Die Behandlung des Parkinson-Syndroms hat sich in den letzten Jahrzehnten erheblich weiterentwickelt und stützt sich heute auf vier Säulen, um den Patienten eine zufriedenstellende Lebensqualität zu ermöglichen. Die medikamentöse Kombinationsbehandlung stellt die wichtigste Säule dar, die in den letzten 40 Jahren große Erfolge erzielt hat und kontinuierlich verbessert wird. Da diese Therapieform jedoch oft nicht ausreicht, um den gewünschten Therapieerfolg zu erzielen, kommt der Begleittherapie eine wichtige Rolle zu.
Die Bedeutung der Begleittherapie
Die Begleittherapie zielt hauptsächlich darauf ab, dass Patienten verloren gegangene oder eingeschränkte Fähigkeiten und automatische Bewegungen wiedererlernen. Durch diese Lernprozesse können sie ihren Alltag deutlich besser bewältigen, was ihre Lebensqualität erheblich steigert. Vernachlässigt man diese Übungsverfahren, können sich viele Parkinson-Symptome verstärken, insbesondere Rigor und Akinese.
Die übenden Behandlungsverfahren nutzen einen Lernprozess des Gehirns. Der Patient profitiert vom Trainingseffekt und gewinnt mit zunehmenden Erfolgen an Selbstsicherheit, Selbstvertrauen und Motivation. In Parkinson-Spezialkliniken und -Abteilungen werden diese Begleittherapien während des stationären Aufenthalts intensiv durchgeführt.
Physiotherapie bei Parkinson
Voraussetzung für eine erfolgreiche Physiotherapie bei Parkinson ist die genaue Erfassung der Symptomatik und der spezifischen Funktionen aus krankengymnastischer Sicht. Auf Grundlage dieser Analyse kann das therapeutische Ziel festgelegt und ein gezielter Therapieplan erstellt werden. Diese Erfassungsbögen ähneln der Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS), die von Ärzten verwendet wird.
Die Krankengymnastik zur Linderung der hypokinetischen Symptome zielt darauf ab, die noch vorhandenen Bewegungsmuster optimal zu nutzen und verloren gegangene, erlernte oder automatisierte Bewegungen durch neuerlernte zu ersetzen. Da die Lernmöglichkeiten aufgrund der Krankheit von Anfang an eingeschränkt sind, ist die frühzeitige Motivation der Patienten für diese ergänzende Therapie von großer Bedeutung. Auch die Notwendigkeit der Kontinuität dieser Übungsbehandlungen sollte den Patienten bewusst sein. Eine eventuell vorhandene Depression mit Antriebsmangel oder eine beginnende Demenz schränken die Möglichkeiten der gezielten Krankengymnastik oft ein.
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Um die noch vorhandenen automatischen Bewegungen zu erhalten, ist die ständige Wiederholung der Bewegungen erforderlich. Diese werden häufig mit Musik oder Rhythmus ausgeführt, entweder einzeln mit dem Therapeuten oder in der Gruppe. Kommandos, Taktgeber und Marschmusik, abgespielt über Lautsprecher, MP3-Player oder Walkman, können dabei sehr hilfreich sein. Auch die optische Gestaltung des Übungsraumes, z.B. durch Streifen oder Stäbe auf dem Fußboden oder Schachbrettmuster, kann den Trainingseffekt fördern. Einfache Geräte wie Bälle, Stäbe oder Tücher werden ebenfalls häufig eingesetzt. Entsprechend des Schweregrades der Symptomatik werden die Übungen im Gehen, Stehen oder Sitzen durchgeführt, bei schwerkranken Patienten sogar im Bett. Um die Gleichgewichtsreflexe zu unterstützen, kommen auch bewegliche Untergründe wie Schaukelbretter, Trampoline, Laufbänder oder Pezzibälle zum Einsatz. In der letzten Zeit werden außerdem Trainingsgeräte eingesetzt. Es ist jedoch wichtig, dass die Übungen die Patienten nicht überfordern und dass die Ausprägung der Symptomatik sowie die Leistungsfähigkeit der Patienten immer berücksichtigt werden. Wenn möglich, sollte das Bewegungstraining in verschiedenen Körperhaltungen ausgeübt werden.
Behandlung von Rigor
Die parkinsonbedingte Muskelsteifheit (Rigor) schränkt neben der Hypokinese die Beweglichkeit des Patienten zusätzlich ein. Mangels entsprechender Übung kann der Rigor auch zur Versteifung der Gelenke führen und so Kontrakturen verursachen. Zur Bekämpfung des Rigors sollen die Bewegungen großräumig und mit Schwung durchgeführt werden. Wichtig sind auch Dehnungs- und Lockerungsübungen sowie alternierende oder schnell wiederholte Bewegungen mit Rhythmus.
Das Zittern (Tremor) lässt sich durch Krankengymnastik leider nicht beeinflussen. Der reine Ruhetremor des Patienten lässt jedoch während willkürlicher Bewegungen und in bestimmten Situationen nach. Die Patienten entwickeln oft auch eigene Techniken zur Unterdrückung des Tremors.
Verbesserung der Körperhaltung
Die vornübergebeugte Körperhaltung ist typisch für das fortgeschrittene Parkinson-Syndrom. Eine extreme Form dieser Haltungsstörung ist die Kamptokormie, bei der der Oberkörper fast 90 Grad nach vorne gebeugt ist. Die Verbesserung der Körperhaltung ist ein weiteres wichtiges Ziel der Krankengymnastik. Unter optischer Kontrolle (Ganzkörperspiegel) durchgeführte Übungen, z.B. auch an der Sprossenwand oder neben einer Wand, sind geeignet, um die Körperhaltung zu verbessern. Bei extremen Körperhaltungsstörungen kommen die Stärkung der Muskulatur auf der einen und die Dehnung auf der anderen Seite in Frage. In den Übungen soll die Rückenstrecker-Muskulatur gestärkt und, falls nötig, die Beuge-Muskulatur entspannt werden. Die Hochstellung der Rollator-Griffe oder eine Unterarmgehstütze eignen sich ebenfalls zur Korrektur dieser Haltungsstörungen.
Gangschulung
Ziel der Gangschulung ist die Erhaltung der selbstständigen Gehfähigkeit. Auch mit den Gehübungen sollte man frühzeitig, beim Auftreten der ersten Gehprobleme, beginnen. Die einfachste Gehübung ist der tägliche Spaziergang, den man jedem Parkinson-Patienten empfehlen sollte. Gehübungen in der Gruppe mit Musik in einem möglichst großen Gymnastikraum oder Nordic Walking sind für Patienten mit leichten Gehstörungen gut geeignet. Wichtig ist die ständige Korrektur durch die Therapeuten. Es sollten die Schrittlänge, die Gangspur und das Mitschwingen der Arme kontrolliert werden. Hilfreich ist auch das Einrichten eines Gehgartens (Parcours) mit verschiedener Bodenbeschaffenheit und Hindernissen sowie mit optischen Reizen. Im Gehgarten können auch Alltagssituationen, z.B. das Öffnen eines Gartentors, eingebaut werden. Während des freien Gehens können weitere Bewegungsübungen durchgeführt werden.
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Für die Verlängerung der Schrittlänge sind optische Reize am Boden, Kommandos und das Gehen auf dem Laufband geeignet. Wichtig ist es auch, dass der Patient beim Gehen das richtige Abrollen des Fußes erneut erlernt. Viele Parkinson-Patienten treten mit der Fußspitze auf, was zu Trippelschritten und Fallneigung nach vorne führt. Das Auftreten mit der Ferse und das Abrollen nach vorne sollten extra geübt werden. Bei schweren Gangstörungen, insbesondere bei Sturzgefährdung, sind Gehübungen mit geeigneten Hilfsmitteln, z.B. einem Rollator, sinnvoll.
Ein besonderes Problem sind beim Gehen die Starthemmungen, die im fortgeschrittenen Zustand medikamentös nicht beeinflussbar sind. Diese sogenannten Freezing-Erscheinungen führen dazu, dass der Patient wie am Boden angeklebt den ersten Schritt nach vorne nicht machen kann. Diese Starthemmung tritt insbesondere in Engpass-Situationen, beim Umdrehen, vor Türschwellen, vor dem Ziel oder in offenen Räumen auf und führt häufig zu schweren Stürzen, weil der Patient versucht, sich mit dem Oberkörper nach vorne zu bewegen, wobei die Füße am Boden kleben bleiben. In solchen Fällen wird dem Patienten erklärt, er möge sich vorstellen, dass vorne eine unsichtbare Wand steht. Er kann nicht durch die Wand nach vorne treten, aber er kann mit einem Seitenschritt diese umgehen. Wichtig ist, dass der Patient nach dem ersten Schritt nicht stehen bleibt, da sonst die Starthemmung sofort wieder auftritt. Man kann die Starthemmung auch mit Fremd- oder Eigenkommandos unterbrechen. Auch das Tragen eines MP3-Players oder Walkmans mit rhythmischer Musik oder eines Metronoms kann hilfreich sein, wenn die Geräte beim Auftreten der Starthemmung eingeschaltet werden. Optische Reize am Boden können für Übungszwecke geeignet sein. In den Sanitärhäusern sind Freezing-Stöcke erhältlich, die unten einen roten Querstab haben, der auf Knopfdruck herausfährt. Der Patient soll über diesen Stab steigen und so die Starthemmung überwinden. Eine Weiterentwicklung des Freezing-Stockes sind der Laser-Stock und der Laser-Rollator, bei denen der Querstab durch einen Laserstrahl ersetzt wird. Auch Angehörige können lernen, wie die Starthemmung mit ihrer Hilfe gelöst werden kann. Ein quergestellter Fuß und die Aufforderung, der Patient möge darüber steigen, ist eine häufig wirksame Lösung. Bei anderen Patienten hilft, dass der Helfer sich hinter den Patienten stellt und seine Schulter rhythmisch nach links und rechts bewegt. Ungeduld und Zeitdruck verstärken die Starthemmung. Gehen und das gleichzeitige Durchführen einer anderen motorischen Leistung führt auch zu Starthemmungen und erhöht sogar die Sturzgefahr.
Sturzprophylaxe
Die Gleichgewichtsstörungen und die damit verbundenen Stürze mit hoher Verletzungsgefahr stellen bei der fortgeschrittenen Parkinson-Krankheit ein großes Problem dar. Neben der Krankheitsprogression besteht auch ein Zusammenhang mit der verminderten Muskelkraft. Die Sturzgefahr wird weiter erhöht, wenn auch Freezing-Erscheinungen auftreten. Auch die gleichzeitige Ausführung von zwei motorischen Tätigkeiten oder plötzlich ausgeführte Bewegungen (z.B. wenn das Telefon klingelt und der Patient zum Telefon eilt) führen häufig zu Stürzen. Infolge der Stürze entwickeln die Patienten erhebliche Ängste, die dann zu einer Verstärkung der Gleichgewichtsprobleme führen. Die Stürze erfolgen überwiegend nach vorne oder auf der Seite. Besonders gefährlich sind Stürze nach hinten ohne Kompensationsmechanismen, die bei atypischen Parkinson-Symptomen noch häufiger sind. Ein wichtiger Teil dieser Übungen ist das Erlernen von kompensatorischen Ausfallschritten. Bei dieser Übung wird der hinter dem Patienten stehende Therapeut den Patienten ruckartig nach hinten ziehen und auffangen, wie bei der Untersuchung der sogenannten Retropulsion. Der Patient soll lernen, diese plötzliche Veränderung der Körperlage und die dadurch entstandene Fallneigung durch einen Ausfallschritt nach hinten zu kompensieren. Es ist häufig notwendig, die Übungen mit direkter Hilfeleistung des Therapeuten als einzelgymnastisches Training durchzuführen. Die Benutzung von Abstützmöglichkeiten wie z.B. ein Gehbarren ist ebenfalls empfehlenswert.
Die Sturzprophylaxe beinhaltet aber auch die Aufklärung der Patienten und der Angehörigen. Der Patient soll lernen, solche Situationen zu meiden, die die Gefahr des Hinfallens in sich bergen. Die Wohnraumgestaltung spielt in der Sturzprophylaxe eine wichtige Rolle. Türschwellen, lose Teppiche, scharfe Möbelkanten und überflüssige Türen sollten beseitigt werden. In den Fällen, in denen der Patient wegen ausgeprägter Gangstörung und Fallneigung auf entsprechende Hilfsmittel angewiesen ist, ist es Aufgabe der Therapeuten, das für ihn geeignete Hilfsmittel auszusuchen und körpergerecht einzustellen sowie die Benutzung der Hilfe mit dem Patienten einzuüben. Diese Hilfsmittel erhöhen die Bewegungsfähigkeit der Patienten, verlängern die mögliche Gehstrecke und verringern die Sturzgefahr.
Behandlung der Feinmotorik
Die Behandlung der feinmotorischen Tätigkeiten ist größtenteils Aufgabe der Ergotherapie, dennoch wird sie ständiger Bestandteil der krankengymnastischen Übungen. Die Grundsymptome der Krankheit (Hypokinese, Rigor und Tremor) schränken die feinmotorischen Fähigkeiten in hohem Maße ein. Die Bekämpfung dieser Symptome ermöglicht die weitere, gezielte Therapie der Feinmotorik. Die schon erwähnten Dehn- und Lockerungsübungen werden auch mit den Händen ausgeführt, ergänzt mit Geschicklichkeitsübungen und mit dem Trainieren von schnell wiederholten Finger- und Handbewegungen. Bei diesen Übungen werden auch verschiedene Hilfsmittel verwendet. Schnelle, wiederkehrende Drehbewegungen der Hände können mit einem Metronom gesteuert werden.
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Behandlung der Hypomimie
Eines der auffallenden Symptome der Hypokinese ist die mimische Verarmung des Patienten, genannt Hypomimie. Die eingeschränkte oder fehlende Mimik führt dazu, dass die Umwelt den Patienten als teilnahmslos und emotional kalt empfindet. Dieses „Poker-Gesicht“ verursacht viele Missverständnisse, weil der Patient anscheinend keine emotionale Regung zeigt. Einige stufen den Patienten deshalb auch als geistig eingeschränkt ein, was der Patient selbstverständlich beleidigend empfindet. Zur Behandlung der Hypomimie werden Übungen vor dem Spiegel empfohlen, einzeln oder in der Gruppe. Es werden die einzelnen Muskeln bzw. Muskelgruppen im Gesicht trainiert. Die Übungen können durch taktile Reizung (Pinsel, Berührung) der einzelnen Muskeln unterstützt werden. Die Bewegungen der Augenbrauen, der Nase, der Augenlider, der Mundwinkel und der Lippen werden einzeln in verschiedene Richtungen ausgeführt.
Behandlung von Atemstörungen
Die Hypokinese der Atemmuskulatur, der Rigor des Brustkorbes und die Haltungsstörungen führen dazu, dass die Atmung der Parkinson-Patienten sehr oberflächlich ist. Die Patienten holen beim Sprechen nicht genügend Luft, was die Sprechstörungen noch deutlich verstärkt. Die mangelnde Durchlüftung der Lungen und die fehlende Kraft beim Ausatmen und Abhusten erhöhen die Gefahr von Atemwegsinfekten. Zur Beeinflussung der parkinson-bedingten Atemstörungen werden atmungsvertiefende Übungen in Verbindung mit verbesserter Körper- bzw. Atemwahrnehmung eingesetzt. Der Patient kontrolliert durch Auflegen seiner Hände die Amplitude seiner Atembewegungen und wird angehalten, diese zu vergrößern. Die forcierte Ein- und Ausatmung kann durch Bewegungen der Arme unterstützt werden. Verschiedene mechanische Atemhilfen können ebenfalls zum Einsatz kommen.
Weitere Therapieansätze
Durch regelmäßiges Üben gegen einen Widerstand nimmt die Muskelkraft infolge der Muskelhypertrophie zu. Zum Training werden die üblichen Muskel-Trainingsgeräte und Fahrradergometer verwendet. Die Leistungsfähigkeit des Patienten ist aber immer zu berücksichtigen. Diese Therapieform hat neben der bewegungstherapeutischen Wirkung auch eine psychotherapeutische. Die positiv stimulierende Wirkung der Musik beeinflusst die Stimmungslage und auch den Antrieb. Die Auftriebskraft, der Widerstand und die hohe Temperatur des Wassers tragen zum Erfolg der Wassergymnastik im Bewegungsbad bei. Auch das therapeutische Schwimmen nutzt diese Eigenschaften.
Aktivierende Therapien: LSVT-LOUD und LSVT-BIG
Spezifisch für Parkinson-Patienten entwickelt und derzeit am besten untersucht ist das Lee Silverman Voice Training (LSVT-LOUD), bei dem in intensiver Einzeltherapie eine Verbesserung der Sprechlautstärke geübt wird. Eine starke und lang anhaltende Wirkung der LSVT-LOUD Therapie wurde in mehreren wissenschaftlichen Untersuchungen nachgewiesen. Ausgehend vom LSVT-LOUD wurde das neue Behandlungskonzept LSVT-BIG entwickelt, das speziell auf die Verbesserung der Bewegungen bei Parkinson ausgerichtet ist. LSVT-LOUD und LSVT-BIG beinhalten schwerpunktmäßig das Einüben lauten Sprechens bzw. großräumiger Bewegungen. Durch intensives Wiederholen der Übungen und kontinuierliche Rückmeldung über die erzielten Ergebnisse werden ungenutzte Möglichkeiten des Übenden aktiviert und ausgebaut. Der Therapeut motiviert den Patienten, jede Bewegung mit möglichst großem Einsatz und spürbarer Anstrengung auszuführen. Durch ständige Rückmeldung des Therapeuten lernt der übende Patient, die Wahrnehmung seiner eigenen Sprechlautstärke oder Bewegungen neu zu „kalibrieren“.
Gleichgewichtstraining
Gleichgewichtsstörungen zählen neben Rigor, Tremor und Bradykinese zu den Kardinalsymptomen der Parkinson-Krankheit. In fortgeschrittenen Krankheitsstadien kommt es häufig zu schweren Gleichgewichtsstörungen mit Stürzen und Frakturen. Besonders einfach und wirkungsvoll ist das sogenannte „Schubs-Training“, das auch in der häuslichen Umgebung durchgeführt werden kann: Bei dieser Therapie werden die Betroffenen wiederholt durch einen Therapeuten mit plötzlichem nach hinten gerichtetem Zug an den Schultern aus dem Gleichgewicht gebracht. Weitere Übungstechniken basieren auf dem Training des Gleichgewichtes auf wechselnden Unterstützungsmodalitäten und -flächen. Hierbei können Plattformen mit walzenförmiger oder runder Auflage eingesetzt werden. Das Gleichgewichtstraining kann durch Krafttraining der Beinmuskulatur ergänzt werden. Ein Aufbau von Muskelmasse durch Kraftübungen führt zusätzlich zur Verbesserung der Balance auch zu einem geringeren Frakturrisiko bei Stürzen.
Umgang mit Freezing
Unter „Freezing“ versteht man ein plötzliches „Einfrieren“ des Gehens, häufig ausgelöst durch Umgebungsreize (Hindernisse, Türrahmen) oder bestimmte Manöver (Losgehen, Drehbewegungen). Hier ist es Aufgabe des Therapeuten, gemeinsam mit dem Betroffenen Trickmanöver zu entwickeln, durch die sich das Freezing überwinden lässt. Beispiele für Tricks, die sich zur Überwindung von Freezing eignen, sind das bewusste Anheben der Füße, das Gehen im Takt oder das Visualisieren von Schritten. Grundsätzlich sollte jeder von Freezing betroffene Patient in der Physiotherapie mit dem ganzen Spektrum der Trickmanöver vertraut gemacht werden. Nicht selten haben Patienten auch eigene sensorische oder motorische Techniken zur Überwindung von Blockaden entwickelt, die in der Therapie eingesetzt und weiterentwickelt werden sollten. Patienten mit Freezing sollten zur Vermeidung von Stürzen angehalten werden, die motorischen Blockaden nicht durch forcierte Vorverlagerung des Körperschwerpunktes zu durchbrechen.
Behandlung von Körperhaltungsstörungen
Die meist auf Medikation unzureichend ansprechenden Probleme der Körperhaltung machen in der Regel eine intensive, hochfrequente und dauerhafte physiotherapeutische Begleitung erforderlich. Bei Kamptokormie (vorgebeugter Rumpf), Pisa-Syndrom (Seitneigung des Rumpfes) oder Antekollis (Vorneigung des Kopfes) können die Beschwerden durch Dehnlagerung, gezieltes Krafttraining und Wahrnehmungsschulung vermindert werden. Nachhaltige Besserungen sind wahrscheinlich nur durch langfristiges und hochfrequentes Training zu erreichen.
Aktiv bleiben und die Lebensqualität erhalten
Regelmäßige Bewegung kann Ihnen helfen, mit Parkinson möglichst lange aktiv, selbstständig und beweglich zu bleiben. Die Diagnose Parkinson ist keine Sackgasse: Sie können selbst viel tun, um Ihre Lebensqualität zu erhalten. Regelmäßige Bewegung ist ein entscheidender Teil der Parkinson-Therapie. Sie kann den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen und hilft, länger aktiv und selbstständig zu bleiben. Sie verbessert nicht nur die Beweglichkeit, sondern wirkt sich auch positiv auf Stimmung, Konzentration und Selbstvertrauen aus.
Es ist nachgewiesen, dass regelmäßiges körperliches Training bei Parkinson-Patienten die Lebenserwartung deutlich verlängert. Wissenschaftliche Studien über die Effekte rehabilitativer Maßnahmen bei Menschen mit Parkinson belegen, dass krankengymnastische und ergotherapeutische Übungen jedoch nur dann einen Effekt erzielen, wenn sie längerfristig, auch nach einem Rehabilitationsaufenthalt, zu Hause weiter durchgeführt werden.
Empfehlungen für den Alltag
Bei den Aktivitäten im Sitzen können einfache Bewegungsmuster in der Wohnung durchgeführt werden. Gerade bei den Ballübungen kann die Familie, inklusive der Enkelkinder, gut einbezogen werden. Diese Übungen erhalten und verbessern das Gleichgewicht, die Rumpfkontrolle, -stabilität und -beweglichkeit sowie die freie Schulter- und Armbeweglichkeit. Optimal für Menschen mit Haltungsproblemen ist Nordic Walking, da es die rhythmische Bewegung und die Aufrichtung fördert, die gerade bei Morbus Parkinson sehr wichtig sind. Außerdem ist die Technik schnell erlernbar, kann praktisch vor der Haustür ausgeübt und zusammen mit Anfängern und Fortgeschrittenen trainiert werden.
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, dem sogenannten "Freezing-Phänomen" entgegenzuwirken. Sagen Sie sich laut vor, was Sie tun möchten, z. B. "rechtes Bein nach vorne". Um im Takt zu bleiben, hören Sie Musik beim Laufen - allerdings nur so laut, dass Sie Ihre Umgebung noch wahrnehmen. Steigen Sie bewusst über etwas hinüber, um wieder in Gang zu kommen - das kann ein Fuß einer anderen Person oder auch ein spezieller Gehstock mit ausklappbarem Querbalken sein. Gerade durch den Erhalt der Hand- und Fingerfunktionen, die das Halten und das Greifen mit der Hand ermöglichen, bewahren Sie sich Ihre Selbstständigkeit. Funktionsspiele (Ergotherapie) fördern motorische Funktionen (wie Hand- und Fingerfunktionen) oder basale Komponenten wie Gedächtnis, Konzentration und Strategiedenken. Wenn es auch nur eine Übung gibt, die Ihnen gut tut, dann üben Sie diese, auch um zu spüren: "Mein Körper macht gerade genau das, was ich möchte". Üben Sie alleine oder mit Angehörigen.
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