• Therapien zur Ermöglichung einer komplikationslosen, ausreichenden Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme und ggf. Festlegung einer Ernährungsstrategie (z.B. Anpassung der Kostform)
• Engmaschiges Trachealkanülen-Management, inkl. Beachtung von Entblockungszeiten
• Infusomaten und Perfusoren zur kontinuierlichen Gabe von Medikamenten
• Ernährungspumpen
• Absaug-Geräte für die Versorgung von Patienten mit Trachealkanülen

Diagnostik in der Phase B

Wenn ein Patient nach einem Schlaganfall in unserem Krankenhaus aufgenommen wird, führen unsere Ärzte allgemeinklinisch-internistische und spezielle neurologische Untersuchungen durch. Bei Bedarf folgen Untersuchungen per Computer- und Kernspintomografie. Da Schlaganfallpatienten uns üblicherweise nach einer vorangegangenen Akutbehandlung erreichen, ist das Ziel der Diagnostik, offen gebliebene Fragen zur Einordnung von Symptomen und deren Ursachen zu klären, um notwendige Behandlungen einleiten zu können. Bei der Behandlung sind häufig diagnostische Kontrolluntersuchungen erforderlich. Hierfür nutzen wir moderne Untersuchungsgeräte und diagnostische Methoden.

Mögliche Untersuchungen:

• Neurologische Bildgebung
• Klinische Untersuchung
• Computertomografie (CT)
• Kernspintomografie (MRT)
• Fieberendoskopische Schluckdiagnostik (FEES)
• Radiologische Schluckdiagnostik (Röntgen-Brei-Schluck)
• Multifunktionale Röntgendiagnostik
• Neurologische Funktionsdiagnostik und Neurophysiologie
• Elektroenzephalografie (EEG)
• Evozierte Potentiale (VEP, AEP, SEP inkl. Mehrkanal-Untersuchung)
• Transkranielle Magnetstimulation (TMS)
• Autonome Funktionsdiagnostik (HFV-Untersuchungen, SHA, etc.)
• Messung von Knöchel-Arm-Index zum Sreening auf periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
• Videonystagmografie (VNG inkl. Kalorik)
• Fachspezifische Sonografie (Restharnsonografie)
• Posturografie
• Neurovaskuläre Diagnostik
• Extra- und transkranielle Farbduplex- und Dopplersonografie
• Neurologische Labordiagnostik
• Klinisch-chemisches Labor, teilweise in Kooperation
• Liquordiagnostik (inkl. Zytologie im eigenen Liquorlabor)
• Spezielle Diagnostik bei neurologischen Syndromen
• Neuropsychologische Testverfahren
• Diagnostik von Sprachstörungen
• Orthoptische Untersuchung
• Goldmann-Perimetrie
• Internistische Funktionsdiagnostik
• Ruhe-, Langzeit- und Belastungs-EKG
• Langzeit-Blutdruckmessung
• Echokardiografie
• Spirometrie
• Schlafapnoe-Screening (MESAM)
• Sonografie von Schilddrüse, Abdomen, Thorax, Gelenken, Gefäßen

Für die Behandlung sind folgende Geräte im Einsatz:

• Monitorüberwachung mit konstanter Messung von EKG, Blutdruck, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung
• Ultraschallgerät
• Digitales EEG-System (misst die elektrische Aktivität des Gehirns)
• EMG (Messung der elektrischen Muskelaktivität)
• evozierte Potenziale (Untersuchung der Funktionsfähigkeit von Nervenbahnen)
• EKG-Geräte für den Einsatz auf Station und für die Eingangsdiagnostik
• Langzeit-EKG-Messung
• 24-Stunden-Bluckdruckmessung
• Röntgenapparatur für konventionelle Röntgen: Thorax-, Abdomen- und Knochenaufnahmen
• Labor für die Bestimmung wichtiger Parameter
• Spirometrie (misst die Lungenfunktion)
• Screeninggerät zur Schlaf-Apnoe Diagnostik

Kriterien für den Übergang von Phase B zu Phase C

Nach einer erfolgreichen Behandlung in der Phase B, besteht in unserer Klinik die Möglichkeit einer nahtlosen Weiterbehandlung in den Phasen C und D. So ist eine durchgehende und schonende Behandlung von Phase B bis D in einem Haus möglich.

In Anlehnung an die BAR Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C vom 2. November 1995:

• Patient ist kommunikations- und interaktionsfähig
• Patient ist teilmobilisiert (z.B. kontinuierlich zwei bis vier Stunden im Rollstuhl verbringend)
• Bei den alltäglichen Verrichtungen ist der Patient noch weitgehend auf pflegerische Hilfe angewiesen
• Patient bedarf keiner intensivmedizinischen Überwachung / Therapie mehr (vital-vegetative Stabilität)

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