Die Frage, ob und inwieweit Impfungen nach einem Schlaganfall sinnvoll sind, ist komplex und vielschichtig. Einerseits bieten Impfungen einen wichtigen Schutz vor Infektionskrankheiten, die gerade für Schlaganfallpatienten mitunter schwerwiegende Folgen haben können. Andererseits besteht Unsicherheit bezüglich möglicher Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit bestehenden Vorerkrankungen oder Medikamenten. Dieser Artikel beleuchtet die aktuelle Studienlage, Empfehlungen von Fachgesellschaften und gibt Hinweise für Betroffene.
Schutz vor Herz-Kreislauf-Ereignissen durch Impfungen
Eine großangelegte Studie aus dem Vereinigten Königreich, die fast die gesamte erwachsene Bevölkerung des Landes einbezog, ergab, dass die Covid-19-Impfung nicht nur vor der Erkrankung selbst schützt, sondern auch das Risiko schwerwiegender Herz-Kreislauf-Ereignisse wie Thrombosen, Herzinfarkt und Schlaganfall signifikant reduziert. Die Studie verglich die Inzidenz von Herzinfarkten, Schlaganfällen und Thrombosen vor und nach der Covid-19-Impfung.
Die Ergebnisse zeigten, dass nach der ersten Dosis eines Covid-19-Impfstoffs arterielle Thrombosen, einschließlich Herzinfarkten und Schlaganfällen, bis zu 10% seltener auftraten als bei nicht geimpften Personen. Bei der zweiten Dosis wurde eine noch größere Reduktion beobachtet. Auch bei venösen thrombotischen Ereignissen, wie Lungenembolien und tiefen Venenthrombosen der unteren Extremitäten, zeigten sich ähnliche Schutzwirkungen.
Die Ergebnisse dokumentieren, dass Covid-19-Impfungen nicht nur vor der Erkrankung selbst schützen, sondern auch die Häufigkeit von kardiovaskulären Ereignissen signifikant reduzieren können. Dies gilt insbesondere nach der Booster-Impfung, die den Schutz vor arteriellen und venösen Thrombosen weiter verstärkt.
Infektionen als Risikofaktor für Schlaganfälle
Zum Welt-Schlaganfall 2020 legte die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) als medizinische Fachgesellschaft ihren besonderen Fokus auf Infekte und die aktuelle Pandemie. Ob COVID-19 oder Influenzagrippe - viele Infektionskrankheiten erhöhen das Risiko für schwerwiegende Erkrankungen des Gefäßsystems wie für einen Schlaganfall oder einen Herzinfarkt. Laut einer Metaanalyse ist das Risiko, an einem ischämischen Schlaganfall zu erkranken, also einem Gefäßverschluss im Gehirn, einen Monat nach akuten Infektionen um mehr als das Doppelte erhöht. In den ersten drei Tagen nach einer Infektion ist es besonders hoch, danach sinkt das Risiko langsam wieder ab.
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Infektionen können das Blutgerinnungssystem aktivieren, sie erhöhen so das Risiko für Thrombosen und Embolien. Prof. Dr. Armin Grau, 2. Vorsitzender der DSG, empfiehlt daher Personen mit Gefäßrisikofaktoren sowie Patienten, die schon einmal einen Schlaganfall hatten, sich jährlich gegen die Influenzagrippe impfen zu lassen.
Die Zusammenhänge zwischen Infektionskrankheiten und Schlaganfällen sind jedoch nicht nur einseitig. „Zudem haben SARS-CoV-2-Kranke mit einer Behinderung aufgrund eines früheren Schlaganfalls einen schwereren Krankheitsverlauf als vorher Gesunde. Sie gehören daher - ähnlich wie Immungeschwächte - zu einer Risikogruppe, die durch SARS-CoV-2 besonders gefährdet ist“, sagt Professor Steinmetz.
Mittlerweile ist es unumstritten, dass Infekte des Respirationstraktes mit einer gesteigerten Häufigkeit von kardiovaskulären Komplikationen wie Herzinfarkten, Schlaganfällen und Herzinsuffizienzdekompensationen assoziiert sind. Dieser Effekt ist nicht klein, sondern die Häufigkeit des Herzinfarktes kann nach einer Influenza-Infektion um das 6- bis 8-fache in den ersten 7 Tagen nach Infektion gesteigert sein. Bei chronischer Herzinsuffizienz ist die Sterblichkeit nach einem Atemwegsinfekt im Verlauf des nächsten Jahres um den Faktor 5 bis 8 erhöht. Dieses lässt sich für Covid-Infektionen, aber auch für Influenza-Infektionen beobachten. Tendenzen zeigen sich auch für den RS-Virus und Herpes zoster, wobei es hierzu noch wenige Untersuchungen gibt.
Empfehlungen der STIKO und Fachgesellschaften
PZ / Schlaganfallpatienten sollten sich gegen Pneumokokken und Influenza impfen lassen, rät die Ständige Impfkommission (STIKO). Hintergrund der Empfehlung ist, dass immobile Patienten ein erhöhtes Risiko für Atemwegserkrankungen haben. So ist Lungenentzündung der häufigste Grund für erneute Krankenhauseinweisungen nach einem Schlaganfall. Dies ergab eine US-amerikanische Studie.
Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft macht auf die besondere Bedeutung der Corona-Impfung für Schlaganfall-Patienten aufmerksam. Eine vierte Impfung kann für Schlaganfall-Betroffene trotzdem sinnvoll sein. Denn das Ansteckungsrisiko ist durch die neue Virusvariante hoch. Die Ständige Impfkommission (STIKO) hat hier eine entsprechende Empfehlung für Menschen ab 70 und Menschen mit Immunschwäche, beispielsweise nach Schlaganfall, bereits ausgesprochen. Die insgesamt vierte Impfdosis sollten entsprechende Personen frühestens drei Monate nach der ersten Auffrischung erhalten. Eine Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) gibt es noch nicht.
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Diese Zusammenhänge haben die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie/Herz-Kreislaufforschung dazu bewogen, Kampagnen zur Stärkung einer flächendeckenden Immunisierung gegenüber Atemwegserkrankungen zu starten.
Mögliche Risiken und Nebenwirkungen
Zu Beginn der Impfkampagne wurden die Risiken von Nebenwirkungen wie Myokarditis, Perikarditis und insbesondere die seltene, aber ernstzunehmende Impfstoff-induzierte thrombotische Thrombozytopenie (VITT) sowie Hirnvenenthrombosen stark diskutiert. Zwar traten Myokarditiden und Perikarditiden nach der Gabe von BNT-162b2 bis zu zweimal häufiger auf, jedoch wurde dieser Anstieg durch die signifikante Schutzwirkung der Impfstoffe vor Herzinfarkten und Schlaganfällen überlagert.
Zudem dokumentierte die Studie einen Anstieg von VITT und Hirnvenenthrombosen. Nach der ersten Dosis von ChAdOx1 verdoppelte sich die Häufigkeit von Thrombozytopenien, einem charakteristischen Merkmal der VITT. Insgesamt überwogen jedoch die positiven Effekte - insbesondere die Reduzierung von Lungenembolien und tiefen Venenthrombosen - den Anstieg dieser seltenen Nebenwirkungen.
Ende März letzten Jahres wurde eine schwere, wenn auch seltene Nebenwirkung nach COVID-19-Impfung mit Vektor-basierten Vakzinen beobachtet: Impfassoziiert traten vor allem bei jüngeren Frauen Sinus- und Hirnvenenthrombosen auf, es kam zu Todesfällen. Der Vektor-basierte Impfstoff ChAdOx1 (AstraZeneca) wurde daraufhin nicht mehr jungen Frauen verabreicht, außerdem wurden Geimpfte für das Leitsymptom Kopfschmerzen nach Impfung sensibilisiert und Ärztinnen und Ärzte auf das Phänomen der Bildung von anti-PF4-Antikörpern hingewiesen. Es wurde aber auch ein leicht erhöhtes Risiko für hämorrhagische Schlaganfälle (sogenannte Hirnblutungen) nach Impfung mit einem mRNA-Vakzin beschrieben. Eine im Oktober 2021 publizierte Auswertung zeigte diesbezüglich ein erhöhtes Risiko an den Tagen 1-7 und den Tagen 15-21 nach Impfung mit BNT162b2.
DGN-Generalsekretär Professor Dr. Peter Berlit schlussfolgert: „Die vorliegenden Daten zeigen zumindest für die mRNA-Impfstoffe keinerlei Sicherheitssignale in Bezug auf ein erhöhtes Schlaganfallrisiko. Ganz im Gegenteil: Der Experte betont, dass die SARS-CoV-2-Infektion mit einer höheren Schlaganfallrate einhergeht und die Impfung somit vor Schlaganfällen schütze.
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Impfen trotz Gerinnungshemmer?
Viele Patienten mit Vorhofflimmern oder Schlaganfällen nehmen allerdings Gerinnungshemmer zur Blutverdünnung. Grundsätzlich rät das Expertengremium der Ständigen Impfkommission auch Patienten unter Antikoagulation (Gerinnungshemmer) zur Covid-19-Impfung.
Die Impfung muss intramuskulär, also in den Muskel, verabreicht werden. Andere Methoden - zum Beispiel unter die Haut oder in die Venen - kommen nicht infrage. Bei einer intramuskulären Impfung besteht für Patienten, die Gerinnungshemmer einnehmen, eine erhöhte Gefahr von Einblutungen. Deswegen sollte eine sehr feine Injektionskanüle genutzt werden und die Einstichstelle sollte nach der Impfung mindestens zwei Minuten fest komprimiert werden. Bei den betroffenen Patienten ist eine verlängerte Nachbeobachtungszeit von bis zu 30 Minuten (statt 15 Minuten) nach der Impfung empfohlen. Es besteht eventuell die Möglichkeit, die Medikamente vor der Impfung abzusetzen.
Booster-Impfung: Ja oder Nein?
Carsten Watzl, Leiter des Forschungsbereichs Immunologie am Leibnitz-Institut für Arbeitsforschung an der TU Dortmund, hat Informationen und seine Tipps zur Booster-Impfung zusammengestellt: Die Booster-Impfung stellt nicht nur den Immunisierungszustand nach der 2. Impfung wieder her, sondern die Immunität wird besser als nach der 2. Impfung. Vier Wochen nach der 3. Impfung sind die Antikörper wesentlich erhöht. Damit ist man auch besser vor der Delta-Variante geschützt. Bei anderen Impfungen sind drei Impfungen bereits üblich, z.B. bei Tetanus, Polio, Diphterie etc. Es würde jeder - unabhängig von Alter oder Vorerkrankung - von einer dritten Impfung profitieren. Für Menschen mit geschwächtem Immunsystem ist die 3. Impfung allerdings relevanter. Außerdem bilden ältere Menschen weniger Antikörper, weswegen auch bei ihnen die 3. Impfung relevanter ist. Bei jüngeren, gesunden Menschen ist der Booster noch nicht notwendig. Die 3. Impfung verringert das Risiko zur Weitergabe des Virus noch erheblicher als die ersten Impfungen. Deswegen ist eine 3. Impfung auch für junge, gesunde Menschen jetzt bereits ratsam, die im ärztlichen, pflegerischen oder therapeutischen Bereich arbeiten. Bei der einmaligen Impfung mit Johnson&Johnson gibt es die meisten Impf-Durchbrüche, also Menschen, die trotz Impfung am Corona-Virus erkranken. Deswegen sollen diese Personen ab vier Wochen nach der Impfung mit einem mRNA-Impfstopp ein zweites Mal geimpft werden. Die Antiköper müssen vor der 3. Eine dritte Impfung kann bei der Omikron-Variante die meisten schweren Verläufe verhindern - auch bei Risiko-Patienteninnen und Patienten.
Schlaganfall nach Impfung - Zufall oder Ursache?
Jedes Jahr erleiden etwa 270.000 Menschen einen Schlaganfall. Da bereits etwa 70 Prozent der Bevölkerung geimpft sind, ist es - rein statistisch - wahrscheinlich, dass einzelne Menschen kurz nach ihrer Impfung einen Schlaganfall erleiden. Ob ein Schlaganfall in direktem Zusammenhang mit der Impfung steht, muss individuell abgeklärt werden. Wenn der Verdacht besteht, dass es sich um eine Nebenwirkung der Impfung handelt, kann dies dem Paul-Ehrlich-Institut mitgeteilt werden.
In einem publizierten, systematischen Review wurden 17.481 Fälle ischämischer Schlaganfälle erfasst - bei einer Gesamtzahl von 782.989.363 Impfungen. Die Schlaganfallrate betrug insgesamt 4,7 Fälle pro 100.000 Impfungen. Wie die Autorinnen und Autoren schlussfolgern, ist damit die Schlaganfallrate nach Impfung mit der in der Allgemeinbevölkerung vergleichbar - und die TTP, die zu Sinus- und Hirnvenenthrombosen führte, zumindest nach den Vorkehrungen, die getroffen wurden, eine sehr seltene Komplikation.
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