Aktuelle Leitlinien zur Kopfschmerzbehandlung in der Neurologie

Kopfschmerzen sind ein weit verbreitetes Gesundheitsproblem in Deutschland. Migräne, eine komplexe neurologische Erkrankung, betrifft etwa 10 Prozent der Bevölkerung und ist somit eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen. Sie kann den Alltag der Betroffenen stark beeinträchtigen, ihre Lebensqualität mindern und zu häufigen Krankheitstagen führen. Umso wichtiger ist es, dass Patienten frühzeitig wirksame Therapien erhalten, um einer Chronifizierung der Schmerzen vorzubeugen. Die Deutsche Schmerzgesellschaft e. V. und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft e. V. (DMKG) setzen sich dafür ein, dass die Inhalte der aktuellen Leitlinien schnell in die Praxis umgesetzt werden und Patienten einfacher an spezialisierte Behandler vermittelt werden.

Medizinische Leitlinien dienen als Empfehlungen für Ärzte und Patienten, um auf Basis neuester wissenschaftlicher Erkenntnisse die optimale Behandlung auszuwählen. Sie fassen aktuelle Forschungsergebnisse zusammen und zeigen auf, wie Erkrankungen effektiv diagnostiziert und behandelt werden können. Zum Kopfschmerztag 2025 stellten die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und DMKG die aktualisierte Leitlinie zur Migränetherapie vor. Die neue Patientenleitlinie beantwortet umfangreich und verständlich Fragen von Betroffenen. Finanziert wurde sie von der Deutschen Hirnstiftung, Deutschen Gesellschaft für Neurologie und Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft. Die Empfehlungen der Patienten-Leitlinie sollen Betroffene helfen, sich aktiv an den Entscheidungen zu ihren medizinischen Belangen zu beteiligen.

Die Bedeutung einer korrekten Diagnose

Migräne ist mehr als nur Kopfschmerz; sie ist eine komplexe neurologische Erkrankung. Eine korrekte Diagnose ist entscheidend, um die passende Behandlung zu wählen.

Charakteristisch für Migräne ist ein einseitiger, pulsierender oder pochender Schmerz von mittlerer bis starker Intensität, der sich bei Bewegung verschlimmert.

Akuttherapie der Migräneattacke

Ziel der Akuttherapie ist es, den Migräneanfall so schnell und vollständig wie möglich zu stoppen. Triptane bleiben die Standardmedikamente zur Behandlung akuter Migräneattacken. Besonders wirksam sind Eletriptan, Rizatriptan und Sumatriptan. Triptane sind jedoch bei Patientinnen und Patienten mit koronarer Herzkrankheit, vorausgegangenem Myokardinfarkt, Schlaganfall, weiteren Gefäßerkrankungen oder unkontrollierter arterieller Hypertonie kontraindiziert.

Lesen Sie auch: Alles über Small-Fiber-Neuropathie

Gleichzeitig erweitern jedoch auch die neuen Wirkstoffe Lasmiditan und Rimegepant das Behandlungsspektrum. „Diese Substanzen bieten insbesondere für Patientinnen und Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen neue Optionen, da sie nicht gefäßverengend wirken“, so Privatdozent Dr. med. Lars Neeb, Präsident der DMKG und Chefarzt der Neurologie am Universitätsklinikum Brandenburg an der Havel. Rimegepant ist in Deutschland als erstes Gepant für die Akuttherapie zugelassen.

Ergänzend können moderne Geräte helfen, etwa die transkutane Stimulation des Trigeminusnervs über der Stirn oder die Remote Electrical Neuromodulation (REN).

Migräneprophylaxe: Reduktion von Häufigkeit, Dauer und Intensität

Die Prophylaxe soll die Häufigkeit, Dauer und Intensität der Attacken reduzieren. Besonders dynamisch entwickelt hat sich jedoch das Feld der CGRP-gerichteten Therapien. Monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor sind bei episodischer wie chronischer Migräne hochwirksam und besitzen zudem ein günstiges Verträglichkeitsprofil. Sie werden in monatlichen oder quartalsweisen Abständen appliziert. Seit Kurzem erweitern auch orale Gepante das prophylaktische Spektrum. Nach Einschätzung der Leitlinienautoren sollten beide Substanzgruppen aus pathophysiologischen Gründen allerdings nicht bei Patientinnen und Patienten mit vaskulären Risiken eingesetzt werden.

Mit Atogepant und Rimegepant stehen seit Kurzem orale CGRP-Rezeptorantagonisten zur Verfügung, die in Studien wirksam und gut verträglich sind. Seit Juni 2025 steht mit Rimegepant ein neues Medikament zur Verfügung.

Erfolgreich ist eine Therapie, wenn sich die Anfallshäufigkeit bei episodischer Migräne um mindestens 50 % reduziert (bei chronischer um 30 %). Meist dauert eine Prophylaxe etwa 9 Monate, sollte aber spätestens nach 24 Monaten überprüft werden.

Lesen Sie auch: Formen von Kopfschmerzen und neurologischen Ausfällen

Zur Beurteilung der Behandlungserfolge werden Tests wie HIT-6 oder MIDAS eingesetzt, die die Beeinträchtigung durch Kopfschmerzen erfassen.

Psychische Begleiterkrankungen und ganzheitlicher Ansatz

Migräne tritt häufig gemeinsam mit psychischen Begleiterkrankungen auf.

• Depression: Besonders bei Migräne mit Aura ist das Risiko für Depressionen erhöht.
• Angststörungen: Häufiges Screening wird empfohlen.

Neuere Studien zeigen zudem, dass biologische Prophylaxen (z. B. Eine erfolgreiche Migränebehandlung braucht einen ganzheitlichen Ansatz - schnelle Hilfe bei akuten Attacken, bewusste Vorbeugung und die Einbeziehung der psychischen Gesundheit.

Nicht-medikamentöse Verfahren als wichtiger Bestandteil der Therapie

Neben Medikamenten gewinnen nichtmedikamentöse Verfahren zunehmend an Bedeutung. „Kognitive Verhaltenstherapie, Entspannungstechniken, Achtsamkeitsübungen, Biofeedback sowie Ausdauer- und Kraftsport haben nachweislich positive Effekte und sollten fester Bestandteil jeder Migränebehandlung sein“, erläutert Kongresspräsident Dr. phil. Die Leitlinie betont, dass eine optimale Migränetherapie aus einer Kombination pharmakologischer und nichtpharmakologischer Maßnahmen besteht. Evidenz liegt für die Remote Electrical Neuromodulation (REN) sowie die externe transkutane Stimulation des N. trigeminus im supraorbitalen Bereich vor. Von zentraler Bedeutung bleibt zudem die Lebensstilmodifikation. Regelmäßiger Ausdauersport, ergänzt durch Krafttraining, Entspannungsverfahren, Stressbewältigung sowie Schlaf- und Ernährungshygiene, tragen wesentlich zur Prophylaxe bei. In der Praxis werden diese Basismaßnahmen jedoch häufig unzureichend umgesetzt.

Digitale Unterstützung und interdisziplinäre Zusammenarbeit

Patientinnen und Patienten führen innerhalb dieses Projektes einen digitalen Kopfschmerzkalender via DMKG-App und füllen einen digitalen Kopfschmerzfragebogen aus. Die Daten werden im Arztportal strukturiert dargestellt und erleichtern die leitliniengerechte Anamnese und Verlaufskontrolle. Ergänzend bietet die Lernplattform MIGRA-MD Wissen den Patientinnen und Patienten Videos zu medikamentösen und nichtmedikamentösen Therapien, erstellt von einem interdisziplinären Expertenteam. „Durch diese Kombination aus digitaler Begleitung und fachärztlicher Expertise wollen wir die Selbstwirksamkeit der Betroffenen stärken und neben der medikamentösen Behandlung die Nutzung nichtmedikamentöser Ansätze fördern“, so Privatdozentin Dr. med. Ruth Ruscheweyh, Fachärztin für Neurologie und Spezielle Schmerztherapie am LMU Klinikum München und kooptiertes Mitglied im Präsidium der DMKG.

Lesen Sie auch: Schlaganfall und Kopfschmerzen: Was Sie wissen müssen

Die Expertinnen und Experten betonen, dass eine Migränebehandlung nicht auf die Gabe von Medikamenten beschränkt bleiben darf. Eine interdisziplinäre, multimodale Schmerztherapie (IMST), bei der Fachleute aus Schmerzmedizin, Psychologie, Physiotherapie und Pflege eng zusammenarbeiten, führt nachweislich zu besseren Ergebnissen und verhindert Chronifizierung. „Eine erfolgreiche Schmerztherapie berücksichtigt immer körperliche, psychische und soziale Faktoren zugleich“, fasst Dresler zusammen.

Medikamenteninduzierter Kopfschmerz (MOH)

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat eine aktualisierte Leitlinie „Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln“ vorgestellt (Medication Overuse Headache, MOH).

Ein MOH liegt laut den Autorinnen und Autoren vor, wenn an über 15 Tagen pro Monat Kopfschmerzen auftreten und diese über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten mit einem oder mehreren Schmerzmedikamenten behandelt werden. Für Triptane ist die Einnahme an mehr als zehn Tagen im Monat zur Diagnosestellung Voraussetzung.

Die wichtigsten Risikofaktoren für einen MOH sind laut Leitlinie vorbestehende primäre Kopfschmerzen, zum Beispiel Migräne oder Kopfschmerz vom Spannungstyp, weibliches Geschlecht, mehr als zehn Kopfschmerztage pro Monat, niedriger sozialer Status, andere chronische Schmerzerkrankungen, Stress, körperliche Inaktivität, Übergewicht, Rauchen, abhängiges Verhalten und psychiatrische Erkrankungen wie Depression oder Angsterkrankung. Die weltweite Prävalenz des MOH liege zwischen 0,7 und 1 Prozent.

Eine Aktualisierung der Leitlinienversion von 2018 war laut den Autorinnen und Autoren unter anderem deshalb nötig, weil sich gezeigt habe, dass die monoklonalen Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor wie Topiramat und Onabotulinumtoxin A nicht nur in der Prophylaxe der chronischen Migräne wirksam seien, sondern auch bei Kopfschmerzen durch Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln. Sie betonen aber, dass nichtmedikamentöse Maßnahmen die medikamentöse Prophylaxe bei MOH ergänzen müssen.

Selbstmedikation und der Stellenwert der Apothekenberatung

Die Selbstmedikation von Kopfschmerzen durch die betroffenen Patient:innen ist weit verbreitet. Dadurch kommt hier der Beratung in der Apotheke eine besondere Bedeutung zu. Etwa 90 Prozent der Menschen mit Kopfschmerzen leiden entweder unter einem Kopfschmerz vom Spannungstyp, verkürzend meist Spannungskopfschmerz genannt, an Migräne oder einem Kombinationskopfschmerz aus diesen beiden Formen. Diese Kopfschmerzen werden auch primäre Kopfschmerzen genannt, d. h.

Beim Kopfschmerz vom Spannungstyp wird die episodische von der chronischen Form unterschieden. Vom chronischen Spannungskopfschmerz spricht man, wenn wenigstens an 15 Tagen/Monat Kopfschmerzen auftreten. Dieser Kopfschmerz ist üblicherweise drückend bis ziehend, in der Intensität leicht bis mäßig, beidseitig und verstärkt sich nicht bei körperlicher Aktivität.

Bei der Migräne handelt es sich um Kopfschmerzattacken mit einer Dauer von 4 - 72 Stunden. Der Schmerz ist bei etwa 70 % der Betroffenen einseitig, sein Charakter eher klopfend, pochend, pulsierend und seine Intensität mäßig bis stark, so dass übliche Alltagsaktivitäten erschwert oder unmöglich gemacht werden. Beim Treppensteigen oder bei üblicher körperlicher Aktivität wird der Schmerz meist verstärkt. Während des Kopfschmerzes treten Begleiterscheinungen wie Übelkeit und/oder Erbrechen sowie Geräusch-, Licht- und Geruchsempfindlichkeit auf. Bei der Migräne mit Aura, an der etwa 15 % der Migränebetroffenen leiden, treten vor der Kopfschmerzattacke zusätzlich neurologische Symptome auf, die sich allmählich über 5 - 20 Minuten hin entwickeln und weniger als 60 Minuten anhalten. Kopfschmerz, Übelkeit und/oder Lichtempfindlichkeit schließen sich üblicherweise direkt an die neurologische Aurasymptomatik an oder folgen ihr nach einem freien Intervall von weniger als einer Stunde. Die Kopfschmerzphase kann in Einzelfällen auch vollständig fehlen.

Medikamenteninduzierte Kopfschmerzen stellen in der Migräne- und Kopfschmerz­therapie ein ernstes Problem dar. Es handelt sich dabei um einen diffusen, dumpf-drückenden oder auch pulsierenden Dauer­kopfschmerz, der sich durch die tägliche oder fast tägliche Einnahme von Migränemitteln oder Analgetika entwickeln kann. Besteht der Verdacht auf einen medikamenteninduzierten Kopfschmerz, sollte den betroffenen Personen dringend ein Arztbesuch angeraten werden, um gegebenenfalls einen ambulanten oder stationären Entzug einzuleiten. Eine Umstellung auf andere Medikamente ist bei Vorliegen eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes erfahrungsgemäß erfolglos.

Empfehlungen zur Selbstmedikation bei Migräne und Spannungskopfschmerz

Die Empfehlungen der DMKG zur Selbst­medikation bei Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp berücksichtigen nur arzneiliche Wirkstoffe und Wirkstoffkombinationen nach Art und Dosierung, die in Deutschland nicht der ärztlichen Verschreibungspflicht unterliegen.

Mittel der 1. Wahl bei Spannungskopfschmerz:

• Ibuprofen
• Acetylsalicylsäure
• Paracetamol

In Deutschland steht derzeit kein Kombi­nationspräparat mit einer identischen Zusammensetzung zur Verfügung. Es sind jedoch mehrere Präparate mit einer nur geringfügig abweichenden Zusammensetzung erhältlich. Geplant ist die Einführung einer Kombination mit Paracetamol 250 mg, Acetylsalicylsäure 250 mg und Coffein 50 mg.

Mittel der 2. Wahl bei Spannungskopfschmerz:

Bei allen anderen Wirkstoffen bzw. Wirkstoff­kombinationen gibt es keine oder nur mangelhafte Hinweise für ihre Wirksamkeit.

Mittel der 1. Wahl bei Migräne:

• Acetylsalicylsäure
• Ibuprofen
• Paracetamol (in hoher Dosierung)
• Kombination aus Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Coffein

In Deutschland steht derzeit kein Kombi­nationspräparat mit einer identischen Zusammensetzung zur Verfügung. Es sind jedoch mehrere Präparate mit einer nur geringfügig abweichenden Zusammensetzung erhältlich.

Nach derzeitigem Stand des Wissens ist davon auszugehen, dass Patient:innen mit primären Kopfschmerzen, die über einen längeren Zeitraum überhöhte Dosierungen von Kopfschmerz- und Migränemedikamenten einnehmen, ein höheres Risiko für die Entwicklung von Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch besitzen - unabhängig davon, ob es sich um Mono- oder Kombinationspräparate, um Analgetika, ergotaminhaltige Präparate oder Triptane handelt. Wichtiger als die Zusammensetzung der Präparate sind die Häufigkeit ihrer Einnahme und ihre Dosierung, also ihr bestimmungs­gemäßer Gebrauch.

Allen häufiger von Kopfschmerzen betroffenen Patient:innen sollte zu regelmäßigem Ausdauersport (z. B. Jogging, Radfahren) sowie dem Erlernen der progressiven Muskelentspannung nach Jacobson geraten werden.

tags: #kopfschmerzen #neurologie #leitlinie