Flunarizin bei Migräne: Wirksamkeit, Anwendung und Alternativen

Flunarizin ist ein Medikament, das zur Vorbeugung von Migräneattacken und zur Behandlung von Schwindel eingesetzt wird. Es gehört zur Gruppe der Calciumkanalblocker und wirkt, indem es den Einstrom von Calciumionen in die Zellen reduziert. Dieser Artikel beleuchtet die Wirksamkeit, Anwendung, Nebenwirkungen und Alternativen von Flunarizin in der Migräneprophylaxe.

Einführung in Flunarizin

Flunarizin ist ein Arzneistoff, der hauptsächlich zur Prophylaxe von Migräne und zur Behandlung von vestibulärem Schwindel eingesetzt wird. Es handelt sich um einen Calciumkanalblocker, der in den 1980er Jahren entwickelt wurde. Es galt lange Zeit, auf der Basis einiger klinischer Studien, als wirksam und verträglich genug, um als Therapie empfohlen werden zu können.

Wirkungsweise von Flunarizin

Flunarizin wirkt als Calciumkanalblocker, indem es den transmembranösen Einstrom von Calciumionen hemmt, insbesondere in die glatte Gefäßmuskulatur. Dadurch kann es Vasokonstriktionen reduzieren, was für die Migräneprophylaxe von Bedeutung ist. Die genaue biochemische Wirkweise ist nicht abschließend geklärt, jedoch zeigen tierexperimentelle Studien einen spasmolytischen Effekt, der unter pathologischen Bedingungen klinisch relevant sein könnte. Zusätzlich wurden antihistaminerge, antikonvulsive und antiarrhythmische Eigenschaften beobachtet, deren Bedeutung für den Menschen noch unklar ist. Auch zur Wirkung auf das vestibuläre System existieren verschiedene Hypothesen, die weiter erforscht werden müssen.

Studienlage zur Wirksamkeit von Flunarizin bei Migräne

Die gesammelten Studien der letzten Jahre zur Behandlung episodischer Migräne zeigen gemeinsam ein kohärentes Bild. Demnach wirkt die Prophylaxebehandlung mit 10 mg Flunarizin pro Tag und wird gut vertragen. Um die Wirksamkeit von Flunarizin zu beurteilen, wurden verschiedene medizinwissenschaftliche Datenbanken nach Studien mit dem Wirkstoff Flunarizin zur Prophylaxebehandlung der Migräne durchsucht. Der Fokus lag auf randomisiert-kontrollierten Studien, in denen ein Teil der Patienten Flunarizin und ein anderer Teil ein anderes Mittel (Kontrolle) erhielt. Für jede dieser Studien wurde das Bias-Risiko, also das Risiko für Voreingenommenheit oder Verzerrung der Ergebnisse, ermittelt.

Eine Meta-Analyse ergab, dass Flunarizin die Kopfschmerzhäufigkeit um 0,4 Anfälle in vier Wochen im Vergleich zu Placebo senkte. Dieses Ergebnis basierte auf fünf Studien mit insgesamt 249 Teilnehmern. Eine weitere Analyse von sieben Studien (zusammen 1151 Teilnehmer) ergab zudem, dass Flunarizin vergleichbar wirksam wie Propranolol zur Vorbeugung bei Migräne ist. Die Wirksamkeit konnte auch bei Kindern gezeigt werden. Die Meta-Analyse ergab ein verlässliches und einheitliches Bild, obwohl mehrere der Studien ein recht hohes Risiko der Voreingenommenheit oder Verzerrung der Ergebnisse hatten. Dazu zählten, wie schon beschrieben, hohe Abbruchraten der Teilnehmer.

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Es ist wichtig zu beachten, dass eine medikamentöse Migräneprophylaxe laut Leitlinie als wirksam gilt, wenn bei episodischer Migräne die Anfallshäufigkeit um 50 % oder mehr und bei chronischer Migräne um 30 % oder mehr reduziert wird.

Anwendung von Flunarizin

Flunarizin wird in Form von Hartkapseln oral eingenommen. Die Dosierung von Flunarizin richtet sich nach dem Behandlungsziel und der individuellen Verträglichkeit:

• Zur Migräneprophylaxe beträgt die empfohlene Anfangsdosis 10 mg (bzw. 5 mg bei über 65-Jährigen) einmal täglich am Abend. Für die Erhaltungstherapie kann die Dosis auf 5 mg täglich oder auf eine intermittierende Einnahme (5 Tage Einnahme, 2 Tage Pause) reduziert werden.
• Bei vestibulärem Schwindel beträgt die empfohlene Anfangsdosis ebenfalls 10 mg (bzw. 5 mg bei über 65-Jährigen) einmal täglich am Abend. Für die Erhaltungstherapie kann die Dosis auf 5 mg täglich oder auf eine intermittierende Einnahme (5 Tage Einnahme, 2 Tage Pause) reduziert werden.

Die maximale Behandlungsdauer sollte sechs Monate nicht überschreiten. Bei Kindern und Jugendlichen wird Flunarizin nicht empfohlen, da keine ausreichenden Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit vorliegen.

Es ist wichtig, Flunarizin immer genau nach Absprache mit dem Arzt oder Apotheker einzunehmen. Bessern sich durch die Behandlung die Beschwerden und ist dennoch eine weitere Therapie erforderlich, sollte als Erhaltungsdosis die Tagesdosis verringert werden. Empfohlen wird, dass Flunarizin-CT 5 mg nur jeden zweiten Tag eingenommen wird. Im Falle einer Überdosierung ist der Arzt um Rat zu fragen. Sollte die Behandlung unterbrochen werden, sollte dies vorher mit dem Arzt besprochen werden. Die medikamentöse Behandlung sollte nicht eigenmächtig ohne ärztliche Beratung beendet werden.

Nebenwirkungen von Flunarizin

Bei der Anwendung von Flunarizin kann es u.a. zu folgenden Nebenwirkungen kommen:

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• Sehr häufig (≥1/10): Gewichtszunahme.
• Häufig (≥1/100 bis <1/10): Müdigkeit, Somnolenz, Depression, Appetitsteigerung, Obstipation, Übelkeit, Myalgie, unregelmäßige Menstruation.
• Gelegentlich (≥1/1.000 bis <1/100): Parästhesien, Tremor, Angst, Apathie, Hyperhidrosis, Muskelzucken, Palpitationen.
• Selten oder nicht bekannt: Extrapyramidale Symptome (z. B. Parkinsonismus, Dyskinesien), Galaktorrhoe, Libidoverlust, zentrale seröse Chorioretinopathie (CSC).

Besonders ältere Patienten sind anfällig für Symptome von Parkinsonismus, weshalb die Anwendung in dieser Patientengruppe mit besonderer Vorsicht erfolgen sollte. Patienten sollten in regelmäßigen Abständen untersucht werden, um frühzeitig Anzeichen für extrapyramidale Störungen oder depressive Symptome zu erkennen und die Behandlung gegebenenfalls abzubrechen.

Wechselwirkungen von Flunarizin

Bei der gleichzeitigen Anwendung von Flunarizin mit folgenden Wirkstoffen können Wechselwirkungen auftreten:

• Sedativa und Alkohol können die sedierende Wirkung von Flunarizin verstärken.
• Topiramat erhöht die Flunarizin-Exposition um bis zu 16 %.
• Antiepileptika wie Carbamazepin, Valproat und Phenytoin können die Flunarizin-Plasmaspiegel senken.

Gegenanzeigen von Flunarizin

Flunarizin darf nicht angewendet werden bei Patienten mit bestimmten Vorerkrankungen:

• Morbus Parkinson und anderen extrapyramidalen Störungen, da Flunarizin diese Symptome verstärken kann.
• Depressionen oder einer Vorgeschichte rezidivierender depressiver Episoden, da die Substanz depressive Verstimmungen begünstigen kann.
• Überempfindlichkeit gegenüber Flunarizin oder einem der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels.
• Schwerer Leberinsuffizienz, da der Wirkstoff primär hepatisch metabolisiert wird.
• Schwangerschaft und Stillzeit, da keine ausreichenden Sicherheitsdaten vorliegen.

Flunarizin in Schwangerschaft und Stillzeit

Bisher liegen keine Erfahrungswerte zur Anwendung von Flunarizin in der Schwangerschaft vor. Studien an Tieren zeigten keine Hinweise auf schädliche Auswirkungen auf die Schwangerschaft, die embryonale oder fetale Entwicklung, die Geburt oder die postnatale Entwicklung. Dennoch wird aus Vorsichtsgründen von einer Anwendung in der Schwangerschaft abgeraten.

Ob Flunarizin in die Muttermilch übergeht, ist beim Menschen nicht bekannt. Tierstudien deuten jedoch darauf hin, dass ein Übergang des Wirkstoffs in die Milch möglich ist. Daher sollte die Entscheidung, ob das Stillen unterbrochen oder die Behandlung mit Flunarizin fortgesetzt wird, individuell getroffen werden, wobei sowohl der Nutzen des Stillens für das Kind als auch der therapeutische Vorteil für die Mutter sorgfältig abgewogen werden sollten.

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Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen bei der Anwendung von Flunarizin

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Flunarizin zu beachten:

• Extrapyramidale und depressive Symptome: Flunarizin kann Bewegungsstörungen und depressive Verstimmungen verursachen. Besonders ältere Patienten sind anfällig für Symptome von Parkinsonismus, weshalb die Anwendung in dieser Patientengruppe mit besonderer Vorsicht erfolgen sollte.
• Regelmäßige ärztliche Kontrollen: Patienten sollten in regelmäßigen Abständen untersucht werden, um frühzeitig Anzeichen für extrapyramidale Störungen oder depressive Symptome zu erkennen und die Behandlung gegebenenfalls abzubrechen.
• Dosisbegrenzung: Die empfohlene Tagesdosis sollte nicht überschritten werden, da höhere Dosierungen das Risiko für Nebenwirkungen erhöhen können.
• Zunehmende Müdigkeit: In seltenen Fällen kann es zu einer anhaltenden Zunahme von Müdigkeit kommen. Wenn dieser Effekt auftritt, sollte die Behandlung mit Flunarizin beendet werden.
• Unverträglichkeit von Inhaltsstoffen: Patienten mit einer seltenen erblichen Galactose-Intoleranz, völligem Lactasemangel oder einer Glucose-Galactose-Malabsorption dürfen Flunarizin nicht einnehmen.

Alternativen zu Flunarizin

Es gibt verschiedene Alternativen zu Flunarizin, abhängig vom Behandlungsziel:

• Migräneprophylaxe: Alternativen umfassen Betablocker (z. B. Metoprolol, Propranolol), Antikonvulsiva (z. B. Topiramat, Valproinsäure) sowie trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin). In den Leitlinien werden als häufig auftretende Nebenwirkungen Müdigkeit und arterielle Hypotonie beschrieben. Absolute Kontraindikationen stellen AV-Block, Bradykardie, Herzinsuffizienz, Sick-Sinus-Syndrom und Asthma bronchiale dar. Die Wirksamkeit von Amitriptylin ist mit der von Topiramat vergleichbar und zeigte im Vergleich zu einem Placebo eine signifikante Abnahme der Kopfschmerzfrequenz sowie höhere 50%-Responderrate. Die beste Wirkung wird nach viermonatiger Einnahme erreicht, weshalb es entscheidend ist, dass das Prophylaktikum ausreichend lange eingenommen wird. Häufige Nebenwirkungen von Amitriptylin sind Müdigkeit, Mundtrockenheit, Schwindel und Gewichtszunahme. Topiramat hat sich als wirksam in der Prophylaxe der episodischen als auch der chronischen Migräne erwiesen. In einer Metaanalyse aus 2021 wurde beobachtet, dass der Anteil der Betroffenen bei denen die durchschnittliche monatliche Migräne um mind. 50 % zurückging 2,67-mal so hoch war, wie bei dem Placebo. Topiramat sollte zur Prophylaxe von Migränekopfschmerzen allerdings nur nach sorgfältiger Abwägung möglicher alternativer Behandlungsmethoden eingesetzt werden. Das gilt besonders für Frauen im gebärfähigen Alter, die keine hochwirksame Empfängnisverhütung anwenden. Denn aktuelle Daten deuten darauf hin, dass die Anwendung während der Schwangerschaft schwere angeborene Fehlbildungen und fetale Wachstumsbeeinträchtigungen verursachen könnte. Häufig auftretende Nebenwirkungen bei der Einnahme von Topiramat sind Müdigkeit, kognitive Störungen, Gewichtsabnahme und Parästhesien. Absolute Kontraindikationen umfassen Niereninsuffizienz und -steine. Eptinezumab, Fremanezumab und Galcanezumab sind monoklonale Antikörper gegen Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), und Erenumab, ein monoklonaler Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor sind in der prophylaktischen Therapie der episodischen und chronischen Migräne einer Behandlung mit Placebo überlegen. Die Wirksamkeit dieser Antikörper kann innerhalb von 4-12 Wochen evaluiert werden. Bei chronischer Migräne kann ein verzögertes Ansprechen auftreten, sodass ein Ansprechen noch nach 5-6 Monaten beobachtet werden kann. Gemäß Zulassung ist der Behandlungserfolg nach drei Monaten zu überprüfen (für Eptinezumab nach sechs Monaten). Aus Wirtschaftlichkeitsgründen gilt, dass CGRP-Antikörper bei episodischer und chronischer Migräne erst eingesetzt werden dürfen, wenn alle bisher zugelassenen Vortherapien nicht wirksam, nicht verträglich oder kontraindiziert sind. Eine Ausnahme davon besteht für Erenumab, das als einziger CGRP-Antikörper bereits nach einer einzigen erfolglosen Vortherapie budgetneutral verordnet werden darf. Diese Ausnahme von der Verordnungsreihenfolge ist auf die sog. HER-MES-Studie zurückzuführen. In der direkten Vergleichsstudie von Erenumab mit Topiramat zur Prophylaxe bei 777 Migränepatienten war Erenumab signifikant wirksamer (≥ 50% Reduktion der monatlichen Migräneattacken 55,4% vs. 31,2%) und wurde besser vertragen, wodurch es zu weniger Therapieabbrüchen (10,6% vs. Eine budgetneutrale Verordnung von Fremanezumab und Galcanezumab ist nur dann möglich, wenn mindestens eine Vortherapie (Metoprolol, Propranolol, Flunarizin, Topiramat, Amitriptylin oder OnabotulinumtoxinA) nicht wirksam war bzw.
• Vestibulärer Schwindel: In der Behandlung kommen Antihistaminika (z. B. Dimenhydrinat, Meclozin), Betahistin zur Verbesserung der Innenohrdurchblutung sowie zentral wirkende Vestibulosuppressiva wie Diazepam infrage.

Ergänzende Maßnahmen zur Migräneprophylaxe

Neben medikamentösen Behandlungen gibt es auch eine Reihe von nicht-medikamentösen Maßnahmen, die zur Migräneprophylaxe eingesetzt werden können. Die Auswahl der ergänzenden Verfahren sollte sich an der Ausprägung der migränebedingten Beeinträchtigung der Lebensqualität sowie an möglichen psychischen Komorbiditäten orientieren.

• Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren (KVT): Aufgrund der häufigen psychischen Komorbidität sollten KVT insbesondere bei Betroffenen mit chronischen Kopfschmerzen in Betracht gezogen werden. Es soll einerseits dazu dienen kognitive Muster umzulernen, aber auch den Umgang mit Stress zu verbessern sowie Erwartungshaltungen zu verändern und den Lebensstil entsprechend anzupassen.
• Edukation: Beratung und Aufklärung über die Diagnose, Pathomechanismen, Therapieoptionen und vieles mehr stellt einen essenziell wichtigen Schritt in der Behandlung von Migräne dar. Denn ein verbessertes Verständnis der Erkrankung kann auch einen verbesserten Umgang damit herbeiführen. Dies kann über medizinische Fachpersonal geschehen, Workshops, Webinare, Lehrvideos oder App-basiert.
• Entspannungsverfahren: Die Leitlinien zur Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe empfehlen den Einsatz von Entspannungsverfahren. Diese können allein oder in Kombination mit medikamentösen Prophylaktika angewendet werden. Entspannungsverfahren umfassen unter anderem autogenes Training, Achtsamkeit, progressive Muskelrelaxation oder auch Hypnose.
• Regelmäßiger Ausdauersport: Regelmäßiger Ausdauersport, der häufig (etwa dreimal pro Woche für ca. 30 Minuten) durchgeführt wird, kann bei Betroffenen positive Effekte haben und das allgemeine Lebens- und Körpergefühl verbessern.
• Nahrungsergänzungsmittel: Nahrungsergänzungsmittel wie Magnesium, Coenzym Q10 und Riboflavin sind gut verträglich und haben in Studien positive Effekte auf Migräne gezeigt. Sie gelten damit als wirksam in der Migräneprophylaxe, allerdings nur mit geringer wissenschaftlicher Evidenz.
• Ernährung: Gerade ketogene- und niedrig-glykämische Ernährungsweisen werden seit längerem als diätetische Ansätze zur Migränebehandlung diskutiert.

Digitale Anwendungen in der Migräneprophylaxe

Digitale Anwendungen wie Apps und Telemedizin können die Diagnostik und Therapie der Migräne insbesondere durch Verlaufs- und Erfolgskontrollen unterstützen. Dabei sind integrierte Kopfschmerzkalender von zentraler Bedeutung. Sie helfen Migräne-Betroffene auf Begleitsymptome zu achten und diese zu dokumentieren.

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