Impfschaden und Multiple Sklerose: Ursachen, Risiken und Gerichtsurteile

Die Frage, ob Impfungen Multiple Sklerose (MS) verursachen oder verschlimmern können, ist seit Jahren Gegenstand von Diskussionen und Forschung. Ein Urteil des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) aus dem Jahr 2017 hat die Debatte neu entfacht, da es die Möglichkeit eröffnet, Schadenersatz zuzusprechen, selbst wenn kein direkter kausaler Zusammenhang zwischen einer Impfung und der Erkrankung nachgewiesen ist. Dieser Artikel beleuchtet die komplexen Zusammenhänge zwischen Impfungen, MS und möglichen Ursachen, wobei wissenschaftliche Erkenntnisse, Gerichtsurteile und Expertenmeinungen berücksichtigt werden.

Anlass: EuGH-Urteil zur Beweislast bei Impfschäden

Der Europäische Gerichtshof (EuGH) fällte am 21. Juni 2017 ein Urteil, das die Beweiswürdigung nationaler Gerichte bei der Haftung für fehlerhafte Produkte betrifft. Konkret ging es um den Fall eines Mannes, der nach einer Hepatitis-B-Impfung an Multipler Sklerose erkrankte und verstarb. Obwohl ein kausaler Zusammenhang zwischen der Impfung und der MS wissenschaftlich nicht bewiesen wurde, entschied der EuGH, dass ein nationales Gericht Schadenersatz zusprechen kann, wenn bestimmte Indizien auf einen Fehler des Impfstoffs und einen ursächlichen Zusammenhang zwischen diesem Fehler und der Krankheit hindeuten.

Im konkreten Fall hatte der Mann 1998 und 1999 eine Hepatitis-B-Impfung mit einem zugelassenen Arzneimittel der Firma Sanofi Pasteur erhalten und kurz darauf Symptome von Multipler Sklerose entwickelt, die im Jahr 2000 diagnostiziert wurden. Der Mann verstarb 2011. Bereits 2006 hatten er und seine Familie die Firma Sanofi Pasteur in Frankreich auf Schadensersatz verklagt.

Das Urteil des EuGH besagt, dass auch wenn die Kausalität zwischen einem Impfstoff und einem medizinischen Schaden in der medizinischen Forschung weder nachgewiesen noch widerlegt ist, bestimmte Tatsachen, die der Kläger geltend macht, ernsthafte, klare und übereinstimmende Indizien darstellen können, die den Schluss auf einen Fehler des Impfstoffs sowie auf einen ursächlichen Zusammenhang zwischen diesem Fehler und der Krankheit zulassen.

Auswirkungen auf die Haftung in Deutschland

Das Urteil des EuGH wirkt sich nicht unmittelbar auf die Haftung für Arzneimittel in Deutschland aus. Hierzulande wird nicht die Produkthaftungsrichtlinie 85/374/EWG (Art. 4) angewendet, sondern das Arzneimittelgesetz (§§84f.) bzw. das Infektionsschutzgesetz (§§60f.). Demzufolge erhält jemand, der aufgrund einer "öffentlich empfohlenen" Impfung einen Impfschaden erlitten hat, "auf Antrag Versorgung in entsprechender Anwendung der Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes". "Zur Anerkennung eines Gesundheitsschadens als Folge einer Schädigung im Sinne des § 60 Abs. 1 Satz 1 genügt die Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs." Als "wahrscheinlich" gilt hier, wenn mehr für die Kausalität spricht als gegen sie.

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Multiple Sklerose (MS): Eine komplexe neurologische Erkrankung

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, bei der die Myelinscheiden, die die Nervenfasern umhüllen, angegriffen werden. Diese Schädigung beeinträchtigt die Signalübertragung zwischen Gehirn und Körper, was zu einer Vielzahl von neurologischen Symptomen führen kann.

Ursachen und Risikofaktoren

Die genauen Ursachen von MS sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass eine Kombination aus genetischer Veranlagung und Umweltfaktoren eine Rolle spielt. Zu den bekannten Risikofaktoren gehören:

• Genetische Faktoren: MS tritt häufiger bei Menschen auf, in deren Familie bereits Fälle von MS oder anderen Autoimmunerkrankungen aufgetreten sind.
• Umweltfaktoren: Verschiedene Umweltfaktoren werden als mögliche Auslöser oder Verstärker von MS diskutiert, darunter:
  • Infektionen: Einige Studien deuten auf einen Zusammenhang zwischen bestimmten Virusinfektionen (z. B. Epstein-Barr-Virus) und einem erhöhten MS-Risiko hin.
  • Vitamin-D-Mangel: Ein niedriger Vitamin-D-Spiegel im Blut wird mit einem erhöhten MS-Risiko in Verbindung gebracht.
  • Rauchen: Rauchen erhöht das Risiko, an MS zu erkranken, und kann den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen.
• Geografische Lage: MS tritt häufiger in Regionen auf, die weiter vom Äquator entfernt liegen.

Symptome und Verlauf

MS ist eine sehr variable Erkrankung, die sich bei jedem Patienten anders äußern kann. Die Symptome können vielfältig sein und reichen von Sensibilitätsstörungen, Muskelschwäche und Koordinationsproblemen bis hin zu Sehstörungen, Müdigkeit und kognitiven Beeinträchtigungen.

Der Verlauf von MS ist ebenfalls sehr unterschiedlich. Bei einigen Patienten verläuft die Erkrankung schubförmig, wobei sich Phasen mit akuten Symptomen (Schüben) mit Phasen der Remission abwechseln, in denen sich die Symptome bessern oder verschwinden. Bei anderen Patienten verläuft die Erkrankung chronisch-progredient, wobei sich die Symptome kontinuierlich verschlimmern.

Impfungen und das Risiko von Multipler Sklerose: Wissenschaftliche Erkenntnisse

Die Frage, ob Impfungen das Risiko, an MS zu erkranken, erhöhen können, ist seit vielen Jahren Gegenstand intensiver Forschung. Zahlreiche Studien haben untersucht, ob es einen Zusammenhang zwischen verschiedenen Impfungen und dem Auftreten von MS gibt.

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Hepatitis-B-Impfung und MS

Insbesondere die Hepatitis-B-Impfung stand im Verdacht, MS auslösen oder verschlimmern zu können. Einige frühe Studien deuteten auf einen möglichen Zusammenhang hin, jedoch konnten diese Ergebnisse in späteren, umfassenderen Studien nicht bestätigt werden.

Eine viel beachtete Fall-Kontroll-Studie von Hernán et al. (2004) ergab eine geringfügig erhöhte Odds Ratio (Risiko) von 3,1 (95 % CI 1,5-6,3) für MS nach einer Hepatitis-B-Impfung. Die Autoren konnten jedoch keinen pathophysiologischen Zusammenhang erklären, und die Studie wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) kritisiert.

Andere Studien mit ähnlichem Studiendesign, wie eine Studie aus den USA von DeStefano et al. (2004), ergaben kein signifikant erhöhtes Risiko für MS nach einer Hepatitis-B-Impfung (Odds Ratio 0,8; 95 % CI: 0,4-1,4).

Die Mehrheit der wissenschaftlichen Studien kommt zu dem Schluss, dass es keinen überzeugenden Beweis für einen kausalen Zusammenhang zwischen der Hepatitis-B-Impfung und einem erhöhten MS-Risiko gibt.

Andere Impfungen und MS

Auch andere Impfungen, wie z. B. Tetanus- und Influenza-Impfungen, wurden auf einen möglichen Zusammenhang mit MS untersucht. Die meisten Studien haben jedoch keinen Zusammenhang zwischen diesen Impfungen und einem erhöhten MS-Risiko gefunden.

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Eine Studie aus dem Jahr 2001 in der Zeitschrift "New England Journal of Medicine" untersuchte den Zusammenhang zwischen Impfungen und dem Risiko von Rückfällen bei MS-Patienten. Die Studie ergab keinen Hinweis darauf, dass Impfungen das Risiko von MS-Schüben erhöhen.

Expertenmeinungen und Empfehlungen

Die Ständige Impfkommission (STIKO) in Deutschland lehnt einen Zusammenhang zwischen Impfungen und MS ab. Auch internationale Expertenorganisationen wie die Weltgesundheitsorganisation (WHO) sehen keinen Grund, von Impfungen aufgrund eines möglichen MS-Risikos abzuraten.

Die Problematik der Kausalität vs. zeitlicher Koinzidenz

Ein zentrales Problem bei der Beurteilung von Impfschadensverdachtsfällen ist die Unterscheidung zwischen Kausalität und zeitlicher Koinzidenz. Das bedeutet, dass das Auftreten einer Erkrankung nach einer Impfung nicht zwangsläufig bedeutet, dass die Impfung die Ursache für die Erkrankung ist. Es könnte sich auch um einen zufälligen zeitlichen Zusammenhang handeln.

Der wissenschaftliche Beweis der Kausalität ist bei Impfungen insbesondere dann schwierig, wenn es sich um sehr seltene vermutete Nebenwirkungen handelt - z. B. bei besonderer vermuteter genetischer Prädisposition eines Impflings.

Möglichkeiten zur Klärung der Kausalität

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, sich dem Beweis einer Kausalität zu nähern oder diesen zu führen:

• Tierexperimentelle Modelle: Diese Modelle können helfen, den Mechanismus einer möglichen Nebenwirkung zu klären.
• Nachweis der Kausalität durch wissenschaftliche Klärung des kausalen Mechanismus bei betroffenen Patienten.
• Registrierung von Spontanmeldungen: Spontanmeldeverfahren ermöglichen es Betroffenen und Ärzten, den Verdacht auf eine Nebenwirkung unkomompliziert zu melden.
• Anwendungsbeobachtungen
• Populationsbasierte retrospektive Studien

Einschränkungen von Spontanmeldeverfahren

Spontanmeldeverfahren sind ein wichtiges Instrument, um mögliche Impfnebenwirkungen zu erfassen. Ihre Aussagekraft ist jedoch naturgemäß beschränkt. Die Meldungen sind nicht populationsbasiert und ermöglichen primär keine Aussage zu Nebenwirkungsraten. Das Meldeverhalten ist vor allem bei leichteren Nebenwirkungen schwer abschätzbar. Die Meldungen belegen keine Kausalität. Vielfach sind die Daten in den Meldungen unvollständig, und die Diagnosen der Verdachtsmeldungen sind nicht geprüft und nicht selten sogar falsch.

Impfungen bei MS-Patienten: Aktuelle Empfehlungen

MS-Patienten, insbesondere solche, die immunsupprimierende Medikamente einnehmen, haben oft Bedenken bezüglich Impfungen. Es ist wichtig, dass MS-Patienten ihre Impfbedürfnisse mit ihrem Arzt besprechen, um individuelle Empfehlungen zu erhalten.

Impfungen vor und während der Immuntherapie

Vor Beginn einer MS-Therapie sollte immer der Impfstatus kontrolliert und ggf. fehlende Impfungen nachgeholt werden. Zeitlich sollten die Impfungen ca. zwei bis vier Wochen vor Beginn einer langfristigen Immuntherapie abgeschlossen sein, wenn die MS-Therapie entsprechend verschiebbar ist. Je nach Krankheitsaktivität kann individuell eine frühere Einleitung der MS-Therapie erwogen werden.

Während der Immuntherapie ist es wichtig, den Impfzeitpunkt mit der betreuenden Neurologin bzw. dem Neurologen abzustimmen, da einige MS-Medikamente die Wirksamkeit von Impfungen beeinträchtigen können.

Das RKI empfiehlt unabhängig von MS, dass bei einer anstehenden Impfstoffgabe immunsupprimierende oder immunmodulierende Therapien weitergeführt werden können und für die bestmögliche Impfwirksamkeit der Zeitpunkt der Impfung mit einer möglichst geringen Immunsuppression gewählt werden sollte. D.h., dass der Impfzeitpunkt zum Beispiel in die Mitte der Verabreichungsintervalle der immunsupprimierenden oder immunmodulierenden Medikation gelegt werden sollte.

Impfungen und Schubaktivität

Ein Schub sollte, mit und ohne hochdosierte Schubtherapie, mindestens sechs Wochen zurückliegen, bevor eine Impfung gegen Covid-19 erfolgt. Dies gilt auch, wenn in einer MRT-Kontrolle, auch ohne neue Symptome, Kontrastmittel aufnehmende Herde nachgewiesen wurden.

Spezifische Empfehlungen für verschiedene MS-Therapien

Es gibt spezifische Empfehlungen für Impfungen bei MS-Patienten, die verschiedene MS-Therapien erhalten. Einige Beispiele sind:

• Alemtuzumab (Lemtrada): In den ersten sechs Monaten nach einem Therapiezyklus der Therapie erfolgen noch abgeschwächte Impfantworten, von daher sollte der Abstand mindestens sechs Monate betragen.
• B-Zell depletierende Therapien (Ocrelizumab/Ocrevus, Ofatumumab/Kesimpta, Rituximab/Mabthera u.a.): Erste Antikörperbestimmungen nach erfolgter Corona-Schutzimpfung bei MS-Erkrankten, die mit B-Zell depletierenden Therapien behandelt wurden, zeigen, dass nach Impfungen mit dem BioNTech-Impfstoff, geimpft vier bis sechs Monate nach der letzten Infusion, nur ein 20-prozentiges Ansprechen bezüglich des Impftiters erfolgt. Empfohlen werden kann eine Impfung am besten vier Monate nach der letzten Infusion. Sollten keine ausreichenden Titer festgestellt werden, werden weitere Impfungen empfohlen.
• Cladribin (Mavenclad): Bisherige Daten zeigen ein Impfansprechen auf den Corona-Impfstoff von BioNTech, ca. drei bis vier Monate nach der letzten Tabletteneinnahme. Die Impfung erfolgt am günstigsten dann, wenn sich die Lymphozytenzahl weitgehend normalisiert hat, in der Regel drei Monate nach der letzten Tablettengabe.
• Cortison-Therapie: Die übliche Schubtherapie beeinflusst Impfantworten. Impfungen sollten frühestens zwei Wochen, besser vier Wochen nach einer Hochdosistherapie erfolgen.
• Dimethylfumarat (Tecfidera) und Diroximelfumarat (Vumerity): Keine Hinweise auf verminderten Impfschutz.
• Glatirameracetat (Copaxone 20 und 40, Clift): Impfreaktion gegen Grippe etwas geringer, aber ausreichend; gegen Corona ähnlich erwartet.
• Interferon-beta (Avonex, Betaferon, Extavia, Plegridy, Rebif 22 und 44): Impfungen gegen Grippeviren zeigten eine gegenüber nicht Interferon-beta Behandelten vergleichbare Impfantwort.
• Natalizumab (Tysabri): Impfantworten gegen Grippeviren waren etwas vermindert, aber ausreichend.
• Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor Modulatoren (Fingolimod/Gilenya, Ozanimod/Zeposia, Siponimod/Mayzent und Ponesimod/Ponvory): Unter der Therapie mit Fingolimod ist ein reduzierter Impferfolg zu berücksichtigen. Bei den Neuen Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor Modulatoren (Siponimod, Ozanimod, Ponesimod) kommt es in den meisten Studien zu einem guten Impferfolg. Eine Unterbrechung einer Therapie mit Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulatoren zur Durchführung der Corona-Schutzimpfung ist aufgrund der bekannten, ungünstigen „Rebound-Effekte“ aus unserer Sicht nicht zu empfehlen.
• Autologe Knochenmarkstransplantation (sog. Stammzelltherapie): Es sind mindestens sechs Monate Abstand zwischen Stammzelltransplantation und Impfung zu empfehlen, um eine ausreichende Impfantwort zu erreichen.
• Teriflunomide (Aubagio): Unter Aubagio kann der Impferfolg bei üblichen Impfungen reduziert sein, wird aber im Allgemeinen als ausreichend angesehen.

Autoimmunerkrankungen nach Impfungen: Weitere Aspekte

Neben MS gibt es auch andere Autoimmunerkrankungen, die im Zusammenhang mit Impfungen diskutiert werden. Es gibt Hinweise darauf, dass bestimmte Impfzusätze wie Quecksilber, Squalen und Aluminium Autoimmunreaktionen auslösen könnten.

Impfzusätze und Autoimmunreaktionen

• Quecksilber: Studien haben gezeigt, dass je mehr Quecksilber sich im Körper von Studienteilnehmern befand, desto wahrscheinlicher war, dass sich bei diesen im Laufe der Folgejahre eine Autoimmunerkrankung entwickelte.
• Squalen: Bestimmte ölige Substanzen (Squalen) in Impfstoffen stehen im Verdacht, Autoimmunreaktionen auszulösen.
• Aluminium: Aluminium ist ein bekannter Zusatz in Impfstoffen und kann ebenfalls Autoimmunerkrankungen begünstigen.

Die Rolle des Immunsystems

Auch die erwünschte Aktivierung des Immunsystems durch die Impfung kann zu einer Überreaktion des Immunsystems und damit zu einer Autoimmunerkrankung führen bzw. eine bereits bestehende Autoimmunerkrankung verstärken.

Impfungen und Diabetes

Eine Studie aus dem Jahr 2005 fand eine Verbindung zwischen viralen Impfungen und der Entstehung von Autoimmunerkrankungen wie z. B. dem Guillain-Barré-Syndrom. Eine andere Studie deutete darauf hin, dass eine ursächliche Verbindung zwischen insulinabhängigem Diabetes mellitus und der HiB-Impfung wahrscheinlich sei. Und die Impfung gegen Hepatitis B soll in der Lage sein, Autoimmunerkrankungen auszulösen.

Mechanismen, die Autoimmunprozesse triggern könnten

Eine Übersichtsarbeit von De Martino und Kollegen aus dem Jahr 2013 nannte Mechanismen, die "theoretisch Autoimmunprozesse triggern" könnten. Die Autoren betonten jedoch, dass sie davon ausgehen, dass keiner dieser Mechanismen tatsächlich Autoimmunreaktionen verursachen könne und im Gegenteil Infektionskrankheiten Autoimmunreaktionen triggern könnten.

Weitere Ursachen für Autoimmunerkrankungen

Neben Impfungen gibt es auch andere Faktoren, die Autoimmunerkrankungen begünstigen können, wie z. B. die Ernährung und der Gesundheitszustand der Darmflora.

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