Gliome sind die häufigsten primären Hirntumoren, die vom Stützgewebe des Nervensystems, den Gliazellen, ausgehen. Diese Tumoren können im Gehirn, Rückenmark oder Sehnerv entstehen und werden nach der WHO-Klassifikation der Tumoren des zentralen Nervensystems (2021) in verschiedene Grade (1-4) eingeteilt. Die Einteilung erfolgt mithilfe von molekularen Biomarkern und berücksichtigt sowohl histologische als auch genetische Eigenschaften. Die Suffixe „NOS“ (Not otherwise specified) und „NEC“ (Not elsewhere classified) geben an, ob die (molekular) diagnostischen Informationen fehlen oder nicht untersucht wurden. Es ist wichtig, zwischen diffusen Gliomen des Erwachsenen- und Kindesalters zu unterscheiden, da sie sich in Tumorbiologie und klinischem Verhalten unterscheiden.
Was sind Gliome?
Gliome sind Tumoren des zentralen Nervensystems, die von den Gliazellen ausgehen, dem Stützgewebe des Nervensystems. Gliazellen stützen und versorgen die Nervenzellen mit Nährstoffen. Die feingewebliche Beschreibung (Neuropathologie) unterscheidet eine Vielzahl unterschiedlicher Gliomformen. Gliome können bösartig (maligne) entarten, wobei die Einteilung in die WHO-Grade 1 bis 4 erfolgt.
Ursachen und Häufigkeit
Die genauen Ursachen für die Entstehung von Gliomen sind weitgehend unbekannt. Gliome entstehen durch Veränderungen in den Gliazellen. Mit 5-6 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohnern ist das Gliom die häufigste primäre Hirntumorart. Risikofaktoren können familiäre Vorbelastung, genetische Syndrome (z. B. Neurofibromatose) und zurückliegende Bestrahlungen sein.
Symptome und Diagnose
Patienten mit Gliomen klagen meist über Symptome des obstruktiven Hydrocephalus, wie Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Je nach Lage des Tumors können auch andere neurologische Ausfälle auftreten. Gliome streuen sehr selten in andere Organe.
Die Diagnose erfolgt in der Regel durch bildgebende Verfahren wie Magnetresonanztomografie (MRT) oder Computertomografie (CT) des Schädels. Eine operative Gewebeentnahme (Biopsie) sichert die Diagnose und ermöglicht eine histologische und molekulargenetische Untersuchung.
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Die WHO-Graduierung von Gliomen
Die WHO-Graduierung ist entscheidend für die Therapie und Prognose von Gliomen. Die Klassifikation berücksichtigt den Zelltyp, den klinischen Verlauf, die Lokalisation und die genetischen Eigenschaften des Tumors.
- WHO-Grad 1: Gutartige Tumoren mit langsamen Wachstum und guter Prognose.
- WHO-Grad 2: Erhöhte Neigung zur Rezidivbildung, Übergang in bösartige Tumoren möglich.
- WHO-Grad 3: Bösartige Tumoren, die nach der Operation Strahlen- und/oder Chemotherapie erfordern.
- WHO-Grad 4: Sehr bösartige, rasch wachsende Tumoren mit ungünstiger Prognose.
Gliom Grad III: Anaplastisches Astrozytom
Anaplastische Astrozytome (WHO-Grad 3) zeigen feingewebliche Merkmale der Bösartigkeit (Anaplasiezeichen), die für ein rasches Tumorwachstum sprechen. Sie können aus einem vorbestehenden diffusen Astrozytom hervorgehen oder unmittelbar neu entstehen. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr.
Diagnose und Therapie
Das wichtigste diagnostische Verfahren ist die Magnetresonanztomografie (MRT) des Schädels. Wenn dies nicht möglich ist, kommt die Computertomografie (CT) zum Einsatz. Die Therapie besteht aus einer Operation, gefolgt von einer Strahlentherapie oder Chemotherapie. Bei oligodendroglialen Tumoren kommt auch primär eine Chemotherapie mit PCV in Frage. Die Kombinationstherapie aus Strahlentherapie und Chemotherapie ist umstritten.
Behandlung von Gliomen
Die Behandlung von Gliomen ist abhängig vom WHO-Grad, der Lokalisation und der Größe des Tumors sowie vom Allgemeinzustand des Patienten. Ziel ist immer die vollständige Entfernung des Tumors durch eine Operation. Wenn dies nicht möglich ist, kommen Strahlentherapie und Chemotherapie zum Einsatz.
Operative Entfernung
Prinzipiell wird immer eine vollständige Entfernung des Tumors durch eine Operation angestrebt. Dies ist meist die einzige Möglichkeit, eine Heilung zu erzielen. Wenn der Tumor ungünstig liegt oder große Hirn- oder Rückenmarksabschnitte infiltriert, kann eine vollständige Entfernung erschwert werden.
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Die Operation eines Glioms im Kopf (chirurgische Resektion) ist meist der erste Therapieschritt. Ziel ist es, so viel Tumorgewebe wie möglich zu entfernen, ohne gesunde Hirnareale zu schädigen. Nicht jedes Gliom erfordert eine Wachoperation. Ob dieser Eingriff angewendet wird, hängt maßgeblich davon ab, wo der Tumor bzw. das Gliom im Gehirn liegt - insbesondere, ob sich das Gliom in der Nähe oder innerhalb von funktionskritischen Arealen befindet.
In der Beta Klinik Bonn setzen wir Wachoperationen gezielt dann ein, wenn durch die Lage des Tumors das Risiko besteht, Sprache, Bewegung oder andere zentrale Fähigkeiten zu beeinträchtigen. Mithilfe der funktionellen Bildgebung (fMRT), 5-ALA-Fluoreszenz (“Tumoranfärbung”) und intraoperativer Tests prüfen wir im Vorfeld, ob eine Operation im wachen Zustand notwendig und sicher durchführbar ist. Ziel ist es, den Tumor so weit wie möglich zu entfernen, ohne lebenswichtige Funktionen zu gefährden.
Strahlentherapie
Nach Entfernung des Tumors beginnt eine Strahlentherapie, die verbliebene Glioblastomzellen abtöten soll. Wichtig ist eine möglichst zielgerichtete Bestrahlung, damit wenig gesunde Zellen beschädigt werden. In der Regel dauert eine Bestrahlung sechs Wochen, was insgesamt ca. 30 Sitzungen an allen Werktagen in diesem Zeitraum bedeutet. Die Strahlentherapie zielt darauf ab, verbliebene Tumorzellen im Operationsgebiet zu zerstören. Die Planung erfolgt in enger Abstimmung mit unseren Fachärzten.
Chemotherapie
Zusätzlich besteht dann sowohl die Möglichkeit einer Chemotherapie als auch einer Bestrahlung. Diese Optionen können entweder vor der Operation eingesetzt werden, um den Tumor zu verkleinern, oder nach der Operation durchgeführt werden, um mögliche Reste des Tumors abzutöten.
Die Chemotherapie erfolgt bei einem Glioblastom zunächst flankierend zur Strahlentherapie. Der Wirkstoff Temozolomid wird dabei in Tablettenform zu Hause eingenommen. Er wird meist relativ gut vertragen - es kommt nicht zum Haarausfall, meist lediglich zu Müdigkeit und Übelkeit, in seltenen Fällen zu Veränderungen des Blutbildes.
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Die Wirksamkeit der Chemotherapie hängt von molekularen Faktoren ab, insbesondere vom MGMT-Promotor-Methylierungsstatus, der die Empfindlichkeit gegenüber alkylierenden Substanzen wie TMZ vorhersagt.
Medikamentöse Therapien
Folgende Medikamente kommen bei der Chemotherapie zum Einsatz:
- Temozolomid: Dieses Alkylierungsmittel ist die derzeitige Standardchemotherapie für die meisten Patienten.
- Lomustin (Chlorethyl-Cyclohexyl-Nitroso-Urea [CCNU])
- Procarbazin/Lomustin/Vincristin (sogenanntes PCV-Schema)
Weder mit einer anti-angiogenen Therapie (Bevacizumab) noch mit Immuntherapien konnten bisher signifikant positive Ergebnisse erzielt werden.
Tumortherapiefelder (TTF)
TTFields sind eine innovative Behandlungsmethode, die niederfrequente Wechselfelder nutzt, um die Tumorzellteilung zu stören. Heute sind sie Teil der Erstlinientherapie bei Glioblastomen, oft in Kombination mit Chemotherapie zur Verlängerung des Überlebens. Diese nicht-invasive Methode erfordert das Tragen eines speziellen Geräts (Optune®), das kontinuierlich elektrische Felder erzeugt.
Prognose und Lebenserwartung
Die Prognose und Lebenserwartung bei Gliomen sind abhängig von verschiedenen Faktoren, wie dem WHO-Grad, der Lokalisation und Größe des Tumors, dem Allgemeinzustand des Patienten und den molekularen Eigenschaften des Tumors. Tumore des Grades 1 weisen die beste Prognose auf, während Tumore des Grades 4 die schlechteste Prognose haben.
- WHO-Grad 1: Patienten haben ein mittleres Überleben von mehr als 10 Jahren.
- WHO-Grad 2: Mittlere Überlebenszeit liegt noch bei über 5 Jahren.
- WHO-Grad 3: Mittlere Überlebenszeit beträgt nur noch etwa 2-3 Jahre.
- WHO-Grad 4: Patienten versterben meist innerhalb von wenigen Monaten bis Jahren.
Insgesamt ist die Lebenserwartung bei niedriggradigen Gliomen deutlich höher als bei hochgradigen Gliomen. Während Betroffene von niedrigmalignen Gliomen (Grad 1) eine sehr gute Überlebenschance haben, bieten wir auch bei hochgradigen Gliomen (Grad 3 oder 4) neue Perspektiven - etwa durch klinische Studien oder zielgerichtete Therapien.
Es bedarf somit immer einer individuellen Einschätzung. Die Prognose von Patientinnen und Patienten mit Hirntumoren ist nach wie vor ungünstig, nur circa jeder Dritte überlebt 5 Jahre. Nun erweisen sich Immuntherapien gegen Gliome als erfolgversprechend, auch in ersten klinischen Studien.
Aktuell liegt die Lebenserwartung bei einem Glioblastom mit der üblichen Therapie bei ca. 15 Monaten. Sie kann jedoch individuell erheblich abweichen. So wurde durch die aktuelle Therapie die Zwei-Jahres-Überlebensrate verdoppelt.
Molekulare Marker und ihre Bedeutung
Molekulare Marker spielen eine wichtige Rolle bei der Prognose und Therapieentscheidung von Gliomen.
- Mutationen im Gen für die Isocitratdehydrogenase (IDH): Das Vorhandensein von IDH-Mutationen bei GBM ist mit einem längeren Überleben verbunden.
- 1p/19q-Kodeletion bei anaplastischen oligodendroglialen Tumoren: Wenn diese Tumorzellen einen Verlust an genetischem Material sowohl von Chromosom 1p als auch von Chromosom 19q aufweisen, ist die Prognose besser als bei Patienten, deren Tumor diese Abnormalität nicht aufweist. Und es scheint, dass das Ansprechen auf Chemotherapie und Strahlentherapie wahrscheinlicher ist.
- MGMT-Promoter-Methylierung bei GBM: Patienten mit MGMT-methylierten Gliomen überleben wahrscheinlich länger als Patienten, deren Tumorzellen nicht methyliert sind. Die Kenntnis des Methylierungsstatus des Tumors kann die Wahl zwischen Chemotherapie und Strahlentherapie bestimmen.
- TERT-Mutationen: Das Vorhandensein einer TERT-Mutation ist mit einer aggressiven Erkrankung verbunden und legt die Notwendigkeit einer genauen Überwachung und möglicherweise einer zusätzlichen Chemotherapie nach der chirurgischen Entfernung des Tumors nahe.
Spezialisten und Kliniken für Gliome
Gliome werden in erster Linie von Fachärzten der Neurologie behandelt. Für die Diagnose werden CT- und MRT-Bilder des zentralen Nervensystems erstellt, die von Neuroradiologen beurteilt werden. Für die bestmögliche individuelle Therapie werden Patienten in einem interdisziplinären Tumorboard vorgestellt, in dem sich Ärzte der Fachrichtungen Strahlentherapie, Onkologie und Neurochirurgie beraten und gemeinsam einen Therapieplan ausarbeiten.
Es gibt spezialisierte Zentren für neuroonkologische Neurochirurgie, die innovative, wissenschaftlich basierte Therapien anbieten, die über die Limitationen der Standardtherapie hinausgehen. Diese Zentren begleiten die Patienten persönlich, kompetent und individuell - von der ersten Diagnose bis zur Nachsorge.
Palliative Maßnahmen
In fortgeschrittenen Stadien von Gliomen steht die palliative Betreuung im Vordergrund. Diese umfasst die Linderung von Symptomen, die Verbesserung der Lebensqualität und die Unterstützung der Patienten und ihrer Familien.
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