Nervenkompressionssyndrome im Bereich des Handgelenks können erhebliche Schmerzen und Funktionsstörungen verursachen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Arten von Nervenkompressionen, ihre Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten. Dabei wird besonders auf das Karpaltunnelsyndrom, das Kubitaltunnelsyndrom und das Radialistunnelsyndrom eingegangen.
Einführung
Nervenkompressionssyndrome sind chronische Irritationen oder Druckläsionen peripherer Nerven innerhalb anatomischer Engpässe. Sie entstehen, wenn Nerven in Hand und Arm durch erhöhten Druck gestört und in ihrer Funktion beeinträchtigt werden. Starke mechanische Belastungen, Verletzungen, knöcherne Auswüchse, rheumatische Erkrankungen oder Entzündungen können die Entstehung der Beschwerden begünstigen. Die frühzeitige Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um dauerhafte Schäden zu vermeiden und die Handfunktion wiederherzustellen.
Karpaltunnelsyndrom (KTS)
Definition und Ursachen
Das Karpaltunnelsyndrom (KTS) ist das häufigste Nervenkompressionssyndrom. Es entsteht durch eine Schädigung des Nervus medianus im Karpalkanal der Hohlhand. Der Karpaltunnel befindet sich zwischen den Handwurzelknochen und einem straffen Band, dem Retinaculum flexorum, das den Handwurzelknochen umspannt und gewissermaßen das Dach des Karpaltunnels bildet. Zusammen mit den Fingersehnen und Gefäßen verläuft der Nervus medianus durch diesen Tunnel und versorgt die Daumenseite der Hand.
Die Ursachen des KTS sind vielfältig. Auslöser können Schwellungszustände des Sehnengleitgewebes, Entzündungen sowie traumatische, posttraumatische oder überlastungsbedingte Ursachen sein. Auch altersbedingte Verschleißerscheinungen, eine chronische Sehnenscheidenentzündung oder verschiedene Systemerkrankungen wie rheumatoide Arthritis oder Diabetes mellitus können ein Karpaltunnelsyndrom auslösen. Auffällig ist, dass die Erkrankung oft in Zusammenhang mit bestimmten Berufen auftritt, die mit einer einseitigen Belastung des Handgelenks einhergehen, beispielsweise häufiges Schreiben auf der Computertastatur. Während der Schwangerschaft kann es ebenfalls zu einer Schwellung der Sehnen im Karpaltunnel kommen. Auch Arthrose oder Brüche können den Tunnel verengen.
Symptome
Typische Symptome des KTS sind nächtliche Parästhesien (Brachialgia paraesthetica nocturna) der radialen 3 ½ Finger. Die Patienten klagen über nächtliche Schmerzen in Daumen und Zeige-, Mittel- und Ringfinger, verbunden mit einem Taubheitsgefühl und "Ameisenlaufen". Die Parästhesien können auch durch starre Handhaltungen (Radfahren, Autofahren, Zeitunglesen, Schreiben etc.) ausgelöst werden.
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Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu permanenten Missempfindungen mit belastungsabhängigen, einschießenden Schmerzen und Taubheit der Finger mit zunehmender Ungeschicklichkeit bei feinmotorischen Arbeiten. Im Spätstadium können die Beschwerden bis zur Schulter ausstrahlen. Wird der Engpass nicht behandelt, können daraus die Gefühlslosigkeit mehrerer Finger und eine Lähmung des Daumens resultieren. Zudem kann es zu einer Schwäche des Faustschlusses kommen.
Diagnose
Die Diagnose des Karpaltunnelsyndroms erfolgt durch Anamnese, klinischen Befund und elektrophysiologische Untersuchungen. Im Initialstadium lassen sich Parästhesien durch klinische Tests, z.B. den Phalen-Test und das Hoffmann-Tinel-Zeichen, provozieren.
- Phalen-Test: Der Patient legt die Handinnenflächen und anschließend die Handrückseiten zusammen. Der Test fällt positiv aus, wenn das Aneinanderdrücken der Handrücken Gefühlsstörungen in den Fingern auslöst.
- Hoffmann-Tinel-Zeichen: Durch Beklopfen des Nervus medianus im Bereich des Karpaltunnels werden elektrisierende Missempfindungen in den Fingern ausgelöst.
Die elektrophysiologische Untersuchung mittels Elektromyografie (EMG) und Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) ist aussagekräftig für die Objektivierung und Differenzialdiagnostik. Bildgebende Verfahren wie die Neurosonografie und die Magnetresonanztomografie (MRT) ermöglichen es, Raumforderungen oder Anomalien des Karpaltunnels zu beurteilen. Durch die intensive Differenzialdiagnostik und insbesondere Nervensonographie kann Art und Ausmaß der Nervenschädigung häufig direkt visualisiert werden. So ist eine gezieltere Behandlung möglich. Zudem kann dadurch die Prognose besser abgeschätzt werden.
Die häufigsten Differenzialdiagnosen sind zervikale Radikulopathien der Wurzeln C6 und C7 und Polyneuropathien. Seltener sind proximale Kompressionsneuropathien oder Läsionen des Nervs.
Konservative Therapie
Im Frühstadium der Erkrankung kommen konservative Behandlungsmethoden infrage. Nicht immer ist zur Therapie eines Kompressionssyndroms eine Operation notwendig. Bei Taubheit, Kribbeln oder auch Brennen sowie Schmerzen wird zunächst auf eine nicht-operative Therapie gesetzt.
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- Handgelenksschiene: Das (nächtliche) Tragen einer Handgelenksschiene kann leichtere Beschwerden lindern. Sie entlastet den Nervus medianus, indem sie das Handgelenk in einer neutralen Position ruhigstellt. Die Schienen bringen den meisten Patienten nach 4-6 Wochen eine deutliche Besserung ihrer Beschwerden. Sie können entweder nur nachts oder auch am Tag getragen werden. Im Anfangsstadium des Karpaltunnelsyndroms können Schienen bereits eine Ausheilung bewirken.
- Medikamente: Schmerzmittel und entzündungshemmende Medikamente können zur Linderung der Symptome eingesetzt werden.
- Kortikoidpräparate und lokale Kortikoidinfiltration: Weitere Möglichkeiten der konservativen Therapie sind Injektionen von örtlichen Betäubungsmitteln und/oder Kortison. Eine lokale Infiltration von Schmerzmitteln oder Kortison in den Karpaltunnel lindert die Schmerzen und wirkt abschwellend. Unserer Erfahrung nach bessern sich bei vielen Patienten innerhalb der ersten 6 Wochen nach Kortison-Behandlung die Beschwerden, aber die Langzeitprognose ist nicht erfolgsversprechend: nach einem Jahr ist nur jeder 5. beschwerdefrei.
- Physiotherapie: Spezielle orthopädische Schienen entlasten den Handnerven und können die Beschwerden lindern. Auch physiotherapeutische Maßnahmen wie Tapen, Koordinations- und Dehnungsübungen oder das Training mit einer Faszienrolle können die Beschwerden eines beginnenden Karpaltunnelsyndroms lindern.
- Ergotherapie: Bei Bedarf unterstützen Ergotherapeutinnen, um z.B. die Handfunktionen für Alltag und Beruf wieder herzustellen.
Sollte nach acht Wochen keine Besserung eintreten, wird zu einer Operation geraten, um Folgeschäden zu vermeiden.
Operative Therapie
Eine dauerhafte Beschwerdefreiheit bringt im Allgemeinen nur eine operative Behandlung. Ziel ist es, den Druck auf den Nerv zu nehmen. Das geschieht, indem man den Nerv freilegt. Das ist eine wirksame und sichere Maßnahme bei Kompressionssyndromen.
Die Standardmethode ist die offene Retinakulumspaltung, die in der Regel ambulant unter Lokal- oder Leitungsanästhesie durchgeführt wird. Hierfür ist es notwendig, das Retinaculum flexorum operativ zu durchtrennen. Wenn möglich, wird der endoskopischen Technik den Vorzug gegeben, bei der die Durchtrennung von innen, und zwar mithilfe kleiner Miniaturinstrumente erfolgt. Da es sich um eine schonende minimal-invasive Methode handelt, sind lediglich zwei kleine Hautschnitte notwendig. Ebenso sind die Risiken gering: Die Rekonvaleszenz ist deutlich kürzer und die Tendenz zur Narbenbildung wie auch zum erneuten Auftreten der Beschwerden sind wesentlich geringer als bei einer offenen Operation.
Sollte ein chirurgischer Eingriff notwendig sein, kann die behandelnde Chirurgin bzw. der Chirurg mithilfe der Informationen aus der Nervensonographie den Eingriff exakter planen.
- Endoskopische Operation: Für die endoskopische Operation des Karpaltunnelsyndroms (Neurolyse) sind nur minimale Hautschnitte notwendig. Die Orthopäden bevorzugen die endoskopische Operation, da sie für die Patienten schonender und mit einer sehr kleinen Narbe verbunden ist.
- Offene Operation: Die offene Operationsmethode benötigt einen größeren Schnitt, der meist 2 bis 6 cm lang ist. Sie bietet Vorteile, wenn umfassendere Erkrankungen der Sehnenscheiden oder anderer Weichteile vorliegen.
Vergleichende Studien zwischen operativen und konservativen Therapien beim Karpaltunnelsyndrom zeigen die Überlegenheit der Karpaltunneloperation (Neurolyse): Die Patienten werden durch Medianus-Neurolyse zu 99 % zuverlässig und dauerhaft von ihren Schmerzen befreit. Bei konservativer Behandlung ist die Erfolgsrate geringer und der Heilungsverlauf deutlich langwieriger.
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Nach der Operation können die Patientinnen und Patienten ihre Finger sofort bewegen und benutzen. Für ein optimales Operationsergebnis unterstützen bei Bedarf Ergotherapeutinnen, um z.B. die Handfunktionen für Alltag und Beruf wieder herzustellen. In der Regel muss die Hand nach dem Eingriff aber nicht ruhig gestellt werden. Es ist sogar sehr wichtig, die Hand direkt wieder zu mobilisieren und einzusetzen. Rund 14 Tagen nach der Karpaltunnel-OP werden die Fäden gezogen.
Kubitaltunnelsyndrom (KUTS)
Definition und Ursachen
Das Kubitaltunnelsyndrom (KUTS) ist eine Einengung des Nervus ulnaris auf Höhe des Ellenbogens. Es ist das zweithäufigste Nervenkompressionssyndrom der oberen Extremität. Das KUTS wird anatomisch nicht korrekt auch als Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom bezeichnet, da der Nerv in den meisten Fällen nicht an der Ulnarisrinne, sondern im Kubitaltunnel komprimiert ist. Das Dach des Kubitaltunnels wird vom Retinakulum zwischen medialem Epicondylus und Olekranon gebildet („Osborne-Ligament“), dessen Anspannung bei Beugung zu einer Druckerhöhung führt.
Die Ursachen sind vielfältig und können sowohl degenerativ als auch traumatisch bedingt sein. Zur Einengung des Nervs kann es beispielsweise durch Faszien, Muskeln, knöcherne Veränderungen nach Verletzungen, Tumoren wie Ganglien, Lipome etc. kommen.
Symptome
Die Symptome können akut auftreten als Sensibilitätsminderung am Kleinfinger, an der Ulnarseite des Ringfingers und an der ulnaren Handkante sowie als ziehende Schmerzen vom Ellenbogen zum Unterarm. Eine Schwäche und motorische Ausfälle der Hand sind spätere Symptome. Teilweise steht der Kleinfinger leicht abduziert (Wartenberg-Zeichen). Durch die Schwächung des M. adductor pollicis ist es dem Patienten nicht möglich, den Daumen fest an den Zeigefinger zu adduzieren (Froment-Zeichen). Dies wird durch die Endgliedbeugung des Daumens durch den M. flexor pollicis longus kompensiert, der durch den Nervus medianus innerviert wird.
Diagnose
Bei der klinischen Untersuchung ist das Hoffmann-Tinel-Zeichen häufig positiv. Bildgebende Verfahren können zur Darstellung von knöchernen Veränderungen, vor allem nach Traumata, und zum Ausschluss tumoröser oder anderweitiger Veränderungen durchgeführt werden. Die häufigsten Differenzialdiagnosen sind die akute Druckparese des Nervs.
Therapie
Die Behandlung kann in leichten Fällen konservativ erfolgen (Verhaltensänderung, nächtliche Armschiene). Bei Ersteingriffen reicht in der Regel eine Dekompression des Nerven im Sulcus aus. Hierzu ist an der Innenseite des Ellenbogengelenkes eine Schnittlänge von ca. 8-10 cm erforderlich. Die gebildete subcutane Tasche wird durch resorbierbares Fadenmaterial gesichert.
Kompression des Nervus ulnaris in der Loge de Guyon
Der Nervus ulnaris zieht gemeinsam mit der Arteria ulnaris durch die Loge de Guyon am Handgelenk. Diese liegt auf dem Retinaculum flexorum und erstreckt sich vom Os pisiforme bis zum Hamulus ossis hamati. Die häufigste Ursache dieser distalen Nervus-ulnaris-Schädigung ist ein Ganglion oder Lipom, häufig ist auch eine externe Druckläsion z.B. durch Fahrradfahren.
Die Symptome entsprechen im Wesentlichen denen beim KUTS. Die Patienten klagen meist über Schmerzen in Kombination mit Parästhesien des Klein- und Ringfingers und des Hypothenars, die Sensibilität am Handrücken ist jedoch intakt. Die Diagnose wird mit klinischer und elektrophysiologischer Untersuchung gestellt.
Kompression des Nervus radialis
Der Nervus radialis teilt sich knapp distal des Ellenbogengelenks in einen sensiblen Ramus superficialis und einen motorischen Ramus profundus auf.
Nervus-interosseus-posterior-Syndrom (NIP)
Beim Nervus-interosseus-posterior-Syndrom (NIP) handelt es sich um eine Einengung des Ramus profundus im proximalen Unterarmdrittel beim Eintritt in die Supinatorloge. Die typische Kompressionsstelle ist die Frohse-Arkade, der bindegewebige obere Rand des Musculus supinator.
Beim NIP liegt ein ausschließlich motorisches Lähmungsbild ohne Sensibilitätsausfälle vor. Das Handgelenk kann zwar noch gestreckt werden, eine Streckung in den Grundgelenken der Finger ist jedoch nicht mehr möglich (Fallfinger). Die Kompression kann sich in zwei unterschiedlichen klinischen Bildern äußern, die im angelsächsischen Sprachraum als eigenständige Symptome dargestellt werden. Beim ersten dominieren Schmerzen („radial tunnel syndrome“), beim zweiten Paresen („PIN syndrome“).
Bei der klinischen Untersuchung werden beim Druck auf die Durchtrittsstelle des Ramus profundus durch den Musculus supinator Druckschmerzen ausgelöst. Differenzialdiagnostisch sind Strecksehnenrupturen sowie radikuläre und spinale Syndrome abzugrenzen. Die wichtigste Differenzialdiagnose beim reinen Schmerzsyndrom ist die Epicondylitis humeri radialis („Tennisellenbogen“). Bei der rein schmerzhaften Form ist die Therapie zunächst konservativ.
Kompression des Ramus superficialis nervi radialis
Zu einer Kompression des Nervs kann es auch beim Durchbruch des Ramus superficialis des Nervus radialis durch die Unterarmfaszie ca. 8-10cm proximal des Handgelenks kommen. Die Ursachen können extern sein (Uhren, Armbänder), aber auch traumatisch (distale Radiusfraktur), auch Ganglien oder Lipome kommen als Ursache infrage. Im Vordergrund stehen Schmerzen und Parästhesien am radialen Handrücken und am Daumen. Mit konservativer Therapie ist meist eine Besserung möglich.
Proximale Kompressionen des Nervus medianus
Im Bereich des Ellenbogens können verschiedene anatomische Strukturen für die Kompression des Nervus medianus verantwortlich sein (Struther-Ligament, Processus supracondylaris, Lacertus fibrosus, Pronator teres, Musculus flexor digitorum superficialis). Die Ursachen der Kompression sind neben anatomischen Gegebenheiten insbesondere chronische Überlastungen durch forcierte Pro- und Supinationsbewegungen in Beruf oder Sport.
Die Symptome sind ähnlich dem KTS, es treten aber keine nächtlichen Parästhesien auf. Zusätzlich kann eine Schwäche des Faustschlusses auftreten. Charakteristische klinische Befunde sind der lokale Druckschmerz über dem Nervus medianus in der Ellenbeuge und ein positives Hoffmann-Tinel-Zeichen an der vermuteten Kompressionsstelle. Flexion des Mittelfingers gegen Widerstand (Musculus flexor digitorum superficialis) kann Schmerzen auslösen.
Kompression des Nervus interosseus anterior (NIA)
Der Nervus interosseus anterior ist ein rein motorischer Ast des Nervus medianus. Er kann durch den Musculus pronator teres oder den Musculus flexor digitorum superficialis komprimiert werden. Im Gegensatz zum PTS finden sich beim NIA keine sensiblen Ausfälle. Charakteristisch ist eine Beugeschwäche von Daumen und Zeigefinger im Endgelenk, mit der Unfähigkeit, ein „O“ zu formen. Stattdessen findet sich eine charakteristische Tropfenform (Pinzettengriff). Der Nagel-zu-Nagel-Kontakt fehlt.
Zur Therapie kann zunächst eine Ruhigstellung in einer Oberarmschiene mit lokaler Kortisoninfiltration versucht werden. Bei persistierenden Beschwerden besteht die Indikation zur Operation.
Allgemeine Maßnahmen und Empfehlungen
Neben den spezifischen Behandlungen für die einzelnen Nervenkompressionssyndrome gibt es auch allgemeine Maßnahmen, die zur Linderung der Beschwerden beitragen können:
- Ergonomische Anpassung: Ergonomische Hilfsmittel und Anpassungen am Arbeitsplatz können dazu beitragen, repetitive Belastungen zu reduzieren und die Symptome zu lindern.
- Regelmäßige Pausen: Bei Tätigkeiten, die das Handgelenk belasten, sollten regelmäßige Pausen eingelegt werden, um die Muskeln und Nerven zu entlasten.
- Vermeidung von Überlastung: Übermäßige Belastungen des Handgelenks sollten vermieden werden.
- Gewichtsreduktion: Übergewicht kann den Druck auf die Nerven erhöhen. Eine Gewichtsreduktion kann daher zur Entlastung beitragen.
- Anpassung der Lebensweise: Begrenzter Alkohol- und Koffeinkonsum sowie der Verzicht auf Nikotin können sich positiv auf die Nervenfunktion auswirken.
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