HPV-Impfung und neurologische Nebenwirkungen: Eine umfassende Betrachtung

Die HPV-Impfung ist ein wichtiges Instrument zur Prävention von durch Humane Papillomviren (HPV) verursachten Krankheiten, insbesondere Gebärmutterhalskrebs. Obwohl HPV und Gebärmutterhalskrebs zunehmend in der Öffentlichkeit thematisiert werden, kursieren weiterhin viele Mythen und Fehlannahmen, die zu Verunsicherung führen. Auch die Tabuisierung dieser häufigsten sexuell übertragbaren Infektion ist problematisch, gerade wenn Eltern die Impfentscheidung für Kinder ab 9 Jahren treffen sollen. Fakt ist, dass HPV ein Virus ist, das Frauen und Männer gleichermaßen betrifft und bei beiden Geschlechtern das Risiko für bestimmte Krebsarten erhöht.

Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt die HPV-Impfung generell für Jungen und Mädchen im Alter von 9 bis 14 Jahren (dabei kann sie bis zu einem Tag vor dem 18. Geburtstag nachgeholt werden). Sie kann aber auch bei erwachsenen Frauen und Männern noch sinnvoll sein. In Deutschland übernehmen viele der gesetzlichen Krankenkassen eine Impfung bis einen Tag vor dem 26. Geburtstag. Aber auch darüber hinaus ist es in Einzelfällen möglich und sollte bei der jeweiligen Krankenkasse angefragt werden.

Trotz der erwiesenen Vorteile der Impfung gibt es Bedenken hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen, insbesondere neurologischer Art. Dieser Artikel beleuchtet die aktuellen Erkenntnisse zu diesem Thema und gibt einen Überblick über die verfügbaren Daten und Bewertungen.

Grundlagen der HPV-Impfung

Die HPV-Impfung schützt nicht nur vor Gebärmutterhalskrebs, sondern auch vor anderen HPV-assoziierten Krebsarten wie Analkrebs, Vaginal- und Vulvakrebs sowie Peniskrebs und oropharyngealen Krebserkrankungen. Studien belegen, dass die HPV-Impfung das Risiko für Krebsvorstufen (präkanzeröse Läsionen) bei all diesen Krebsarten deutlich reduziert. Die Impfung bei jungen Menschen zeigt die höchste Wirksamkeit, da diese häufig noch keinen Kontakt mit HPV hatten (HPV-Exposition). Allerdings kann die Impfung auch später im Leben, bei bisher ungeimpften Erwachsenen, einen gewissen Schutz bieten, insbesondere gegen HPV-Typen, mit denen die Person noch nicht infiziert wurde. HPV ist so verbreitet, dass etwa 85-90 % der Menschen mindestens einmal im Leben mit einem krebsauslösenden HP-Virustyp in Kontakt kommen - unabhängig von der Anzahl ihrer Sexualpartner. Die Wahrscheinlichkeit für eine Infektion kann bei mehreren Partnern zwar steigen, aber das Virus kann auch bei wenigen oder einem einzigen Partner übertragen werden.

Verfügbare Impfstoffe

Für die HPV-Impfung stehen in Deutschland zwei Arten von Impfstoff zur Verfügung:

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• Zweifach-Impfstoff (bivalenter HPV-Impfstoff): Schützt vor den Hochrisiko-HPV-Typen 16 und 18 (verantwortlich für ca. 70 Prozent aller Fälle von Gebärmutterhalskrebs).
• Neunfach-Impfstoff (neunvalenter HPV-Impfstoff): Schützt vor den Hochrisiko-Typen 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58 (verantwortlich für ca. 90 Prozent aller Fälle von Gebärmutterhalskrebs) und vor den Niedrigrisiko-Typen HPV 6 und 11 (Hauptauslöser der Feigwarzen).

Die HPV-Impfstoffe enthalten Eiweiße (Proteine) aus der Hülle des Virus (Kapsid). Gegen diese Eiweiße bildet das Abwehrsystem spezielle Antikörper. Diese ermöglichen eine schnelle und gezielte Abwehr, wenn ein Mensch nach der Impfung mit den Erregern in Kontakt kommt.

Häufige Nebenwirkungen

Die HPV-Impfung gilt als sehr sicher. Wie bei allen Impfungen können leichte Nebenwirkungen wie Rötungen an der Einstichstelle oder kurzfristige Müdigkeit auftreten. Ernsthafte Nebenwirkungen sind extrem selten und treten in etwa genauso häufig auf wie bei anderen Standardimpfungen. Gut verträglich sind im Allgemeinen beide Arten von HPV-Impfung. Nebenwirkungen können - wie bei allen Medikamenten - dennoch auftreten. Sie unterscheiden sich kaum zwischen den beiden HPV-Impfstoffen, klingen in der Regel nach kurzer Zeit von allein wieder ab und sind meist nicht gefährlich.

Sehr häufige Nebenwirkungen sind:

• Reaktionen an der Einstichstelle (Rötung, Schmerzen, Schwellung)
• Kopfschmerzen
• Muskelschmerzen (Zweifach-HPV-Impfstoff)
• Müdigkeit (Zweifach-HPV-Impfstoff)

Zu den häufigen Nebenwirkungen zählen:

• Fieber
• Juckreiz, Hautausschlag, Nesselsucht (Zweifach-HPV-Impfstoff)
• Juckreiz und Einblutungen an der Einstichstelle (Neunfach-HPV-Impfstoff)
• Gelenkschmerzen (Zweifach-HPV-Impfstoff)
• Schwindel, Abgeschlagenheit (Neunfach-HPV-Impfstoff)
• Übelkeit (Neunfach-HPV-Impfstoff) beziehungsweise Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Bauchschmerzen (Zweifach-HPV-Impfstoff)

Mit geringerer Häufigkeit treten manchmal weitere Nebenwirkungen auf, zum Beispiel Infektionen der oberen Atemwege (Zweifach-Impfstoff) oder Lymphknoten-Schwellungen (beide Impfstoffe). Eine Ohnmacht als Reaktion auf die Spritze (beide Impfstoffe) ist möglich, wenn jemand generell Angst vor Spritzen hat. Betroffene sollten den Arzt oder die Ärztin vor der Impfung auf ihre Spritzenangst hinweisen. Manche Menschen reagieren allergisch auf die HPV-Impfung (beide Impfstoffe). Das kann sich darin zeigen, dass Gesicht und/oder Atemwege anschwellen. Dann sollte man sofort ärztliche Hilfe suchen!

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Neurologische Verdachtsfälle und Studien

Seit Zulassung des Impfstoffes Gardasil (Ende 2006) sind dem Paul-Ehrlich-Institut bis heute insgesamt 40 Fälle berichtet worden, in denen entweder ein Krampfanfall, eine Epilepsie oder eine Myoklonie im zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung gemeldet wurden. Eine Analyse ergibt, dass es sich in elf Fällen um Synkopen handelt, die im direkten Anschluss an die Impfung aufgetreten sind. In 9 Fällen war auf Grund der vorliegenden Informationen der Kausalzusammenhang 'nicht bewertbar'. In keinem Fall wurde ein bleibender Schaden gemeldet. Zwischen Mai 2007 und September 2008 wurden der AkdÄ 158 Verdachtsfälle von Komplikationen in Zusammenhang mit Gardasil® berichtet. Davon wurden 45 als schwerwiegend eingestuft. In den UAW-Berichten zu Gardasil® werden zentrale und periphere neurologische Symptome häufiger als Symptome aus anderen Organbereichen genannt. Die am häufigsten geschilderten Einzelsymptome sind Kopfschmerz (33) und Schwindelgefühl (30). Häufig berichtete Allgemeinsymptome sind Schwäche (14), Ermüdung (13) und Fieber (13), aber auch Kreislaufsymptome wie Synkope (7) oder Kreislaufkollaps (12).

Im Folgenden werden einige spezifische Fälle und Studien näher betrachtet:

Fallberichte des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI)

Das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) hat Informationen zu zwei Verdachtsfällen in Spanien veröffentlicht:

• Fall 1: Ein 14-jähriges Mädchen erlitt zehn Minuten nach der Impfung mit Gardasil einen Status epilepticus (Epilepsie/Krampfanfall). Die Diagnostik zeigte eine Infektion des Zentralen Nervensystems mit Herpes Simplex Virus und eine deutliche Erniedrigung des Kalziumspiegels im Blut. Das PEI bewertete die Kausalität zur Impfung als unwahrscheinlich, da sowohl die vorliegende Infektion als auch die Erniedrigung des Kalziumspiegels für das Ereignis verantwortlich gemacht werden können.
• Fall 2: Ein 15-jähriges Mädchen klagte kurz nach der Impfung mit Gardasil über zunehmendes Schwindelgefühl und wurde ungefähr eine Stunde nach der Impfung ohnmächtig. Die Laboruntersuchungen im Blut waren unauffällig, die Untersuchung des Kopfes durch eine Kernspintomographie (MRT) zeigte eine deutliche Asymmetrie der Liquorräume im Gehirn mit Erweiterung des rechten Liquorraumes. Das PEI bewertete die Kausalität zur Impfung als unwahrscheinlich. Insgesamt ist die Diagnose unklar. Ferner ist kein biologischer Mechanismus bekannt, der das kurzfristige Auftreten der beobachteten Befunde erklären könnte. Diese Tatsache und der sehr kurze Abstand zwischen der Impfung und der Symptomatik sprechen gegen einen Zusammenhang mit der Impfung.

Fallbericht der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ)

Der AkdÄ wurde der Fall einer 18-jährigen Frau gemeldet, die acht Wochen nach der zweiten Injektion von Gardasil® zunächst ein Schweregefühl in den beiden Extremitäten verspürt hatte. Am nächsten Tag konnte sie den Arm nicht mehr anheben, das Greifen war erschwert, und es bestand ein fleckförmiges Taubheitsgefühl im Bereich des rechten Unterarms, der Hand und der Schulter. Anhand der elektrophysiologischen Befunde und des MRT vom Plexus cervicobrachialis konnte schließlich die Diagnose einer vorwiegend rechtsseitigen Neuritis des Plexus cervicobrachialis gestellt werden. Es wurde eine gewichtsadaptierte Behandlung mit Prednisolon begonnen. Die neurologischen Symptome waren im weiteren Verlauf deutlich rückläufig, sodass die Patientin acht Tage später in die ambulante Betreuung entlassen werden konnte. Die idiopathische Armplexusneuritis beginnt typischerweise mit akuten Schulterschmerzen, denen eine Armplexusparese mit motorischen und sensiblen Ausfällen folgt. Für Neuritiden im Zusammenhang mit Impfungen werden als übliches Zeitfenster zwischen Impfung und Symptom fünf bis 42 Tage angegeben. Im vorliegenden Fall ist das Intervall mit 47 Tagen relativ lang, jedoch noch im plausiblen Bereich. Zusammenfassend wird der Kausalzusammenhang zwischen der Impfung mit Gardasil® und der Armplexusneuritis bei dem an die AkdÄ gemeldeten Fall als "möglich" eingestuft. Ein weiterer Fall einer Armplexusneuritis nach Impfung mit Gardasil® wurde kürzlich publiziert (9). In der Fachinformation von Gardasil® wird unter neurologischen Nebenwirkungen neben Schwindel, Kopfschmerzen und Synkopen das Guillain-Barré-Syndrom aufgeführt, andere Neuritiden jedoch nicht genannt (1).

Studien zu Multipler Sklerose (MS)

Aktuelle Meldungen zeigen, dass eine Impfung gegen humane Papillomviren (HPV) nicht das Risiko steigert, Multiple Sklerose (MS) oder eine ähnliche Nervenerkrankung zu bekommen. Das berichtet die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) in einer Pressemitteilung. Sie bezieht sich auf zwei Studien, die in den letzten zwei Monaten erschienen sind. Damit ist ein immer noch weit verbreiteter Vorbehalt gegen die HPV-Impfung weitgehend entkräftet. Bereits kurz nach der Zulassung des ersten HPV-Impfstoffes Gardasil® im Jahr 2006 hatte es einzelne Berichte über Patientinnen gegeben, die kurz nach ihrer Impfung an MS erkrankt waren. Um zu klären, ob es tatsächlich einen Zusammenhang zwischen der Impfung und einer MS-Erkrankung gibt, werteten Epidemiologen in mehreren Ländern Daten von MS-Patienten und HPV-Geimpften aus und verglichen sie. Das Ergebnis: Es fand sich kein Zusammenhang zwischen einer HPV-Impfung und dem Risiko, innerhalb von zwei oder drei Jahren danach MS oder eine vergleichbare Krankheit zu bekommen. Auch zu anderen Impfungen konnten die Forscher keinen Zusammenhang herstellen.

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Eine der Studien kommt aus Skandinavien: Die Epidemiologen werteten Krankheitsdaten von fast 4 Millionen Däninnen und Schwedinnen von 2006 bis 2013 aus. Die Frauen waren zwischen 10 und 44 Jahre alt. Von ihnen hatten sich fast 800.000 Frauen gegen HPV impfen lassen. Im untersuchten Zeitraum erkrankten 4.322 Mädchen oder Frauen an MS. 339 von ihnen hatten sich impfen lassen. An einer vergleichbaren Nervenkrankheit erkrankten 3.300 Frauen. Von ihnen hatten sich 370 impfen lassen. In einer zweiten Auswertung verglichen die Wissenschaftler die Häufigkeit von MS und vergleichbaren Erkrankungen vor und nach der Impfung. In den ersten zwei Jahren nach der Impfung gegen HPV 6, 11, 16 und 18 erkrankten 163 Frauen neu. In keiner der Auswertungen fanden die Wissenschaftler ein erhöhtes Risiko, nach der Impfung zu erkranken. Zu einem ähnlichen Ergebnis kommt eine Studie aus den USA. Wissenschaftler aus Südkalifornien werteten die Krankenakten eines Versicherungsunternehmens von 2008 bis 2011 aus: Sie suchten nach Patientinnen und Patienten, die sich wegen neurologischer Auffälligkeiten von einem MS-Spezialisten hatten untersuchen lassen. Die Daten verglichen sie mit Daten zu Impfungen vor allem gegen HPV und Hepatitis B. Sie fanden 780 Patienten mit MS oder einer vergleichbaren Erkrankung. Ihnen stellten sie 3.885 Kontrollen gegenüber, die bezüglich Alter, Geschlecht und Wohnort möglichst ähnlich waren. Insgesamt fanden sie keinen signifikanten Zusammenhang zwischen einer Impfung und einer MS-Erkrankung. Nur in den ersten 30 Tagen nach der Impfung war das Risiko für eine neurologische Erkrankung erhöht, und dies nur bei den unter 50-Jährigen. Die Wissenschaftler gehen allerdings trotzdem nicht von einem ursächlichen Zusammenhang aus. Wahrscheinlich sei es, dass eine Impfung bei Menschen mit einer bereits vorhandenen, unterschwelligen Erkrankung sichtbare Symptome beschleunigen könnte.

Studie zu demyelinisierenden Erkrankungen

Der HPV-Impfstoff Gardasil kann laut einer australischen Studie zu demyelinisierenden Erkrankungen im zentralen Nervensystem führen. Dabei kommt es zu Schäden der Isolations- und Versorgungsschicht der Nervenzellen. Wie die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) mitteilt, beschreiben die Autoren um Dr. Michael Barnett im Fachjournal «Multiple Sclerosis» fünf Fälle von Entzündungen des ZNS, die innerhalb von 28 Tagen nach der ersten oder zweiten Impfung mit Gardasil® auftraten (Doi: 10.1177/1352458508096868). Bei drei der Patientinnen zwischen 16 und 26 Jahren waren bereits zuvor neurologische Symptome aufgetreten, sodass nun die Diagnose Multiple Sklerose gestellt wurde. Die zwei anderen zeigten erstmal neurologische Symptome; eine von ihnen entwickelte ebenfalls Multiple Sklerose. Die AkdÄ weist darauf hin, dass Impfungen entzündliche Erkrankungen zwar triggern können, jedoch nicht als ihr Auslöser angesehen werden. Das Risiko für schwerwiegende neurologische Erkrankungen würde mit 0,1 bis 0,2 Fälle pro 1 Million Impfungen als gering eingestuft. Bislang listet die deutsche Datenbank für Verdachtsfälle von Impfkomplikationen des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) zehn Fälle von MS im zeitlichen Zusammenhang mit einer HPV-Impfung. Fünf davon seien «unwahrscheinlich», vier «nicht beurteilbar» und eine Beurteilung ist aufgrund fehlender Informationen noch nicht abgeschlossen.

Posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom (POTS) und Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

Die Behörde teilt mit, dass es keine Anhaltspunkte für einen Zusammenhang zwischen HPV-Impfungen und dem posturalen orthostatischen Tachykardiesyndrom (POTS) sowie dem komplexem regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) gebe. Bereits 2012 gab es Hinweise auf ein gehäuftes Auftreten von POTS und CRPS bei jungen Frauen nach einer HPV-Impfung. Entsprechende Meldungen wurden 2013 erstmals vom Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) der EMA bewertet. Schon damals konnte kein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Impfung und den Syndromen festgestellt werden. Auf Bitte der dänischen Zulassungsbehörde nahm die PRAC erneut HPV-Impfstoffe unter die Lupe. Nach Auswertung aller verfügbaren Daten unterscheide sich die Inzidenz der Fälle von POTS und CRPS nach einer HPV-Impfung jedoch nicht von der Anzahl der Erkrankungen bei nichtgeimpften Personen. Es gebe also keinen Grund, die Fachinformation sowie die aktuellen Impfempfehlungen zu ändern.

POTS = Herzrasen und Schwindel nach dem Aufrichten. Das posturale orthostatische Tachykardiesyndrom (POTS) gehört zur Gruppe der orthostatischen Dysregulationsstörungen. Als Ursache werden Störungen des autonomen Nervensystems als sehr wahrscheinlich diskutiert. Neben der primären Form kann es auch im Laufe von Erkrankungen wie beispielsweise Diabetes, Karzinomen oder Alkoholabhängigkeit zu Schädigungen des autonomen Nervensystems kommen. Patienten mit POTS leiden an ausgeprägten Tachykardien unmittelbar nach dem Aufrichten. Hinzu kommen oft Schwindel, Herzrasen, Übelkeit, Schwitzen und Schwäche, mitunter auch ein leicht erhöhter Blutdruck. Nach dem Setzen oder Legen verschwinden die Symptome rasch. Frauen erkranken fünfmal häufiger an POTS als Männer.

CRPS = regionale Schmerzen nach äußerer Einwirkung. Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) ist eine neurologisch-orthopädisch-traumatologische Erkrankung. Pathogenetisch werden neuronale Entzündungsreaktionen (peripher und zentral) in Kombination mit einer kortikalen Reorganisation vermutet. Die genaue Ursache ist jedoch nicht geklärt. Beim CRPS führen äußere Einwirkungen wie Operationen, Entzündungen oder Traumata (hierbei sei insbesondere eine distale Radiusfraktur genannt) zu Gewebsverletzungen und chronischen regionalen Schmerzen, Durchblutungsstörungen, Ödemen sowie Hautdystrophien. Auf lange Sicht atrophieren häufig die betroffen Gliedmaßensegmente. Bewegungs- und Funktionseinschränkungen belasten den Alltag der Betroffenen.

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