Migräne ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen und betrifft Millionen von Menschen weltweit. In Deutschland sind nach Angaben des Robert Koch Instituts (RKI) etwa 28 Prozent der Frauen und 18 Prozent der Männer betroffen. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Migräne, von den Symptomen und Ursachen bis hin zu den Behandlungsmöglichkeiten und der Frage, ob Migräne heilbar ist.
Was ist Migräne?
Migräne (ICD-10 G43) gehört wie Spannungskopfschmerzen und die Gruppe der trigemino-autonomen Kopfschmerzformen zu den primären Kopfschmerzerkrankungen. Gemäß der 3. Auflage der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-3) ist Migräne als wiederkehrende Kopfschmerzerkrankung definiert, die sich in Attacken von 4 bis 72 Stunden Dauer manifestiert.
Hauptsymptome
Typisch sind mittelschwere bis schwere, oft halbseitige Kopfschmerzen mit Übelkeit, häufig Erbrechen, Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit. Der Migräne-Kopfschmerz ist meist halbseitig oder beidseits im Stirn- und Schläfenbereich betont, hat eine mittlere bis hohe Intensität, fühlt sich stechend oder pochend an und verstärkt sich schon bei leichter körperlicher Belastung. Begleitend kommt es zu Übelkeit und Erbrechen sowie zu Überempfindlichkeit auf Geräusche, Licht und Gerüche. Deswegen suchen Betroffene in der Attacke die Ruhe.
Unbehandelt halten die Attacken 4-72 h an. Bis zu 20 % der Patienten haben - meist vor dem Einsetzen der Schmerzen - eine sogenannte Aura in Form von Sehstörungen mit Flimmersehen, z. T. auch mit Sensibilitäts- oder Sprachstörungen.
Migräne bei Kindern
Erste Attacken können schon im Kindesalter auftreten. Bei der kindlichen Migräne können neben Kopfschmerzen auch andere Symptome auftreten (z.B. Bauchschmerzen). Am häufigsten manifestiert sich die Migräne jedoch in der 2. und 3. Lebensdekade.
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Ursachen und Auslöser
Die genauen Ursachen für Migräne sind noch nicht vollständig entschlüsselt. Experten sind sich weitgehend einig, dass es nicht nur einen auslösenden Faktor gibt. Als relativ gesichert gilt eine genetische Komponente mit polygenetischer Disposition. Einige der betroffenen Gene spielen bei der Regulation neurologischer Schaltungen eine Rolle, andere beim oxidativen Stresslevel. Über welche biologischen Mechanismen die Mutationen eine Migräne im Detail begünstigen, ist bislang nicht geklärt.
Genetische Faktoren
Migräne ist eine Erkrankung des Gehirns. Die Entwicklung der Symptome ist oft genetisch bedingt. Das Risiko ist bei mehreren Betroffenen in der Familie höher als ohne familiäre Belastung.
Eine Sonderform stellt die familiäre hemiplegische Migräne (FHM) dar, bei der es sich um eine monogenetische Erkrankung mit dominantem Erbgang handelt. Drei Formen werden unterschieden:
- Bei der FHM1 finden sich Mutationen im CACNA1A-Gen (Kodierung für einen Kalziumkanal) auf Chromosom 19.
- Bei FHM2 Mutationen im ATP1A2-Gen (Kodierung für eine K/Na-ATPase) auf Chromosom 1.
- Bei der FHM3 liegen Mutationen im SCN1A-Gen (Kodierung für einen Natriumkanal) auf Chromosom 2 vor.
Möglicherweise existieren noch weitere, bisher nicht identifizierte Genloci.
Triggerfaktoren
Etwa 90 Prozent der Migräne-Patienten können als Auslöser der Kopfschmerzattacken interne oder externe Faktoren benennen. Diese Trigger sind von Mensch zu Mensch verschieden. Häufig werden Schlafmangel und Stress als migränefördernd angegeben, bei Frauen ist ein direkter Zusammenhang mit der Menstruation oder Ovulation zu beobachten. Auch sollen bestimmte Nahrungs- und Genussmittel (insbesondere Käse, Rotwein, Schokolade, Zitrusfrüchte, Nikotin, Coffein und Alkohol), Fasten oder Flüssigkeitsmangel einen Migräneanfall provozieren können.
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Weitere mögliche Auslöser (Trigger) sind:
- Aufregung oder Stress
- Entspannungsphasen nach Stresssituationen, z.B. der abrupte Wechsel vom stressigen Alltag in die erholsame Urlaubszeit
- Schlafmangel oder veränderter Schlaf-Wach-Rhythmus, z.B. durch späteres Zubettgehen oder längeres Ausschlafen am Wochenende
- Körperliche Anstrengung bei Sport, Freizeitaktivitäten oder der Arbeit
- Nackenschmerzen
- Hormonelle Veränderungen durch Periode, Schwangerschaft oder Wechseljahre
- Auslassen von Mahlzeiten
- Lebensmittel, z.B.: Käse, Alkohol, Kaffee und das darin enthaltene Koffein (auch die Reduzierung des Kaffeekonsums), Cola, Schokolade
- Wetterumschwünge und Klimawechsel
- Temperaturanstieg mit plötzlicher Hitze, Luftdruckveränderungen, Föhnwetter
- Düfte und Gerüche Parfüm, Zigarettenrauch, Duftbaum im Auto, Raumsprays
- Licht Blendende Scheinwerfer, Helles oder flackerndes Licht, Neonlicht
Der genaue Pathomechanismus ist bislang unklar. Nach aktueller Lehrmeinung in der Migräneforschung ist die neurogene Entzündungshypothese in Verbindung mit einer neuronalen Überaktivität am wahrscheinlichsten. Demnach verändern biochemische Impulse und mechanische Reize die neuronale elektrische Aktivität im Gehirn.
Neuronale Theorie
Der neuronalen Theorie zufolge ist Migräne auf eine neurogene Entzündung an den Gefäßen der Pia mater zurückzuführen, die über eine Stimulation afferenter C-Fasern des N. trigeminus die Kopfschmerzen auslöst (trigeminothalamischer Weg). Genauer vermittelt die retrograde Ausschüttung von Neuropeptiden und vasoaktiven Substanzen wie Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), Stickstoffmonoxid (NO), Substanz P (SP) und vasoaktives intestinales Peptid (VIP) aus den Axonendigungen von Aδ- und C‑Fasern eine perivaskuläre neurogene Entzündung der meningealen Blutgefäße.
Eine zentrale pathophysiologische Bedeutung wird dem vasodilatativ wirkenden CGRP zugeschrieben. Im Rahmen der Migränepathophysiologie sind vermutlich die CGRP-Rezeptoren im Nucleus spinalis nervi trigemini, im Ganglion trigeminale und in den Nervenenden des N. trigeminus entscheidend.
Pathomechanismus der Aura
Bei etwa einem Drittel der Betroffenen geht der Kopfschmerzattacke eine Aura voraus. Pathophysiologisch scheint eine „cortical spreading depression“ (CSD) verantwortlich zu sein. Hierbei vermindert eine sich langsam (wenige Millimeter pro Sekunde) über den Kortex ausbreitende neuronale und gliale Depolarisation die neuronale Aktivität und führt zu entsprechenden Symptomen der betroffenen Hirnregion.
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Migränearten
Grundsätzlich wird zwischen einer „Migräne ohne Aura“ und einer „Migräne mit Aura“ inklusive diverser Unterformen unterschieden.
Migräne ohne Aura
Migräne ohne Aura ist die häufigste Migräneform. Typische Kopfschmerzcharakteristika sind:
- einseitige Lokalisation
- pulsierender Charakter
- mäßige bis starke Intensität
- Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten
- begleitendes Auftreten von Übelkeit und/oder Licht- und Lärmüberempfindlichkeit
Die Kopfschmerzen halten vier (bei Kindern und Jugendlichen zwei) bis 72 Stunden an.
Migräne mit Aura
Migräne mit Aura ist sehr viel seltener als Migräne ohne Aura. Eine Aura ist definiert als wiederkehrende, für Minuten anhaltende Attacke mit einseitigen, komplett reversiblen visuellen, somatosensorischen oder motorischen Symptomen, die sich allmählich entwickeln und denen in der Regel Kopfschmerzen und damit verbundene Migränesymptome folgen. Bleibt die Aura ohne begleitenden oder nachfolgenden Migränekopfschmerz wird sie als „Typische Aura ohne Kopfschmerz“ eingestuft.
Migräne-Phasen
Eine Migräneattacke kann grundsätzlich in verschiedenen Phasen ablaufen: dem Prodromalstadium, der Aura, der Kopfschmerzattacke und der Postdromalphase. Diese werden in Gänze aber nicht zwingend von jedem Patienten durchlaufen oder bemerkt. Oft fehlen klare Übergänge der einzelnen Phasen, vielmehr überlappen sich die Symptome.
Prodromalstadium
Etwa ein Drittel der Patienten nimmt Anzeichen wahr, die auf eine kommende Migräneattacke hindeuten. Diese Prodromal- oder Vorbotenphase kann Stunden bis Tage vor der eigentlichen Kopfschmerzphase auftreten und stark variieren. Typische Prodromi sind:
- Nackenschmerzen (meist ohne strukturelle Pathologie)
- häufiges Gähnen
- unspezifische Magen-Darm-Beschwerden
- Polyurie
- übermäßige Gereiztheit
- Fatigue
- Schwindel
- Blässe
- Heißhungerattacken
- Inappetenz
- Obstipation
- Konzentrationsschwierigkeiten
- Geräuschempfindlichkeit
- depressive Verstimmung
Aura-Phase
Ewa bis zu 30 Prozent aller Migränepatienten entwickeln unmittelbar vor Einsetzen des Kopfschmerzes nacheinander verschiedene neurologische Symptome.
Als häufigster Auratyp ist die visuelle Aura zu beobachten, die bei mehr als 90 Prozent der Patienten mit einer „Migräne mit Aura“ zumindest bei einigen Anfällen vorkommt. Charakteristisch ist das sogenannte Fortifikationsphänomen. Darunter wird ein sich langsam öffnendes halbes Oval mit ausgezackter, flimmernd-leuchtender Umrandung nahe dem Fixationspunkt verstanden, das sich entsprechend der kortikalen Retinopathie zur Gesichtsfeldperipherie hin nach links und rechts ausbreitet und in ihrem Zentrum ein graduell unterschiedliches absolutes oder relatives Skotom hinterlässt. Ein Gesichtsfeldausfall ist auch ohne positive visuelle Phänomene möglich.
Zweithäufiges Aurasymptom sind Sensibilitätsstörungen in Form von nadelstichartigen Parästhesien, die sich langsam vom Ursprungsort ausbreiten und größere oder kleinere Teile einer Körperhälfte einschließlich des Gesichts und/oder der Zunge erfassen können. Daran anschließend kann ein sensibles Defizit anhalten.
Weniger häufig sind Sprachschwierigkeiten, üblicherweise aphasische Störungen in Form von Wortfindungsstörungen.
Die Aurasymptome folgen gewöhnlich aufeinander, meist beginnend mit visuellen Phänomenen, gefolgt von Sensibilitätsstörungen und gegebenenfalls einer Aphasie. Eine umgekehrte Reihenfolge oder eine andere Reihung ist beschrieben. Die anerkannte Dauer beträgt für die meisten Aurasymptome 60 Minuten, motorische Beschwerden persistieren häufig auch länger als eine Stunde.
Kopfschmerz-Phase
Der klassische Migränekopfschmerz zeigt typische Charakteristika. Meist sind die Kopfschmerzen einseitig lokalisiert, können sich aber auch auf die andere Kopfhälfte ausbreiten oder während einer Attacke die Seite wechseln. Selten beginnen Migränekopfschmerzen beidseitig.
Die Kopfschmerzintensität reicht von mittel bis stark und wird von den Betroffenen als pulsierend, pochend, klopfend, hämmernd oder bohrend beschrieben. Kopfbewegungen und körperliche Anstrengung verstärken die Schmerzen meist. Patienten sind oft blass und wirken schwer krank. Nach Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft hält eine Kopfschmerzattacke zwischen vier und 72 Stunden an.
Häufig bestehen vegetative Begleitsymptome wie Inappetenz, Nausea und Emesis sowie eine Photophobie, Phonophobie oder Osmophobie.
Postdromalphase
Im Anschluss an einen Migräneanfall kann eine Postdromalphase folgen, in der die Beschwerden allmählich abklingen. Diese Rückbildungsphase ist recht unspezifisch und wird individuell anders wahrgenommen. Viele Betroffene sind müde, erschöpft und reizbar. Selten wird über Euphorie-ähnliche Zustände berichtet. Konzentrationsstörungen, Schwäche und Appetitlosigkeit werden noch Stunden nach der Migräneattacke beschrieben.
Diagnose
Die Migräne-Diagnose stützt sich auf die Anamnese und neurologische Untersuchung. Bei Kopfschmerzen mit ungewöhnlicher Klinik - etwa zum Ausschluss einer Subarachnoidalblutung - und bei Kopfschmerzen mit persistierenden neurologischen oder psychopathologischen Auffälligkeiten sind zusätzliche diagnostische Maßnahmen wie Laboruntersuchungen und insbesondere eine Bildgebung notwendig. Ein erstmalig auftretender Kopfschmerzanfall im Kindesalter muss ebenfalls differentialdiagnostisch abgeklärt werden.
Eine sichere Migräne-Diagnose kann erst nach mindestens fünf anamnestischen Migräneattacken gestellt werden. Der neurologische Untersuchungsbefund muss unauffällig sein.
Therapie
Grundsätzlich wird bei der Therapie von Migräne zwischen der Akuttherapie und Intervallprophylaxe unterschieden.
Akuttherapie
Bei akuten Migräneattacken wird eine möglichst frühzeitige Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) empfohlen, bei unzureichender Wirksamkeit und mittelschweren bis schweren Attacken die Anwendung von Triptanen. Letztere sind in verschiedenen Applikationsformen erhältlich, zum Beispiel als Schmelztablette, Nasenspray oder subkutane Injektion.
Leichtere Migräneanfälle
Bei leichten Migräneanfällen empfiehlt die aktuelle S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ die Einnahme von Acetylsalicylsäure und NSAR, auch kombiniert mit Coffein.
Werden die Kopfschmerzen von vegetativen Reizsymptomen wie Nausea und Emesis begleitet, sollten die Analgetika zwingend mit antiemetischen Wirkstoffen kombiniert werden. Selbst Patienten, die keine Übelkeit zeigen, werden aufgrund der prokinetischen Wirkung Antiemetika nahegelegt, die idealerweise 10-20 Minuten vor den Analgetika eingenommen werden.
Als Analgetika sind empfohlen:
- Acetylsalicylsäure (ASS 1000 mg oder ASS 900 mg + MCP 10 mg p.o.)
- Ibuprofen (200/400/600 mg p.o.)
- Metamizol 1000 mg p.o. oder i.v.
- Diclofenac-Kalium 50 mg/100 mg p.o.
- Kombinationsanalgetika: 2 Tabletten ASS 250/265 mg + Paracetamol 200/265 mg + Coffein50/65 mg)
Bei Kontraindikation von NSAR: Paracetamol 1000 mg oder Metamizol 1000 mg p.o
Bei Übelkeit und Erbrechen empfehlen die Leitlinienexperten 10 mg Metoclopramid p.o. (ggf. supp.) oder 10 mg Domperidon p.o.
Gemäß der Leitlinie:
- sind Analgetika und NSAR bei der Behandlung von akuten Migräneattacken wirksam.
- ist die Wirkung für Acetylsalicylsäure und Ibuprofen am besten belegt.
- liegt die Schwelle für die Entstehung von Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerz nach ICHD-3 für Kombinationsanalgetika bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat, für Monoanalgetika bei ≥ 15 Einnahmetagen/Monat.
Prophylaxe
Treten Attacken dennoch mehr als 3-mal pro Monat auf, wird vorübergehend mit vorbeugend wirksamen Medikamenten behandelt. Diese müssen vom Arzt verordnet und ihre Wirkung muss kontrolliert werden. Die häufigsten Substanzen zur Migräne-Prophylaxe sind Betarezeptorenblocker und eine Reihe von Substanzen, die auch zur Behandlung von Epilepsie oder Depressionen eingesetzt werden. All diese Substanzen wurden primär für die Therapie anderer Erkrankungen entwickelt und der Migräne-prophylaktische Effekt wurde erst später erkannt und in Studien belegt.
Neu entwickelte Migräne-spezifische Prophylaktika richten sich gegen die Effekte des Botenstoffs CGRP, der bei der Ausbildung der neurovaskulären Entzündung eine bedeutende Rolle spielt. Alle genannten Substanzen werden in Abhängigkeit von der Schwere der Migräne und ggf. Die Dauer der prophylaktischen Behandlung wird auch vom Verlauf der Erkrankung unter der Therapie bestimmt.
Selbsthilfemaßnahmen
Mögliche Selbsthilfemaßnahmen bei Migräne:
- Massieren Sie mit zwei Fingern entlang des Schmerzpunktes.
- Tragen Sie wenige Tropfen Pfefferminzöl auf Ihre Schläfen auf und kreisen Sie dort.
- Legen Sie sich in einen abgedunkelten, stillen Raum hin.
- Bedecken Sie die schmerzende Kopfseite mit einer kühlenden Auflage.
Verhaltensänderungen
- Trigger vermeiden: Sollte du deine persönlichen Trigger noch nicht kennen, kann ein Migränetagebuch helfen. Dort trägst du für einige Zeit Dinge wie Speisen und Getränke, Wetter oder Schlaf ein. Möglicherweise erkennst du ein Muster, was zu deiner Migräne führt.
- Lebensführung anpassen: Weniger Stress, dafür mehr Entspannung, eine ausgewogene Ernährung und ein regelmäßiger Tagesablauf - all das kann sich positiv auf Migräne auswirken.
Ist Migräne heilbar?
Leider gibt es bislang keine Möglichkeit, Migräne zu heilen. Jeder Betroffene muss lernen, mit dieser Erkrankung zu leben. Dazu gehört, modifizierbare Auslöser für Attacken nach Möglichkeit zu reduzieren und sich auf der anderen Seite einzugestehen, dass schwere Attacken zu einer reellen Minderung der Leistungsfähigkeit führen.
Forschung und Fortschritte
Forscher arbeiten stetig daran, der Ursache für Migräne auf die Schliche zu kommen und eine geeignete Behandlung zu entwickeln. Allein in den letzten Jahren gab es bedeutsame Fortschritte. So konnte eine Antikörper-Prophylaxe vorgestellt werden, die in den Entstehungsprozess einer Migräne eingreift.
Einfluss des Alters
Bei den meisten Patienten verändert sich die Qualität der Migräne mit zunehmendem Alter. Experten beobachten die Tendenz, dass bei manchen die Migräne verschwindet. Das kann zum Beispiel Frauen betreffen, da sie nach den Wechseljahren nicht mehr den monatlichen Hormonschwankungen unterliegen.
Chronische Migräne
Von einem chronischen Verlauf spricht man, wenn über mindestens 3 Monate mindestens 15 Kopfschmerztage pro Monat auftreten. Chronische Verläufe treten bei etwa 2 % der Bevölkerung auf. Laut WHO (Weltgesundheitsorganisation) ist eine schwere Migräne eine der am stärksten einschränkenden Erkrankungen. Bei einer chronischen Migräne bestehen seit 3 Monaten oder länger Kopfschmerzen an mindestens 15 Tagen im Monat, davon 8 oder mehr Tage mit Migräne.
Begleiterkrankungen
Menschen mit Migräne leiden häufig zusätzlich an Angststörungen und Depressionen. Zudem haben Migränepatienten ein erhöhtes Schlaganfallrisiko. Auch zeigt sich ein Zusammenhang von Migräne und hohem Blutdruck sowie Herzkreislauf-Erkrankungen und anderen Schmerzerkrankungen.
Umgang mit Migräne
Bereits die Aufklärung über die Erkrankung, ihre hirnorganische Ursache und mögliche Einflussgrößen gehört zur Therapie. Wichtig ist auch die Dokumentation von Kopfschmerzen und Medikation in einem Kopfschmerzkalender.
Migräne ist entgegen einer oft geäußerten Meinung keine psychische Erkrankung und sollte auch nicht mit einem banalen Spannungskopfschmerz, der viel besser mit Schmerzmitteln kontrolliert werden kann, verwechselt werden. Viele Betroffene spüren jedoch bis heute das Stigma, Migräne sei keine echte Erkrankung, sondern nur eine gelegentlich sogar willkommene Ausrede, die es erlaubt, unangenehme Aufgaben zu vermeiden.