Kontraktur bei Hemiparese: Ursachen, Symptome und Therapieansätze

Bewegungsstörungen sind eine häufige Folge eines Schlaganfalls. Sie entstehen oft durch eine erhöhte Grundspannung in bestimmten Muskeln, ein Zustand, der als Spastik oder Spastizität bekannt ist. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und verschiedenen Therapieansätze bei Kontrakturen, die als Folge einer Hemiparese auftreten können.

Was ist Spastik?

Spastik ist ein Zustand, der als Folge von Verletzungen oder Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) auftreten kann. Dazu gehören Schädigungen des Gehirns oder des Rückenmarks. Bei gesunden Menschen kommt Spastik nicht vor. Sie ist ein Spannungszustand der Muskulatur, der nur bei bestimmten Erkrankungen auftritt.

Ursachen der Spastik

Eine Schädigung im Bereich des zentralen Nervensystems, also im Gehirn oder Rückenmark, ist die Hauptursache für Spastik. Im Gegensatz dazu führt eine Schädigung der peripheren Nerven, also der Nerven in Armen und Beinen, zu einer schlaffen Lähmung, jedoch nicht zu einer spastischen Lähmung.

Formen der Spastik

Die Spastik kann verschiedene Formen annehmen, je nachdem, wo sie auftritt und wie stark sie ausgeprägt ist.

• Fokale Spastik: Beschränkt sich auf einen bestimmten Bereich, wie Arm, Hand oder Faust.
• Hemispastik: Betrifft eine Körperhälfte.
• Paraspastik: Betrifft hauptsächlich die Beine, während die Arme nicht betroffen sind.

Ein typisches Beispiel für Spastik im Bein ist der mobile Spitzfuß, bei dem es im Sprunggelenk zu einer Beugung Richtung Fußfläche und gleichzeitig zu einer Inversion kommt.

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Symptome der Spastik

Typische Symptome der Spastik sind:

• Erhöhte Muskelspannung: Betroffene spüren eine Anspannung in den Muskeln.
• Schmerzen: Die Schmerzen können stark und störend sein und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.
• Fehlstellungen: Es kann zu Fehlstellungen der Gelenke kommen.
• Bewegungseinschränkungen: Flüssige Bewegungen sind nicht mehr möglich.
• Kontrakturen: Bei stark ausgeprägter Spastik können sich Arme oder Beine in den Gelenken versteifen (Kontrakturen). Das bedeutet, dass sich eine bestimmte Fehlstellung durch das Bindegewebe so fixiert, dass sie nicht mehr gelöst werden kann, selbst wenn die Spastik behandelt wird.
• Hautverletzungen: Fehlstellungen können dazu führen, dass Hautpartien ständig aneinanderliegen, was zu Verletzungen führen kann.

Nach einem Schlaganfall sind häufiger die oberen Extremitäten (Arme) von Spastik betroffen, gefolgt von den Beinen. Bei Multipler Sklerose sind hingegen häufiger die Beine betroffen. Die glatte Muskulatur, wie beispielsweise im Darm, ist von Spastik nicht betroffen.

Spastik und Schmerz

Nach einem Schlaganfall treten häufig Schmerzen auf, die jedoch nicht immer durch die Spastizität verursacht werden. Wenn der Schlaganfall beispielsweise im Thalamus stattfindet, können zentrale Schmerzen auftreten. Studien zeigen, dass die Spastik selbst in etwa 50 % der Fälle spastikassoziierte Schmerzen auslöst.

Die Spastik kann sich durch verschiedene Faktoren verstärken, wie beispielsweise Temperatur, Schmerzen, Verletzungen (Haut-, Muskelverletzungen, Knochenbrüche, Operationen) oder Entzündungen (Harnwegsinfekt, Fieber, Grippe). Operationen an spastischen Armen oder Beinen werden möglichst vermieden.

Komplikationen der Spastik

Eine stärker ausgeprägte Spastik kann zu Komplikationen und Folgeerscheinungen führen:

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• Bindegewebige Verwachsungen: Gelenke, Sehnen und Bänder können miteinander verwachsen und die passive Bewegung verhindern.
• Schmerzen: Ein Teufelskreis entsteht, bei dem Schmerzen die Spastik verstärken.
• Einschränkungen der Lebensqualität: Betroffene können in eine Pflegesituation geraten, in der sie viel liegen.

Meist beginnt eine Lähmung schlaff (pseudoschlaffe Lähmung) und entwickelt sich im Laufe der Zeit (meist innerhalb des ersten halben Jahres) zu einer spastischen Lähmung.

Verlauf der Spastik-Entwicklung

1. Beginnende Spastizität: Die Muskulatur ist nicht ganz entspannt, sondern weist einen beginnenden Tonus bzw. eine beginnende Anspannung auf.
2. Zunehmende Anspannung: Die Beine oder Arme nehmen Stellungen ein, die der Betroffene nicht willentlich einnimmt. Im Arm kommt es häufig zu einer Beugespastik im Ellbogen und einer Heranführung des Oberarms an den Rumpf. In der Hand entwickelt sich oft eine Beugespastik (Faustung), wodurch die Hand nicht mehr gut geöffnet werden kann. Im Handgelenk kann ebenfalls eine Beugespastik entstehen.
3. Ruckartige Bewegungen: Bei schnellen oder passiven Bewegungen tritt ein Rucken auf. Am Anfang ist die Spastik noch schlaff, aber bei schneller Bewegung des Ellbogens kommt es zu einem ersten Rucken.

Sinnhaftigkeit der Spastik

Spastik sollte nicht immer nur als Problem betrachtet werden. In manchen Fällen kann sie sogar einen gewissen Zweck erfüllen. Beispielsweise kann eine Streckspastizität im Bein Menschen mit vollständiger Lähmung des Beines helfen, ihr Gewicht zu übernehmen und aufzustehen. Im Arm kann die Spastik verhindern, dass dieser schlaff herunterhängt, die Gelenke ausgedehnt werden, Schmerzen entstehen und die Muskeln dünn werden.

Was tun bei beginnender Spastizität?

Es ist ratsam, bei ersten Anzeichen einer Spastizität mit Therapeuten und Ärzten zu sprechen. Wichtig ist zu wissen, dass sich nach einem Schlaganfall nicht in jedem Fall eine Spastik entwickelt. Nur selten ist sie bereits auf der Akut-Schlaganfalleinheit (Stroke Unit) zu sehen. Im ersten halben Jahr entwickeln jedoch über zwei Drittel der Patienten eine Spastizität.

Es ist wichtig, nach einem Schlaganfall in enger ärztlicher Anbindung zu bleiben. Dazu gehört ein Hausarzt, ein Facharzt für Neurologie oder physikalische Medizin sowie gegebenenfalls Internisten und Schlaganfall-Ambulanzen.

Faktoren, die die Entstehung einer Spastik beeinflussen

• Grad der Lähmung: Je höher der Grad der Lähmung bei einer zentralen Lähmung ist, desto wahrscheinlicher entwickelt sich eine Spastik.
• Ort der Schädigung: Die Lokalisation der Schädigung im Gehirn oder Rückenmark spielt eine Rolle.
• Gesamte Betroffenheit: Menschen, die nach einem Schlaganfall in hohem Grad pflegebedürftig sind, entwickeln eher eine Spastik.
• Sensibilitätsstörungen: Ein gelähmter Arm mit zusätzlicher Sensibilitätsstörung erhöht das Risiko für Spastik.

Bewegung ist das Wichtigste nach einem Schlaganfall. Bei höhergradigen Lähmungen ist eine gute Lagerung wichtig, aber nicht die alleinige Maßnahme. In der Physiotherapie wird darauf geachtet, dass keine Spastik-Muster eingeübt werden.

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Typischer Verlauf der Spastik

Der typische Verlauf beginnt meist mit einem leicht erhöhten Muskeltonus, der im Verlauf der Monate zunimmt. Dies führt zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität und Bewegungsfreiheit. Ohne Behandlung kann es zu Verwachsungen, Hautschäden und Schmerzen kommen.

Es ist daher wichtig, die Spastizität von Anfang an ärztlich begleiten und behandeln zu lassen, um das Maximum an Bewegung und Funktion im Alltag zu erhalten und Folgeerscheinungen und Schmerzen zu vermeiden.

Behandlungsmöglichkeiten der Spastik

Eine Spastizität muss behandelt und begleitet werden. Sie bildet sich eventuell leicht zurück, in dem Maße, wie die Willkürmotorik wiederkommt. Es gibt auch chirurgische Eingriffe, die den Muskel denervieren.

Ärztliche Behandlung

Jeder Arzt sollte eine Spastik erkennen und die richtigen Schritte einleiten. Abhängig vom Behandlungsziel sind weitere Partner die Fachärzte für physikalische Medizin, Orthopäden und plastischen Chirurgen.

Im ärztlichen Gespräch ist es wichtig zu erzählen, ob schon früher ein Schlaganfall oder eine Spastizität stattgefunden hat. Fragen, die gestellt werden können, sind:

• Wie fühlt sich Ihr Arm an?
• Behindert oder schmerzt die Muskelspannung in Ihrer Bewegung?
• Wie kommen Sie mit den Hilfsmitteln zurecht?

Neurologische Untersuchung

Um eine Spastik festzustellen, ist der neurologische Status, die neurologische Untersuchung am wichtigsten. Dabei wird der Spannungszustand der Muskulatur einzeln getestet und anhand einer Skala (z. B. Ashworth-Skala) graduiert.

Selbsthilfe

Als Patient kann man vieles tun, um die Spastik positiv zu beeinflussen:

• Bewegung: Aktive und therapeutisch begleitete aktive Bewegung ist wichtig.
• Schienen: Konsequentes Tragen von Schienen, beispielsweise in der Nacht, um Fehlstellungen zu vermeiden.
• Hilfsmittel: Bewegung mit Hilfsmitteln spielt eine große Rolle.
• Medikamentöse Behandlung: Bei Bedarf und Sinnhaftigkeit.

Umgang mit Einschränkungen

Es ist wichtig, auf die vielen Menschen zu vertrauen, die sich mit dieser Erkrankung gut auskennen und deren Hilfe anzunehmen. Physikalische Behandlungen in physikalischen Instituten können eine Rolle spielen.

Rolle der Angehörigen

Die Angehörigen spielen eine wichtige Rolle für die Patienten mit Spastizität nach einem Schlaganfall. Sie leisten im Alltag oft Hilfestellungen. Bei Sprachschwierigkeiten ist es wichtig, dass die Angehörigen zu Arztterminen mitgehen und berichten, wie der Alltag abläuft und ob die Medikamente gut vertragen werden.

Wenn sich erkrankte Personen immer mehr zurückziehen, kann das an einer reaktiven Depression liegen. In solchen Fällen ist es wichtig, dass Freunde und Angehörige auf die Patienten zugehen und an alte Interessen anknüpfen.

Spezifische Therapieansätze

Medikamentöse Therapie

• Orale Therapie: Tabletten oder Sprays zur Behandlung vermehrter Muskelaktivität bei Spastik. Geeignet für Patienten mit Paraspastik oder generalisierter spastischer Tonuserhöhung. Beispiele: Baclofen, Tizanidin, Dantrolen, Sativex®.
• Botulinumtoxin (BoNT): Injektionen bei fokaler Spastik, um Muskeln für eine bestimmte Zeit zu erschlaffen. Wirksamer als orale Therapie und mindert Schmerzen.
• Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB): Baclofen wird über ein Infusionssystem direkt in den Nervenwasserraum des Rückenmarks injiziert. Geeignet für schwere Spastik nach Rückenmarksverletzungen oder Hirnschädigung.
• Chirurgische Verfahren: Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln ist, gibt es chirurgische Verfahren wie dorsale Rhizotomie oder Eingriffe in die Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark.

Nicht-medikamentöse Therapie

• Physiotherapie: Systematisches Arm-Basis-Training, häufige Wiederholungen und Kombination mit muskulärer Elektrostimulation. Besonders wichtig ist die passive Muskelstreckung.
• Ergotherapie: Training alltäglicher Aktivitäten zur Verbesserung der Selbstständigkeit.
• Elektrostimulation: Aktiviert Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (TENS, FES).
• Magnetstimulation: Gezielte Magnetfeldreize zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnareale (prMS, rTMS).
• Stoßwellentherapie (ESTW): Kann über Wochen anhaltend den spastisch erhöhten Muskeltonus mindern und den Bewegungsumfang erweitern.
• Robotik: Einsatz von Robotern zur Verbesserung von Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder Arm-Hand-Funktion.
• Hilfsmittel: Schienen, Splints, Verbände (Casts) und Orthesen, um Lähmungen auszugleichen und günstige Effekte auf die Muskelspannung und Muskellänge zu erzielen.

Parese vs. Plegie

Es ist wichtig, zwischen Parese und Plegie zu unterscheiden:

• Parese: Inkomplette Lähmung, d.h. die Muskelkraft ist vermindert, aber nicht vollständig aufgehoben.
• Plegie: Vollständige Lähmung, d.h. die Muskelkraft ist vollständig aufgehoben.

Paresen können je nach Schädigungsort und betroffener Extremität unterschiedlich eingeteilt werden:

• Zentrale Parese: Schädigung des Nervs zwischen Gehirn und Vorderhornzelle des Rückenmarks.
• Periphere Parese: Schädigung des Nervs zwischen der Vorderhornzelle des Rückenmarks und der motorischen Endplatte des Muskels.
• Monoparese: Betrifft nur eine Extremität (z.B. den Arm).
• Paraparese: Betrifft beide Beine, Arme sind nicht betroffen.
• Hemiparese: Betrifft Arm und Bein einer Körperseite.
• Tetraparese: Betrifft alle vier Gliedmaßen sowie die Rumpf- und Kopfkontrolle.

Diagnose der Parese

Die Diagnose einer Parese erfolgt durch:

• Klinische Untersuchung: Bewertung der Muskelkraft anhand von Skalen wie dem "Medical Research Council" (MRC).
• Elektromyographie (EMG) und Elektroneurographie (ENG/NLG): Untersuchung der Nervenleitgeschwindigkeit und des Muskels.
• Bildgebende Verfahren (CT, MRT): Aufschluss über zentrale Schädigungen.

Verlauf der Parese

Kann die Ursache der Nervenschädigung nicht behoben werden, kommt es durch die Lähmung meist zum Abbau von Muskelmasse (Atrophie) und zu vermehrten Fetteinlagerungen. Bei zentralen Schädigungen tritt im Verlauf zusätzlich eine Spastik auf.

Therapie der Parese

• Funktionelle Elektrostimulation: Kann ausgezeichnet mit Aktivitäten des täglichen Lebens kombiniert werden.
• Rehabilitation: Angepasst an die Ziele des Patienten nach den Prinzipien des motorischen Lernens.
• Aktive Übungen und elektrische Stimulation: Sinnvoll bei Schädigung des peripheren Nervs, um Atrophie zu verhindern und die Regeneration der Nerven zu fördern.

Hemiparese

Die Hemiparese ist eine unvollständige Lähmung einer Körperhälfte. Sie ist immer Symptom einer Grunderkrankung wie z. B. eines Schlaganfalls oder einer Schädigung des Gehirns aufgrund anderer Ursachen.

Ursachen der Hemiparese

Eine Hemiparese wird durch Schädigung einer Gehirnhälfte verursacht, meist durch Schlaganfall oder unfallbedingte Schädel-Hirn-Verletzungen, seltener durch bakterielle oder virale Gehirnentzündungen oder Tumoren.

Symptome der Hemiparese

• Schwäche in Arm und/oder Bein
• Koordinationsstörungen
• Sensibilitätsstörungen
• Gesichtslähmung (Faszialisparese)
• Sprach- und Schluckstörungen

Diagnose der Hemiparese

Die Diagnose beginnt meist mit einer ausführlichen klinischen Untersuchung. Bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT) sind entscheidend, um die genaue Ursache der Hemiparese zu identifizieren.

Behandlung der Hemiparese

Die Behandlung umfasst die Akutbehandlung der Ursache sowie eine langwierige Rehabilitation, die Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Psychotherapie beinhaltet.

Komplikationen der Hemiparese

Im Verlauf der Erkrankung können Spastiken, Kontrakturen, Gelenkverschleiß, Druckgeschwüre oder tiefe Venenthrombosen auftreten.

Prognose der Hemiparese

Die Prognose hängt stark von der zugrunde liegenden Ursache, dem Schweregrad der Schädigung und dem Zeitpunkt des Behandlungsbeginns ab. Bei frühzeitiger und intensiver Rehabilitation können viele Patienten deutliche Fortschritte erzielen.

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