Hyponatriämie und epileptische Anfälle: Ursachen, Behandlung und Management

Epilepsie ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen, insbesondere im höheren Alter. In Deutschland sind etwa 150.000 Menschen über 60 Jahren betroffen. Die Diagnose kann schwierig sein, und die Symptome werden oft fehldiagnostiziert. Dieser Artikel befasst sich mit den Ursachen, der Behandlung und dem Management von Hyponatriämie-bedingten epileptischen Anfällen, insbesondere bei älteren Patienten.

Epilepsie im Alter: Eine besondere Herausforderung

Epileptische Anfälle im Alter sind oft fokal, d. h. sie gehen von einem bestimmten Ursprungsort im Gehirn aus und die neuronalen Entladungen bleiben auf einen umschriebenen Bereich beschränkt. Die Art und Weise, wie sich der Anfall äußert, hängt vom Ort der Störung ab. Es kann zu rhythmischen Zuckungen einer Extremität oder zu Missempfindungen kommen. Während das Bewusstsein bei einfachen fokalen Anfällen erhalten bleibt, ist es bei komplex-fokalen Anfällen immer gestört. Ein fokaler Anfall dauert in der Regel ein bis zwei Minuten, aber die postiktuale Phase kann bis zu 24 Stunden oder bei älteren Patienten sogar Tage dauern und mit neurologischen Ausfällen einhergehen. Anfallsvorgefühle (Auren) sind bei älteren Patienten selten.

Ursachen epileptischer Anfälle im Alter

Bei älteren Menschen sind Durchblutungsstörungen oder neurodegenerative Erkrankungen die häufigsten Ursachen für Epilepsie. Neurodegenerative Erkrankungen wie Morbus Alzheimer oder das Parkinson-Syndrom führen im Laufe der Erkrankung zu einem zunehmenden Verlust von Nervenzellen. Manchmal treten im Alter auch De-Novo-Absencen auf, d. h. kurze Bewusstseinsstörungen ohne motorische oder vegetative Symptome.

Eine Reihe von Medikamenten kann die Krampfschwelle senken, wobei die Mechanismen der Anfallsauslösung weitgehend ungeklärt sind. In therapeutischer Dosierung gilt dies für Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva, Muskelrelaxanzien, Sympathomimetika sowie eine Reihe von Analgetika, Antirheumatika und Antibiotika. Bei Überdosierung können auch Diphenylhydantoin, Isoniazid, Acetylsalicylsäure, Clozapin und Antihistaminika Krämpfe induzieren. Bei intravenöser Gabe können Theophyllinderivate, Penicillin, Narkotika, Cephalosporine, Piperazine und Piracetam einen Anfall auslösen. Die intrathekale Gabe von Antibiotika, Zytostatika, Baclofen und Kontrastmitteln kann ebenfalls dazu führen.

Im Alter lösen Störungen des Elektrolythaushalts wie eine Hyponatriämie häufiger einen Krampfanfall aus. Ältere Menschen können Dysbalancen des Elektrolythaushalts nicht so gut ausgleichen wie jüngere Menschen.

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Hyponatriämie: Ein wichtiger Faktor bei epileptischen Anfällen

Hyponatriämie, ein Natriummangel im Blut, kann bei älteren Menschen epileptische Anfälle auslösen. Der normale Natriumgehalt im Blut liegt bei Erwachsenen zwischen 135 und 145 Millimol pro Liter (mmol/l). Bewegt sich der Natriumspiegel unter 135 mmol/l, sprechen Fachleute von einer Hyponatriämie. Werte unter 120 mmol/l gelten als schwere Hyponatriämie.

Ursachen der Hyponatriämie

Eine zu niedrige Natriumkonzentration kann verschiedene Gründe haben und sollte untersucht werden, denn ein veränderter Elektrolythaushalt hat Einfluss auf das Flüssigkeitsvolumen im Körper und umgekehrt. Mögliche Ursachen für ein solches Ungleichgewicht sind:

• Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH): Vasopressin, das Antidiuretische Hormon (ADH), spielt eine wichtige Rolle bei der Regulation des Wasserhaushalts und beeinflusst den Blutdruck. Beim Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion produziert der Körper zu viel ADH, wodurch die Nieren zu viel Wasser zurückhalten. Das Blut wird verdünnt und die Natriumkonzentration im Blut sinkt. SIDAH ist die häufigste Ursache einer Hyponatriämie.
• Nierenerkrankungen/Nierenschwäche: Nierenprobleme beeinträchtigen die Regulation von Natrium und der Flüssigkeitsmenge. Vor allem bei älteren Menschen können die Nieren Wasser und Elektrolyte weniger gut aus dem Urin zurückhalten und scheiden beides vermehrt aus.
• Herzschwäche (Herzinsuffizienz): Eine Herzinsuffizient ist häufig Auslöser von Wassereinlagerungen, also einer Verdünnung des Natriums.
• Medikamente: Einige Medikamente wie Wassertabletten (Diuretika), können die Natriumausscheidung über die Nieren erhöhen. Bei Menschen, die zu einem Mangel an Natrium neigen, oder bei älteren Menschen, die zu wenig trinken, kann dies zu einer Hyponatriämie führen. Auch antikonvulsive Therapien wie Carbamazepin und dessen Analoga Oxcarbazepin und Eslicarbazepin führen zu Hyponatriämie, wobei diese meist asymptomatisch verläuft.
• Übermäßige Wasseraufnahme: Wer übermäßig viel Wasser trinkt, ohne den Elektrolythaushalt aufzufüllen, verdünnt das Natrium im Blut. Das betrifft vor allem Extremsportler und -sportlerinnen, die zu viel Wasser zu sich nehmen, oder Menschen, die im Sommer große Mengen Wasser in kurzer Zeit trinken.

Symptome der Hyponatriämie

Die Schwere der Symptome hängt von diesen Faktoren ab:

• der Natriumkonzentration im Blut
• dem individuellen Gesundheitszustand
• wie schnell der Natriumspiegel sinkt

Das Gehirn reagiert besonders empfindlich auf einen Natriummangel. Eine leichte Hyponatriämie äußert sich zunächst durch Unwohlsein, Schwindel oder Kopfschmerz. Auch Gangunsicherheit oder Gedächtnisprobleme können auftreten. Oft sind die Symptome nicht eindeutig, sodass kaum jemand einen Natriummangel vermutet. Vor allem bei älteren Menschen erklären sich Angehörige, aber auch Ärztinnen und Ärzte die Symptome oft mit dem hohen Alter. Bei einer schweren Hyponatriämie treten Krampfanfälle und Muskelzittern auf. Betroffene sind dann nicht mehr ansprechbar oder fallen ins Koma.

Diagnostik und Therapie der Hyponatriämie

Einen Natriummangel stellen Ärztinnen und Ärzte mithilfe einer Blutuntersuchung fest. Die Behandlung richtet sich nach der Schwere der Symptome und der Ursache. Ist die Hyponatriämie auf eine übermäßige Wasseraufnahme zurückzuführen, hilft es, die Flüssigkeitszufuhr zu verringern. Der Natriumspiegel erholt sich dann wieder. Verursacht eine Krankheit den Natriummangel, muss diese behandelt werden. Bei Menschen mit einem Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion etwa reicht die alleinige Wasserregulation nicht aus, um zu verhindern, dass eine Hyponatriämie erneut auftritt. Je nach Flüssigkeitsmenge und Ursache der Hyponatriämie kommen verschiedene Medikamente zum Einsatz.

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Verursachen Wassertabletten (Diuretika) den Natriummangel, reicht es oft, die Dosis zu reduzieren oder die Medikamente abzusetzen. Das sollte nur unter ärztlicher Aufsicht passieren.

Behandlung von epileptischen Anfällen

Menschen, die erstmals einen Anfall erleiden, müssen auf jeden Fall zum Arzt gehen. Es gilt zu klären, ob es sich tatsächlich um einen epileptischen Anfall handelte oder um eine andere Störung, beispielsweise des Kreislaufs oder des Stoffwechsels. Auch psychische Krankheiten wie Ängste oder Depressionen können Epilepsie-ähnliche Anfälle auslösen. Selbst wenn der Patient mit großer Wahrscheinlichkeit einen epileptischen Anfall erlitten hat, ist die Diagnose noch nicht unbedingt gesichert.

Bei etwa der Hälfte der Patienten können im routinemäßigen Wach-Elektroenzephalogramm (EEG) epileptische Anfälle während der Untersuchung nachgewiesen werden. Außerdem kann der Arzt prüfen, wie das Gehirn auf äußere Reize reagiert. Er setzt Lichtreize ein (Flackerlicht) oder fordert den Patienten auf, eine Zeit lang schnell zu atmen (Hyperventilation). Eventuell provozieren solche Manöver charakteristische EEG-Veränderungen oder gar einen Anfall. Auch Schlafentzug führt manchmal zu einem epileptischen Geschehen. Um die Diagnose zu sichern, kommt auch ein Langzeit-EEG, eventuell mit Videoüberwachung, infrage. Kernspintomografie und Computertomografie des Kopfes dienen dem Nachweis oder Ausschluss struktureller Hirnveränderungen als Ursachen der Epilepsie. Um andere Krankheiten als Ursache auszuschließen, sind eventuell weitere Untersuchungen erforderlich. Im EKG lassen sich Herzrhythmusstörungen aufzeichnen, die eine plötzlich eintretende Bewusstlosigkeit auslösen können. Eine Blutuntersuchung dient dem Nachweis von Stoffwechselstörungen. Interessant sind vor allem Blutzucker, Blutsalze sowie Leber- und Nierenwerte.

Medikamentöse Therapie

Wenn Präventivmaßnahmen die Anfälle nicht komplett verhindern können, ist der Einsatz von Antiepileptika unumgänglich. Zwar schädigt ein kleiner Anfall das Gehirn im Allgemeinen nicht, aber die Altersepilepsie müsse konsequent behandelt werden, schon um Stürze und Knochenbrüche zu vermeiden. Und auch im Alter kann es zum plötzlichen unerwarteten Tod bei einem epileptischen Anfall (sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP) kommen.

Bei der Auswahl des Antiepileptikums spielen altersbedingte Veränderungen der Pharmakokinetik eine große Rolle. Im Alter sind Magensekretion, Blutvolumen und Blutfluss sowie die gastrointestinale Motilität vermindert. Die Serumkonzentration eines Medikaments hängt stark von seiner Proteinbindung ab, vor allem an Serumalbumin. Da die Proteinbindung im Alter deutlich abnimmt, steigt der freie Anteil eines Arzneistoffs im Serum an. Wichtige altersbedingte Veränderungen sind eine Verminderung der Lebermasse und damit des Leberstoffwechsels sowie eine Abnahme der Nierenfunktion.

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Aufgrund der vielen Interaktionen sind die enzyminduzierenden Antiepileptika (Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Primidon) im Alter nicht zu empfehlen. Sie senken die Serumkonzentrationen beispielsweise von Antidepressiva und Antipsychotika sowie von Benzodiazepinen und Steroiden. Stattdessen gibt es Antiepileptika, die im Alter besser vertragen werden, wie Lamotrigin und Levetiracetam. Eine Alternative zu Carbamazepin oder Oxcarbazepin bietet auch Valproinsäure. Neben den genannten Medikamenten werden auch Gabapentin, Topiramat, Ethosuximid, Felbamat und Rufinamid eingesetzt. Lacosamid kann das PR-Intervall (Zeitraum vom Beginn der Vorhoferregung bis zum Beginn der Kammererregung) dosisabhängig verlängern, daher ist bei älteren Patienten Vorsicht geboten. Tiagabin kann vermehrt zu Depressionen führen und seine pharmakokinetischen Eigenschaften lassen keine besonderen Vorteile bei älteren Patienten erkennen.

Auch eine Kombinationstherapie ist bei älteren Menschen möglich. Zwar erhöht eine Therapie mit zwei Antiepileptika das Interaktionspotenzial, aber sie wird häufig besser vertragen als das Hochdosieren einer einzelnen Substanz. Da Levetiracetam und Gabapentin nicht an pharmakokinetischen Interaktionen beteiligt sind, eignen sie sich zur Kombination.

Bei einem Wechsel des Präparats muss man bei Epilepsie-Patienten besonders vorsichtig vorgehen, denn jeder Wechsel kann dazu führen, dass wieder epileptische Anfälle auftreten. Besonders im Alter ist es nicht immer leicht, die optimale Dosis zu finden. Man muss die Balance finden zwischen unerwünschten und erwünschten Arzneimittelwirkungen. Häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Somnolenz, Kraftlosigkeit, verlangsamte Reaktion und Gedächtnisstörungen. Immer sollte gelten: »slow and low«. Ein Patient ab 60 muss möglichst niedrig ein- und langsam aufdosiert werden.

Langzeitmedikation und ihre Risiken

Die Langzeitmedikation birgt Gefahren. Gerade bei älteren Patienten ist es oft schwierig zu entscheiden, ob eine Veränderung Symptom einer Erkrankung oder Nebenwirkung eines Medikaments ist. Bei einer Überdosierung von Antiepileptika wird der Gang unsicher und der Patient läuft Gefahr, zu stürzen und sich Knochen zu brechen. Die durch Antiepileptika bedingten kognitiven Störungen des Gedächtnisses oder der Konzentration sind reversibel. Allerdings kann eine Langzeittherapie auch zu irreversiblen Nebenwirkungen führen. So zeigte eine Studie, dass das Arterioskleroserisiko unter einer antiepileptischen Langzeittherapie signifikant ansteigt. Viele Antiepileptika beeinflussen den Cholesterolspiegel, sodass das Arterioskleroserisiko zunimmt. Viele Epilepsiepatienten sind wenig mobil. Aus Angst, außerhalb der geschützten Wohnräume einen epileptischen Anfall zu bekommen, ziehen sie sich zurück, gehen wenig nach draußen und treiben nur selten Sport. Gerade dazu sollten Ärzte und Apotheker den Patienten ermutigen. Sport stärkt Muskulatur und Knochen. Das ist wichtig, denn viele Antiepileptika erhöhen auch das Osteoporose-Risiko.

Operative Therapie

Ist eine Epilepsie medikamentös nicht beherrschbar, kann eine operative Therapie erwogen werden. Die fokalen temporalen Epilepsien eignen sich gut für eine chirurgische Behandlung und kommen im Alter besonders häufig vor. Es gibt keine definierte Altersgrenze, man müsse sich immer nach dem biologischen Alter des Patienten richten.

Es ist dringend erforderlich, dass ein Patient mit neu aufgetretener Epilepsie bald- und bestmöglich behandelt wird. Bei optimaler Therapie gehen wir davon aus, dass die Chance auf Anfallsfreiheit beim älteren Menschen bei etwa 50 Prozent liegt. Dies setzt voraus, dass der Patient die Medikamente verträgt. In einer Studie brachen mehr als die Hälfte der Patienten über 65 Jahre die Therapie wegen Nebenwirkungen wie Schwindel, Gangunsicherheit und Müdigkeit ab, während es nur ein Drittel der jungen Erwachsenen war.

Erste Schritte bei einem Krampfanfall

Bei einem anhaltenden Krampfanfall sollte der Fokus auf die Stabilisierung der Vitalfunktionen (ABC: Atemwege, Atmung, Kreislauf) gelegt werden. Eine Sauerstoffgabe (15 l/min über Maske mit Reservoir) ist wichtig, ebenso wie der Schutz vor weiteren Verletzungen. Bei Bewusstseinsstörung nach einem Krampfanfall kann die stabile Seitenlage und der Esmarch-Handgriff angewendet werden. Ein orientierender neurologischer Status (Paresen? Pupillenstatus/Herdblick?) sollte erhoben werden. Eine fokussierte Anamnese (Epilepsie bekannt? BINTE-Schema) und eine Blutgasanalyse mit Elektrolyten (falls nicht möglich: zumindest Blutzuckermessung) sind wichtige diagnostische Schritte.

Medikamentöse Therapie bei Status epilepticus

Bei einem Status epilepticus (ein Anfall > 5 Minuten oder ≥ 2 Anfälle ohne zwischenzeitliche vollständige Remission der Symptome/Wiedererlangen des normalen Bewusstseins) ist eine rasche Behandlung entscheidend.

• Stufe 1: Benzodiazepin intravenös: Lorazepam 4mg iv. oder Midazolam 10mg iv. (bei Patienten ≥ 50kg). Kein intravenöser Zugang vorhanden: Midazolam 10mg in. oder im. (Patienten < 40kg: 5mg).
• Stufe 2: Antikonvulsiva: Levetiracetam oder Valproat (Dosierung siehe Tabelle unten).
• Stufe 3: Narkoseeinleitung, z.B. Propofol und (Es)ketamin.

Bei Schwangeren sollte vor allem an eine Eklampsie gedacht werden. Hier ist Magnesiumsulfat 10% 40-60ml (ca. 16-24mmol Mg) iv. indiziert, zusätzlich zur Standardtherapie wie beim Status epilepticus. Bei bekanntem Alkoholabusus, Verdacht auf alkoholentzugsinduzierten Anfall und/oder Mangelernährung sollte zusätzlich Thiamin (Vit. B1) 100mg iv. gegeben werden. Bei Kindern (v.a. < 6 Jahren) mit Fieber sollte vor allem an einen Fieberkrampf gedacht werden (meist selbstlimitierend). Falls Fieber weiter vorhanden ist, sollte es gesenkt werden: Paracetamol 15mg/kg iv. / po. oder Ibuprofen 10mg/kg po.

Differenzialdiagnosen

Es ist wichtig, einen epileptischen Anfall von anderen Zuständen wie einer konvulsiven Synkope oder einem dissoziativen Anfall zu unterscheiden. Für einen epileptischen Anfall sprechen eine Postiktale Phase (langsame Reorientierung, wiederholtes Fragen nach Ereignis), eine typische Anamnese (bekannte Epilepsie/strukturelle Hirnerkrankung) und ein klassischer generalisierter Anfall mit rhythmischen Zuckungen der Extremitäten. Für eine konvulsive Synkope sprechen ein rasches Wachwerden, weniger als 10 beobachtete Zuckungen und klassische Trigger einer Synkope (orthostatisch, vasovagal, kardiogen).

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