Einführung
Das Varicella-zoster-Virus (VZV) ist ein weit verbreitetes Herpesvirus, das zwei unterschiedliche Krankheitsbilder verursachen kann: Windpocken (Varizellen) bei der Erstinfektion und Gürtelrose (Herpes zoster) bei der Reaktivierung des Virus. Dieser Artikel beleuchtet die Komplikationen, die im Zusammenhang mit Gürtelrose im zentralen Nervensystem (ZNS) auftreten können.
Varicella-Zoster-Virus (VZV) und seine Auswirkungen
Das Varicella-zoster-Virus (VZV) aus der Familie der Herpesviridae verursacht bei exogener Erstinfektion Varizellen (Windpocken). Danach kommt es zu einer Erregerpersistenz in den Spinal- bzw. Hirnnervenganglien. Wird das Virus reaktiviert, entsteht das Krankheitsbild des Herpes zoster, umgangssprachlich als Gürtelrose bezeichnet.
Epidemiologie
Vor der Einführung der allgemeinen Impfempfehlung im Jahr 2004 waren in Deutschland durchschnittlich etwa 750.000 Windpockenerkrankungen pro Jahr zu erwarten. Nach Einführung der Impfempfehlung wurde ein deutlicher Rückgang der Erkrankungshäufigkeit beobachtet. Der Herpes zoster tritt gehäuft bei älteren Menschen jenseits des fünften Lebensjahrzehntes auf. Man kann davon ausgehen, dass jeder Zweite, der das 85. Lebensjahr erreicht, einmal im Leben an Herpes zoster erkrankt.
Übertragung
Die Übertragung von VZV erfolgt aerogen durch virushaltige Tröpfchenkerne oder durch direkten Kontakt mit virushaltigem Bläscheninhalt. Varizellen sind äußerst kontagiös, während bei Herpes zoster eine geringere Kontagiosität besteht, da nur die virushaltige Bläschenflüssigkeit infektiös ist.
Klinik der Varizellen
Nach uncharakteristischen Prodromi beginnt die Erkrankung mit einem juckenden Exanthem und Fieber. Das Hauptmerkmal der Infektion sind Hautläsionen, die aus Papeln, Bläschen und Schorf in verschiedenen Entwicklungsstadien bestehen. Bei Neugeborenen, Personen mit geschwächter Immunabwehr und Patienten unter immunsuppressiver Therapie können sich schwere, auch hämorrhagische Krankheitsverläufe entwickeln.
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Klinik des Herpes Zoster
Der Herpes zoster ist durch unilaterale, vesikuläre Eruptionen innerhalb eines Dermatoms mit zum Teil starken Schmerzen gekennzeichnet. Die Dermatome von T3 bis L3 sind am häufigsten betroffen. Bei Befall des Nervus Trigeminus kann es zum Zoster ophthalmicus kommen. Bei Immundefizienz kann es zum disseminierten Zoster kommen, der nicht mehr segmental begrenzt ist, an multiplen Stellen auftreten und sekundär hämatogen generalisieren kann.
ZNS-Komplikationen bei Varizellen und Herpes Zoster
Sowohl bei den Varizellen als auch bei der Herpes-zoster-Erkrankung kann das ZNS in Form einer meningealen Reizung oder Meningoenzephalitis betroffen sein. Seltene ZNS-Manifestationen sind die granulomatöse Angiitis mit kontralateraler Hemiplegie sowie die aufsteigende Myelitis.
Enzephalitis
Bei etwa 0,25% aller Zoster-Erkrankungen kann eine Meningoenzephalitis auftreten. Schwere Verläufe treten meist bei immunsupprimierten Patienten auf. Im Liquor zeigt sich eine Pleozytose, VZV-DNA ist im Liquor nachweisbar und in manchen Fällen auch anti-VZV-IgG-Antikörper.
Zoster-assoziierte Vaskulopathie
Die VZV-Reaktivierung kann in einer Vaskulopathie resultieren, bei der zerebrale Gefäße vom VZV infiziert werden. Von der Vaskulopathie können sowohl große als auch kleine zerebrale Arterien betroffen sein. Als klinische Korrelate sind neben Schlaganfällen transitorische ischämische Attacken, zerebrale Aneurysmen, zervikale arterielle Dissektionen, Hirnblutungen, Rückenmarksinfarkte und periphere Thrombosen beschrieben.
Motorische Radikulopathie
Motorische Defizite treten klassischerweise etwa zwei Wochen nach den Hautläsionen auf, aber der zeitliche Abstand kann zwischen Tagen und bis zu vier Monaten variieren. Eine VZV-assoziierte Myelitis wird als möglicher Auslöser vermutet.
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Zoster sine herpete
Der Zoster sine herpete (ZSH) ist definiert als unilateraler dermatomaler Schmerz ohne Hautläsionen bei virologischem und/oder serologischem Nachweis einer VZV-Infektion.
Postzosterische Neuralgie
Die häufigste chronische Folgeerscheinung des akuten Herpes zoster ist die postzosterische Neuralgie. Betroffene leiden unter Schmerzen, die drei Monate und länger nach Abheilung der Hautläsionen fortbestehen.
Diagnostik
Erkrankungen an Varizellen und Herpes zoster sind in der Regel durch ein typisches klinisches Bild gekennzeichnet, so dass eine spezifische Diagnostik nur in ausgewählten Fällen erforderlich ist. Atypische Krankheitsbilder können bei Patienten mit Immundefizienz auftreten. Eine spezifische Diagnostik sollte außerdem bei ZNS-Erkrankungen, Pneumonie, Infektionen während der Schwangerschaft und des Neugeborenen sowie zur Unterscheidung von Impf- und Wildvirus bei geimpften Patienten mit Varizellen bzw. Herpes zoster erfolgen.
Direkter Virusnachweis
Methode der Wahl ist der VZV-Nukleinsäurenachweis mit Hilfe der Polymerase-Kettenreaktion (PCR). Diese Methode ist besonders wichtig zur sicheren Klärung atypischer Krankheitsbilder, bei denen der Verdacht auf eine VZV-Infektion vorliegt sowie bei immundefizienten Personen. Weiterhin kommt für die Diagnostik der Antigennachweis durch den direkten Immunfluoreszenztest in Betracht. Der unmittelbare Erregernachweis kann durch Virusisolierung mittels Zellkulturen durchgeführt werden, ist aber aufwändig, langwierig und wenig sensitiv. Bei Herpes zoster kommt den spezifischen IgA-Antikörpern eine hohe diagnostische Aussagekraft zu.
Therapie
Bei unkomplizierten Erkrankungen erfolgt die Behandlung rein symptomatisch. Bei immunkompetenten Patienten können so die Beschwerden und Begleiterscheinungen gelindert und zugleich Komplikationen verhindert werden. Insbesondere bakterielle Superinfektionen der Haut können durch sorgfältige Hautpflege vermieden werden. Bei immundefizienten Erkrankten ist auch eine spezifische antivirale Behandlung indiziert.
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Antivirale Therapie
Bei immunkompetenten Patienten ist neben der sorgfältigen Hautpflege eine orale antivirale Therapie, z.B. mit Aciclovir indiziert. Bei Immungeschwächten mit Windpocken oder Herpes zoster muss Aciclovir parenteral verabreicht werden. Das gilt auch für die Behandlung von Komplikationen, wie z.B. der Varizellenpneumonie oder des Zoster ophthalmicus.
Therapie der Zoster-assoziierten Vaskulopathie
Zur Therapie gibt es bisher nur wenige Daten, welche orale Glukokortikoide für ein bis zwei Wochen und eine zweiwöchige intravenöse Aciclovir-Gabe beschreiben.
Therapie der Enzephalitis
Zur Therapie werden orale Glukokortikoide für sieben Tage und Aciclovir intravenös für zehn bis 14 Tage empfohlen.
Therapie der Motorischen Radikulopathie
Auch hier wird die Therapie mit oralen Glukokortikoiden und intravenöser Aciclovir-Gabe empfohlen.
Prävention
Die beste Vorbeugung einer Varizellen-Infektion stellt die Impfung als aktive Immunisierung dar. Seit August 2004 ist die Varizellen-Schutzimpfung von der Ständigen Impfkommission (STIKO) für alle Kinder und Jugendlichen empfohlen. Seit Dezember 2018 empfiehlt die STIKO zum Schutz vor Herpes zoster, seinen Komplikationen und Spätfolgen allen Personen ab dem Alter von 60 Jahren die Impfung mit dem adjuvantierten Herpes-zoster-subunit-(HZ/su)Totimpfstoff als Standardimpfung. Aufgrund des erhöhten Risikos für immunsupprimierte Personen und Patienten mit anderen schweren Grundkrankheiten, an Herpes zoster und seinen Komplikationen wie der post-herpetischen Neuralgie (PHN) zu erkranken, empfiehlt die STIKO außerdem Personen ab einem Alter von 50 Jahren mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit die Impfung mit dem HZ/su-Totimpfstoff als Indikationsimpfung.
Hygienemaßnahmen
Unter stationären Bedingungen sollen Patienten mit Varizellen-Primärinfektion für die Dauer der Ansteckungsfähigkeit in einem Einzelzimmer mit Vorraum isoliert werden. Bei Herpes zoster erfolgt die Übertragung über direkten oder indirekten Kontakt mit dem Bläscheninhalt. Bei strenger Einhaltung der Basishygiene und bei kooperativen Patienten kann durch eine vollständige Abdeckung der Läsionen die Übertragungswahrscheinlichkeit reduziert werden.
Gürtelrose: Ursachen, Risikofaktoren und Symptome
Die Gürtelrose (Herpes Zoster) ist eine Nervenerkrankung, die von heftigen Schmerzen begleitet wird und auch chronisch werden kann (beispielsweise als Neuralgie bzw. Trigeminusneuralgie). Die Erreger der Gürtelrose sind die sogenannten Varizella Zoster-Viren (auch Varizellen genannt) aus der Familie der Herpes-Viren, die bei einer ersten Infektion - meist in der Kindheit - die Windpocken verursachen. Dort schlummern sie oft jahrelang oder jahrzehntelang, ohne Beschwerden zu verursachen - bis sie wieder zuschlagen und eine Infektion aufflammt, eben die Gürtelrose (Herpes zoster). Es gibt verschiedene Auslöser für die Gürtelrose, die fast alle das Immunsystem belasten, was das Aufflammen der Infektion begünstigt.
Risikofaktoren
- Geschwächtes Immunsystem im höheren Alter
- Geschwächtes Immunsystem durch chronische Krankheit
- Therapien, die das Immunsystem schwächen
Symptome
- Brennende Schmerzen
- Ausschlag auf der Haut (Bläschen in kleinen Gruppen) des Rumpfes
- Berührungsempfindlichkeit der Haut
Therapieansätze bei Gürtelrose und Post-Zoster-Neuralgie
Ziel der Behandlung ist es, Schmerzen und Juckreiz zu lindern, Ausdehnung und Dauer der zosterischen Hautveränderungen zu begrenzen und Komplikationen zu verhindern oder abzuschwächen. Nach Möglichkeit soll auch eine Postherpetische Neuralgie (PHN) als Folgeerkrankung verhindert werden.
Akuttherapie
- Schmerzmittel: Paracetamol bei leichteren Beschwerden, Opioide bei stärkeren Schmerzen.
- Antivirale Therapie: Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir oder Brivudin, idealerweise innerhalb von 48 bis 72 Stunden nach Symptombeginn.
- Lokale Behandlung: Austrocknende und antiseptische Umschläge, z.B. mit Aluminiumacetat-Lösung oder Zinkoxid-Schüttelmixtur.
Therapie der Post-Zoster-Neuralgie
- Co-Analgetika: Trizyklische Antidepressiva (TCA) oder Antiepileptika wie Gabapentin und Pregabalin.
- Topische Behandlung: Lidocain- oder Capsaicin-Pflaster.
- Rückenmarksstimulation: In schweren Fällen kann eine Rückenmarksstimulation in Betracht gezogen werden.
Impfung gegen Gürtelrose
Für Kinder und Jugendliche empfiehlt die Ständige Impfkommission (STIKO) eine zweimalige Standardimpfung gegen Windpocken. Für Menschen ab 60 Jahre gibt es zudem eine Impfung gegen Herpes zoster. Seit Mai 2018 gibt es eine weitere Gürtelrose Impfung für Menschen ab 50 Jahre, die altersunabhängig effektiv ist und auch bei Menschen mit einer Immunschwäche eingesetzt werden kann.
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