Epilepsien gehören zu den häufigsten chronischen neurologischen Erkrankungen und beeinträchtigen die Lebensqualität der Patienten durch epileptische Anfälle und deren Folgen erheblich. Das Epilepsie-Zentrum München am Klinikum Großhadern bietet umfassende Möglichkeiten zur Diagnostik, Therapie und Prognoseeinschätzung von Epilepsien. Die Schwerpunkte liegen dabei auf Semiologie, EEG, Bildgebung, Biomarkern, Stimulation und Epilepsiechirurgie.
Diagnostik und Therapie im Epilepsiezentrum München
Das Epilepsie-Zentrum München versorgt Menschen mit Epilepsie und ihren Differentialdiagnosen mit allen Möglichkeiten eines universitären Epilepsiezentrums. In der Ambulanz werden Patientinnen und Patienten mit Epilepsie und anderen Anfallserkrankungen vorgestellt. Typische Gründe für eine Überweisung sind die Mitbeurteilung bei therapierefraktärer Epilepsie, Differentialdiagnose anfallsartiger Erkrankungen, Zweitmeinungen zur Therapie und Beratung bei Schwangerschaft, Beruf und/oder Führerschein. Zudem betreuen wir in der Neurostimulationsambulanz Menschen mit Vagus-Nerv-Stimulator (VNS), Tiefenhirnstimulation (THS) und fokaler Kortexstimulation (FCS).
Semiologie: Die klinische Analyse epileptischer Anfälle
Semiologie bezeichnet die klinische Form und den Verlauf eines epileptischen Anfalls. Epileptische Anfälle können sehr vielgestaltig sein, von den subjektiven Wahrnehmungsänderungen der Auren über kurze Bewusstseinsstörungen (Absencen oder dialeptische Anfälle), motorischen Anfällen (automotorische oder tonische Anfälle) bis hin zum generalisierten tonisch-klonischen Anfall. Die Form und der Ablauf von Anfällen (wenn ein Anfallstyp in den nächsten übergeht) sind sehr wichtige Hinweise darauf, welche Form der Epilepsie vorliegt und bei fokalen Epilepsien auch, wo im Gehirn die Anfallsursprungszone liegt. Wissenschaftlich analysieren wir die Anfälle in unserem EEG-Video-Monitoring und wenden dabei moderne Videoanalysemethoden an. Unsere neueste Forschung nutzt 3D-Verfahren (Kinect) und Radar (BMBF-Förderung) und in der Analyse KI-Methoden.
Apparative Diagnostik und Therapie
Falls nötig, wird aus dieser Ambulanz die Indikation für eine EEG-Video-Monitoring (EVM) Untersuchung gestellt. Typische Gründe für ein EVM sind die prächirurgische Diagnostik bei fokalen Epilepsien oder eine differentialdiagnostische Einordnung von Anfallserkrankungen. Eine Direktzuweisung in unser EEG-Video-Monitoring ist nicht möglich.
Nach dem ersten epileptischen Anfall sind eine Hirnstromableitung (EEG), eine Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT), eine Blutuntersuchung und eventuell auch eine Untersuchung des Nervenwassers (Liquorpunktion) sinnvoll. Zunächst wird mit Hilfe eines Medikamentes versucht weitere epileptische Anfälle zu unterbinden.
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Medikamentöse Therapie und Epilepsiechirurgie
Zunächst wird mit Hilfe eines Medikamentes versucht, weitere epileptische Anfälle zu unterbinden. Dafür steht eine Reihe von Medikamenten zur Verfügung. Mit Einnahme des ersten Medikaments wird etwa die Hälfte der Patienten anfallsfrei. War der erste Therapieversuch erfolglos, können mit Hilfe eines zweiten Medikaments einige, insgesamt aber nur noch deutlich weniger Patienten (13%) erfolgreich behandelt werden. Ein drittes Medikament oder die Kombination zweier Medikamente führt lediglich bei einem kleinen Teil (3-4%) der Patienten zu Anfallsfreiheit. Es sollte daher frühzeitig geprüft werden, ob eine epilepsiechirurgische Behandlung infrage kommt.
In manchen Fällen kann eine Operation zu Anfallsfreiheit führen bei Epilepsien, die einen begrenzten Ursprungsort im Gehirn haben, der mit geringen Risiken und Gefahr für Schäden chirurgisch entfernt werden kann. Spezialisierte Epilepsie-Zentren können prüfen, wer für eine epilepsiechirurgische Behandlung infrage kommt. Diesen Patienten sollte man ersparen, unnötig lange Medikamente in verschiedenen Kombinationen einzunehmen, wenn sie wenig zusätzlichen Erfolg versprechen und die Zeit zur Anfallsfreiheit durch eine epilepsiechirurgische Behandlung verzögern.
Neurostimulation als Therapieoption bei pharmakoresistenter Epilepsie
Die Neurostimulation hat sich als fester Bestandteil des Therapiespektrums für die Behandlung der pharmakoresistenten Epilepsie etabliert. Ihr Einsatz kann erwogen werden, wenn unter medikamentöser Therapie keine Anfallsfreiheit erzielt werden kann und zudem eine resektive Operation nicht möglich ist, nicht erfolgreich verlief, oder vom Betroffenen abgelehnt wird. Typische Konstellationen sind beispielsweise eine multifokale Epilepsie, eine nicht genau lokalisierbare Epilepsie, oder die Lokalisation der Anfallsursprungszone im Bereich von eloquentem Kortex.
In Deutschland stehen hierfür derzeit drei CE-zertifizierte Verfahren zur Verfügung:
- Die Vagus-Nerv-Stimulation (VNS, seit 1997)
- Die Tiefenhirnstimulation mit Stimulation im anterioren Nucleus des Thalamus (ANT-THS, seit 2010)
- Die 2022 zugelassene minimal-invasive fokale Kortexstimulation (FCS)
Ziel der Neurostimulationsbehandlung ist es, die Anfallsschwere und die -frequenz zu reduzieren. Studiendaten zeigen, dass im langfristigen Verlauf bei über 60-70% der Patienten eine mindestens 50%ige Anfallsfrequenzreduktion erzielt werden kann. Auch wenn Anfallsfreiheit kein primäres Ziel der Stimulationsbehandlung darstellt beziehungsweise nur in Einzelfällen erzielt werden kann, muss hervorgehoben werden, dass die Reduktion der Symptomlast - wie zum Beispiel Ausbleiben der Sturzanfälle - für diese Gruppe der meist schwer betroffenen Epilepsie-Patienten und deren Familien eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität darstellen kann. Begleitend kommt es in der Regel zu einer Reduktion der anfallsassoziierten Komplikationen einschließlich SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy).
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Bislang wird der Effekt der Neurostimulation auf eine direkte Beeinflussung der Propagation der Anfallsaktivität durch mehrheitlich pulsatile Dauerstimulation und eine manuell ausgelöste Pulsabgabe bei Bedarf zurückgeführt. Zudem wird ein langfristiger Effekt durch Neuromodulation vermutet. Unbekannt bleibt derzeit, wie die Beeinflussung der epileptogenen Zone (s. FCS) oder des epileptogenen Netzwerks (remote Stimulation, s. VNS, ANT-THS) zum anfallssuppressiven Effekt führen. Ebenso fehlen systematische Untersuchungen zu verschiedenen Stimulationsparadigmen.
Laufende Forschungsaktivitäten und Bestrebungen der Industrie zielen auf die Entwicklung von Closed-Loop-Systemen, die basierend auf einer Anfallserkennung eine automatisierte Stimulationspulsabgabe ermöglichen und somit die Effektivität weiter verbessern sollen.
Vagusnervstimulation und Thalamusstimulator
Bei Patienten mit bilateraler oder multifokaler Epilepsie, die sich nicht für eine resektive epilepsiechirurgische Behandlung eignen, hat sich die elektrische Stimulation des Nervus Vagus (Vagusnervstimulation) oder alternativ die Implantation eines Thalamusstimulators als Therapieoptionen zur Anfallsreduktion bewährt. Kontrollierte Studien zeigen eine Anfallsreduktion um 50 % bei ca. der Hälfte der Patienten, wobei auch nach mehreren Monaten bis zu einem Jahr noch Besserungen zu verzeichnen sind.
Diskonnektive epilepsiechirurgische Eingriffe
Bei Patienten mit ausgedehnten Hirnfehlbildungen (z.B. Hemimegalencephalie, Polymikrogyrie) und schwer behandelbarer Epilepsie können diskonnektive epilepsiechirurgische Eingriffe wie die Hemisphärotomie, Callosotomie oder die temporo-parieto-occipitale Diskonnektion die Ausbreitung von Anfällen in das gesunde Gewebe verhindern und die Häufigkeit von klinischen Anfällen deutlich reduzieren.
Präzisionstherapien: Ein neuer Ansatz in der Epilepsiebehandlung
Ein Kind kommt im LMU Klinikum Großhadern zu früh auf die Welt und leidet fast ununterbrochen an epileptischen Anfällen. Das Mädchen hat eine ultraseltene Erkrankung: eine frühe und schwerste Epilepsie mit einer sogenannten Natriumkanalmutation, eine "SCN2A-assoziierte Entwicklungs- und epileptische Enzephalopathie" (SCN2A-DEE). Alle herkömmlichen, anfallsunterbrechenden Therapien bleiben erfolglos. Dann wagt ein Team des Dr. von Haunerschen Kinderspitals zusammen mit der Neonatologie und des pädiatrischen Epilepsiezentrums am LMU Klinikum sowie dem TUM Klinikum einen neuen Behandlungsansatz.
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Entwicklungsstörungen und Epilepsien des Kindesalters sind häufig genetisch bedingt. Die SCN2A-DEE wird durch Mutationen im SCN2A-Gen verursacht. Dieses Gen führt zur Produktion eines speziellen Proteins: ein Natriumkanal, der eine entscheidende Rolle bei der Funktion von Nervenzellen spielt. Veränderungen in diesem Gen führen zu einem fehlerhaften Protein und zu einer gestörten Signalübertragung im Gehirn. Die Folge: sehr frühe epileptische Anfälle mit Beginn vor dem dritten Lebensmonat und schwere Entwicklungsstörungen.
Im Falle des betroffenen Kindes aus München wurde der genetische Defekt bereits im Mutterleib diagnostiziert. Der Wert solcher genetischen Testungen ist mit dem Einzug neuer Präzisionstherapien erheblich gestiegen, da im besten Fall auf der Grundlage einer spezifischen Diagnose ein innovatives personalisiertes Therapiekonzept erarbeitet werden kann.
Antisense-Oligonukleotide (ASOs) als Hoffnungsträger
Im Kontext von Präzisionstherapien spielen die sogenannten Antisense-Oligonukleotide (ASOs) eine besondere Rolle. Das sind kleine Nukleinsäure-Fragmente, die RNA binden, zellbiologisch modulierend eingreifen können und als besondere Hoffnungsträger der Präzisionsmedizin gelten. Sie können beispielsweise die Produktion krankheitsfördernder Proteine hemmen. Das in der neuen Studie verwendete ASO ‚Elsunersen‘ zielt auf die mRNA des SCN2A-Gens ab und führt zu dessen Abbau. So kann kein fehlerhaftes Protein hergestellt werden, welches die Krankheitssymptome verursacht.
Die Ärzte spritzten dem Mädchen das Elsunersen direkt in den Rückenmarkskanal. Parallel erfolgte eine konventionelle Therapie. Ergebnis: eine Durchbrechung der permanent bestehenden Anfälle sowie im Verlauf die Reduktion der Anfallshäufigkeit um mehr als 60 Prozent auf fünf bis sieben Anfälle pro Stunde, die bis zum Alter von 22 Monaten anhielt und eine klinische Versorgungsstabilität ermöglicht. Gleichwohl blieben die gravierenden neurologischen Entwicklungsstörungen, möglicherweise aufgrund der schon langen Zeit mit der Erkrankung im Mutterleib. Was die Sicherheit der Behandlung betrifft, zeigten sich keine schwerwiegenden Nebenwirkungen über einen Zeitraum von 20 Monaten Therapie mit 19 Verabreichungen.
Fazit
Das Klinikum Großhadern bietet ein umfassendes Spektrum an Diagnose- und Therapiemöglichkeiten für Patienten mit Epilepsie. Neben der medikamentösen Therapie und der Epilepsiechirurgie hat sich die Neurostimulation als eine wichtige Option zur Behandlung der pharmakoresistenten Epilepsie etabliert. Innovative Ansätze wie Präzisionstherapien eröffnen neue Perspektiven für die Behandlung von genetisch bedingten Epilepsieformen. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit der verschiedenen Fachbereiche am LMU Klinikum gewährleistet eine optimale Betreuung und Behandlung der Patienten.
Anlaufstellen am LMU Klinikum Großhadern
- Epilepsie-Zentrum, Klinikum der Universität München - Großhadern
- Leiter: Prof. Dr. Soheyl Noachtar
- Koordination: Michaela Steiner
- Marchioninistr. 15, 81377 München
- von Hauner’sches Kinderspital der Universität München
- Neuropädiatrie, Entwicklungsneurologie, Sozialpädiatrie
- Leiter: Prof. Dr. Florian Heinen
- Fachbereich Epileptologie: Leiter: OA Dr. Ingo Borggräfe
- Lindwurmstr. 4a, 80337 München
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