Die hepatische Enzephalopathie (HE) ist eine neurologische Komplikation, die im Zusammenhang mit Lebererkrankungen auftritt. Sie ist durch eine Störung der Gehirnfunktion aufgrund von toxischen Substanzen, insbesondere Ammoniak, gekennzeichnet. Die Erkrankung kann sich schleichend entwickeln und äußert sich in vielfältigen Symptomen, die von leichten Konzentrationsstörungen bis hin zu schweren Bewusstseinsstörungen reichen können.
Was ist hepatische Enzephalopathie?
Die hepatische Enzephalopathie (HE) ist eine Funktionsstörung des Gehirns, die als Folge einer fortgeschrittenen Lebererkrankung auftritt. Durch die eingeschränkte Entgiftungsfunktion der Leber gelangen schädliche Substanzen, wie Ammoniak, in das Gehirn und beeinträchtigen dessen Funktion. Die Symptome der Erkrankung können von leichten Konzentrationsstörungen und Zittern der Hände bis hin zu Bewusstseinsstörungen und Koma reichen.
Ursachen und Risikofaktoren
Die HE tritt meist bei Menschen mit einer bekannten Leberzirrhose auf, die beispielsweise durch langjährigen Alkoholkonsum oder eine chronische Virushepatitis (Hepatitis B oder C) verursacht wurde. Seltener sind genetische Ursachen wie die Eisen- oder Kupferspeicherkrankheit. Auch ein akutes Leberversagen infolge einer Virusinfektion oder Vergiftung kann eine HE auslösen.
Die Leber spielt eine zentrale Rolle bei der Entgiftung des Körpers. Bei einer Leberzirrhose, einer chronischen Erkrankung, bei der Lebergewebe durch Narbengewebe ersetzt wird, ist diese Funktion jedoch beeinträchtigt. Dadurch können Giftstoffe, die normalerweise von der Leber abgebaut werden, in den Blutkreislauf gelangen und das Gehirn schädigen.
Prof. Michael Manns, Hepatologe an der Medizinischen Hochschule Hannover, erklärt, dass die HE häufig bei Patienten auftritt, deren Leber durch Hepatitis-Erreger entzündet ist. Auch übermäßiger Alkoholkonsum über Jahre hinweg kann die Krankheit auslösen.
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Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung einer HE gehören:
- Chronische Lebererkrankungen (z.B. Leberzirrhose, Fettlebererkrankung)
- Akutes Leberversagen
- Übermäßiger Alkoholkonsum
- Virushepatitis (B oder C)
- Genetische Ursachen (z.B. Eisen- oder Kupferspeicherkrankheit)
- Blutungen im Magen-Darm-Trakt
- Proteinreiche Ernährung
- Infektionen
- Durchfall, Erbrechen oder Abführmittel
- Bestimmte Medikamente (z.B. Beruhigungsmittel, Diuretika, Protonenpumpenhemmer)
- Portosystemischer Shunt (künstliche Gefäßverbindung zur Entlastung der Leber)
Die Rolle von Ammoniak
Ein besonderes Abbauprodukt der Eiweiße, das bei der Entstehung der HE eine entscheidende Rolle spielt, ist Ammoniak. Normalerweise wird das Zellgift von der Leber in harmlosen Harnstoff umgewandelt, der dann über die Nieren ausgeschieden wird. Bei einer chronischen Leberentzündung bleibt der Ammoniak jedoch im Blut und gelangt über die Blut-Hirn-Schranke ins Gehirn.
Dort lässt Ammoniak bestimmte Hirnzellen (sternförmige Astrozyten) anschwellen, wodurch ein Hirnödem (Schwellung des Gehirns) entstehen kann. Neueste Untersuchungen haben zudem gezeigt, dass hohe Ammoniak-Konzentrationen auch den Stoffwechsel der Nervenzellen selbst verändern können.
Dr. Leonie Drews und Prof. Dr. Andreas Reichert von der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf (HHU) haben in einem Zellkulturmodell herausgefunden, dass eine Erhöhung der Ammoniakkonzentration zu einer sofortigen Hemmung der mitochondrialen Atmung führt und damit zu einem unmittelbaren Mangel an Energie in Form von Adenosintriphosphat (ATP). Dafür ist das Enzym Glutamat-Dehydrogenase 2 (GDH2) in den Mitochondrien von Astrozyten notwendig.
Symptome der hepatischen Enzephalopathie
Die Symptome der HE sind vielfältig und können je nach Schweregrad der Erkrankung variieren. Meistens merken es die Angehörigen zuerst: Bei Betroffenen ändert sich der Gesichtsausdruck, die Augenlider beginnen zu flattern.
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Zu den häufigsten Symptomen gehören:
- Veränderungen im Verhalten und der Persönlichkeit
- Müdigkeit und Antriebslosigkeit
- Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen
- Verwirrtheit und Desorientiertheit
- Sprachstörungen (verwaschene Sprache)
- Feinmotorische Störungen (zittrige Handschrift)
- Muskelzittern (Tremor)
- Schläfrigkeit bis hin zum Koma
Die HE wird anhand ihrer Ausprägung in verschiedene Schweregrade unterteilt:
- Grad 0: Normaler psychischer Zustand
- Grad 1: Persönlichkeitsveränderungen mit kognitiven Beeinträchtigungen, Antriebsstörung, Konzentrationsschwäche, Schlafbedürfnis, Störung der Feinmotorik
- Grad 2: Kräftiges, grobschlägiges Zittern, verwaschene Sprache, starke Müdigkeit, Desorientiertheit und Verhaltensauffälligkeiten
- Grad 3: Starke Schläfrigkeit, noch erweckbar, Muskelkrämpfe, Desorientiertheit, unzusammenhängende Sprache, Ausfall der Gedächtnisleistung
- Grad 4: Koma ohne Reaktion auf Schmerzreize
Bereits die minimale HE (mHE) kann zu eingeschränkter Lebensqualität und Alltagstauglichkeit führen, wie z.B. einer verminderten Fahrtüchtigkeit. Prof. Karin Weißenborn von der Medizinischen Hochschule Hannover betont die Bedeutung einer schnellen Diagnose, da die Fahrtauglichkeit der Patienten beeinträchtigt sein kann, was jedoch nicht immer auf den ersten Blick erkennbar ist.
Diagnose
Die Diagnose der HE basiert in erster Linie auf der klinischen Beurteilung des Patienten und der Erhebung der Krankengeschichte. Wichtig ist, dass Angehörige oder Berufskollegen aufmerksam sind, wenn sie von einer chronischen Leberentzündung wissen. Ein wackliges, zittriges Schriftbild und langsame Bewegungen können untrügliche Zeichen für eine beginnende Enzephalopathie sein.
Zur Diagnosefindung werden verschiedene Untersuchungen eingesetzt:
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- Psychometrische Tests: Diese Tests dienen dazu, das Ausmaß der neuropsychologischen Symptome, insbesondere bei leichter Ausprägung, zu erfassen. Dazu gehören beispielsweise der Zahlenverbindungstest, der Liniennachfahrtest oder der Zahlensymboltest. Auch Online-Tests wie der Stroop-Test oder der Animal Naming Test können Hinweise auf eine HE liefern.
- Neurologische Untersuchungen: Ein Flimmerfrequenztest kann ebenfalls zur Diagnose einer HE beitragen. Dabei wird die Fähigkeit des Patienten, flimmerndes Licht wahrzunehmen, gemessen.
- Laboruntersuchungen: Blutuntersuchungen dienen dem Ausschluss anderer Erkrankungen und der Beurteilung der Leberfunktion. Die Bestimmung des Blutammoniaks ist jedoch nicht ganz einfach und mit Fehlerquellen behaftet.
- EEG (Elektroenzephalografie): Durch ein EEG können Veränderungen der elektrischen Ströme im Gehirn nachgewiesen werden.
- Bildgebende Verfahren: Um Kopfverletzungen und andere Erkrankungen des Gehirns auszuschließen, kann eine Magnetresonanztomografie (MRT) oder Computertomografie (CT) des Gehirns erfolgen.
Behandlung
Das Ziel der Behandlung der HE ist es, die Symptome zu lindern und ein erneutes Auftreten der Erkrankung zu verhindern. Dabei werden in erster Linie die auslösenden Faktoren behandelt und der Ammoniakspiegel im Blut gesenkt.
Die Behandlungsmöglichkeiten umfassen:
- Medikamente:
- Laktulose: Laktulose ist ein künstlicher Zucker, der die Darmpassage beschleunigt und die Menge an Ammoniak im Blut senkt. Er verstärkt die Bildung von „guten“ Bakterien im Darm und verändert das Darmmilieu, so dass weniger Ammoniak in den Körper aufgenommen wird.
- Antibiotika (z.B. Rifaximin): Rifaximin ist ein Antibiotikum, das kaum in den Körper aufgenommen wird und nur im Darm wirkt. Es reduziert die Menge an Bakterien, die im Darm Ammoniak produzieren.
- L-Ornithin-L-Aspartat (LOLA): LOLA regt den Abbau von schädlichem Ammoniak in unschädlichen Harnstoff an, der vermehrt über den Urin ausgeschieden wird.
- Ernährung:
- Eine übermäßige Proteinzufuhr sollte vermieden werden, da dies zu einem Anstieg des Ammoniakspiegels führen kann.
- Die Nahrungsaufnahme sollte in häufigeren kleinen Mahlzeiten mit einem abendlichen zusätzlichen Imbiss vor dem Schlafengehen erfolgen.
- Längere Nüchternphasen über 4-6 Stunden sollten vermieden werden.
- Bei einem Vitaminmangel wird die Einnahme von Vitaminpräparaten (insbesondere B-Vitamine) empfohlen.
- Weitere Maßnahmen:
- Vermeidung von leberschädigenden Medikamenten und Substanzen (z.B. Alkohol)
- Behandlung der Grunderkrankung (z.B. Virushepatitis)
- In einigen Fällen ist eine Lebertransplantation die einzig verbleibende ursächliche Therapie.
Einige Zentren verzichten auf Antibiotika, weil die Präparate ohnehin nur für kurze Zeit verabreicht werden dürfen und immer die Gefahr der Resistenzentwicklung droht. Andere Forscher setzen zusätzlich auf Zink, um den Mangel an Spurenelementen zu kompensieren, aber diese Therapie ist umstritten.
Seltene Lebererkrankungen als Ursache
Zum Tag der seltenen Erkrankungen weist die Deutsche Leberstiftung auf seltene Erkrankungen hin, die insgesamt recht häufig sind und zu einer Leberschädigung führen können. Dazu gehören beispielsweise:
- Kupferspeicherkrankheit (Morbus Wilson): Eine sehr seltene Erbkrankheit, bei der der Körper Kupfer nicht in ausreichendem Maße ausscheiden kann, was zu einer Ansammlung von Kupfer in der Leber und anderen Organen führt.
- Porphyrien: Stoffwechselerkrankungen, bei denen verschiedene Schritte im Aufbau des roten Blutfarbstoffs Häm betroffen sind, was zu einem Aufstau von Häm-Vorläufersubstanzen führt.
- Alpha-1-Antitrypsin-Mangel: Eine angeborene Stoffwechsel-Erkrankung, die zu einer gestörten Sekretion und Funktion des Enzyms Alpha-1-Antitrypsin führt, was Lungenerkrankungen und Leberzirrhose zur Folge haben kann.
- Hämochromatose (Eisenspeicherkrankheit): Eine der häufigsten erblichen Stoffwechselstörungen, die zu einer verstärkten Eisenaufnahme des Körpers aus der Nahrung führt. Der Eisen-Überschuss lagert sich vor allem in der Leber und anderen Organen ab.
- Lysosomale Speicherkrankheiten: Vererbte Stoffwechselerkrankungen, bei denen Fehlfunktionen im Lysosom (Zellorganelle) vorliegen, was zu einer Anreicherung von Substanzen in der Zelle und deren Schädigung führt.
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