Ein Schlaganfall ist ein einschneidendes Ereignis, das das Leben der Betroffenen und ihrer Angehörigen stark beeinflussen kann. Obwohl der Schlaganfall oft als eine Krankheit des fortgeschrittenen Alters angesehen wird, steigt der Anteil jüngerer Betroffener seit Jahren. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über den Schlaganfall, insbesondere im Hinblick auf die Lebenserwartung, die Statistik und die besonderen Aspekte des juvenilen Schlaganfalls.
Was ist ein Schlaganfall?
Ein Schlaganfall tritt auf, wenn die Blutversorgung eines Teils des Gehirns unterbrochen wird. Dies kann durch ein verstopftes Blutgefäß (ischämischer Schlaganfall) oder durch eine Blutung im Gehirn (hämorrhagischer Schlaganfall) verursacht werden. Wenn Teile des Gehirns nicht mehr ausreichend durchblutet und mit Sauerstoff versorgt werden, erleidet der Betroffene einen Schlaganfall. Dabei verlieren mehr oder weniger große Hirnareale ihre Funktion. Die Folgen sind meist halbseitige Lähmungserscheinungen, die vom Gesicht bis in die Fußspitzen reichen können und nur selten ganz zurückgehen. Im schlimmsten Fall sind die zentralen Lebensfunktionen betroffen und der Schlaganfall endet tödlich.
Schlaganfall im Alter: Risikofaktoren und Prävention
Überwiegend tritt die fatale Durchblutungsstörung im Gehirn erst im Alter auf, als Folge einer Gefäßverkalkung (Ateriosklerose). Die meisten Patienten haben die typischen Risikofaktoren für verstopfte Blutgefäße: Übergewicht, Rauchen, hoher Blutdruck.
Die Hauptrisikofaktoren für einen Schlaganfall sind Bluthochdruck und Vorhofflimmern. Andere Schlaganfall-Risikofaktoren, die weniger stark, aber dennoch relevant sind, sind Diabetes, Rauchen, Bewegungsmangel und Fettstoffwechselstörung.
Die besten Tipps zur Prävention eines Schlaganfalls sind letztendlich immer die Vermeidung von Risikofaktoren. Das heißt: Maßnahmen, die effektiv einem Bluthochdruck, Übergewicht, Bewegungsmangel und letzten Endes auch Diabetes vorbeugen und verhindern. Dazu gehört im ersten Schritt, dass man sich vernünftig ernährt, das heißt eine balancierte, ausgewogene zum Beispiel mediterrane Diät zu sich führt. Also überwiegend Gemüse, nicht zu viel Fleisch, nicht zu viel Alkohol. Alkohol ist zwar nicht komplett verboten, aber nur in sehr geringen Mengen. Und natürlich ist ausreichende Bewegung sehr wichtig. 20 bis 30 Minuten Bewegung pro Tag, bei der man leicht schwitzt, ist ideal. Und wenn Risikofaktoren wie Diabetes oder Bluthochdruck vorliegen, sollte man die natürlich auch behandeln.
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Juveniler Schlaganfall: Ursachen und Besonderheiten
Der typische Schlaganfallpatient ist über 70 Jahre alt. Doch der Anteil von deutlich jüngeren Betroffenen steigt seit Jahren. Schuld ist ein ungesunder Lebensstil. Doch dann gibt es noch den Schlaganfall, der junge, fitte Menschen aus heiterem Himmel trifft.
Wenn im Zusammenhang mit Schlaganfall von "jüngeren Menschen" die Rede ist, sind damit Altersgruppen zwischen 18 und 50 Jahren gemeint. Bei Patienten im Alter zwischen 18 und 50 Jahren spricht man vom Schlaganfall beim jungen Menschen oder dem sogenannten juvenilen Schlaganfall. Manchmal wird auch das Alter zwischen 18 und 55 Jahren als Altersgrenze genommen.
Ein Teil dieser Schlaganfälle geht auf einen ungesunden Lebensstil zurück: Bewegungsmangel und Übergewicht seit der Kindheit, Rauchen, bei Frauen in Kombination mit der Antibabypille, nicht beachteter oder unbekannter Bluthochdruck. Das besonders Erschreckende am juvenilen Schlaganfall: Teilweise sind diese Betroffenen schlank, sportlich, Nichtraucher - also gesund und fit bis zu dem Moment, in dem sie der Schlag trifft.
Typisch für junge Schlaganfallpatienten ist, dass Mediziner bei 30 bis 50 Prozent keine konkrete Ursache für die folgenreiche Unterversorgung des Gehirns finden können. An circa 25 Prozent der Ereignisse ist ein Blutgerinnsel schuld, das über das Herz Richtung Gehirn geschwemmt wird (kardiale Embolie). Bei 20 Prozent der Schlaganfälle sehr junger Menschen ist eine „spontane Dissektion“ nachweisbar, eine Aufspaltung der Innenwand der Halsarterie, die das Gehirn versorgt.
Zwischen 18 und 35 Jahren sind Frauen statistisch gesehen häufiger vom Schlaganfall betroffen als Männer. Bei ihnen spielen das Risiko der Pille - vor allem im Zusammenspiel mit Rauchen - und der Risikofaktor Migräne mit Aura eine besondere Rolle. Deutlich mehr Frauen als Männer leiden unter Migräne. Auch Schwangerschaften erhöhen das Risiko für einen Schlaganfall: Um die Entbindung, bzw. die Zeit kurz nach Entbindung, ist das Schlaganfallrisiko erhöht. In der Altersspanne von 35 bis 50 Jahren sind dann Männer häufiger vom Schlaganfall betroffen.
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Ursachen für Schlaganfälle bei jüngeren Menschen
Wir finden in der Altersgruppe von Schlaganfallpatienten zwischen 18 und 35 Jahren überwiegend andere, meist angeborene Ursachen als beim typischen älteren Schlaganfallpatienten: Herzfehler, Gerinnungsstörungen, vermehrt Gefäßeinrisse - sogenannte Dissektionen - und seltene Syndrome. Auch angeborene Fettstoffwechselstörungen können das Risiko für Schlaganfall erhöhen.
In der Altersgruppe der 35 bis 50-jährigen hingegen findet man vorwiegend die klassischen Ursachen, wie Gefäßverkalkung oder ein durch Herzrhythmusstörung aus dem Herzen eingeschwemmtes Blutgerinnsel, die zu einer Verengung oder gar Verschluss einer Arterie führen können. Bei diesen Patienten kommen zumeist die typischen Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Bluthochdruck, Übergewicht, Rauchen und geringe körperliche Aktivität zum Tragen. Auch in dieser Altersgruppe könnten durch einen gesünderen Lebensstil mit ausreichender Bewegung und gesunder Ernährung sowie einer optimalen Einstellung des Blutdrucks und Nikotinverzicht viele Schlaganfälle verhindert werden.
Spezifische Ätiologien des juvenilen arteriell-ischämischen Schlaganfalls
Die Einteilung von Schlaganfällen nach der zugrunde liegenden Ätiologie erfolgt üblicherweise anhand des sogenannten „Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment“ beziehungsweise TOAST-Klassifikation. Diese umfasst fünf Kategorien: Makroangiopathie, kardiale Embolien, Mikroangiopathie, andere definitive Ursachen, ungeklärte beziehungsweise kryptogene Schlaganfälle.
Bei der Interpretation der TOAST-Klassifikation von Schlaganfällen ist besonders darauf zu achten, dass in der übergeordneten Kategorie kardial-embolischer Schlaganfälle sowohl gesicherte kardiale Emboliequellen wie das Vorhofflimmern als auch weniger gesicherte Emboliequellen wie das als Ursache kontrovers diskutierte persistierende Foramen ovale (PFO) subsummiert sind. Weiterhin ist zu beachten, dass die Kategorisierung als kryptogen in der TOAST-Klassifikation insofern uneinheitlich ist, als darunter einerseits Schlaganfälle ohne klare Ursache, aber auch Schlaganfälle mit konkurrierender Ursache zusammengefasst werden. Als Unterform des kryptogenen Schlaganfalls etabliert sich zunehmend das ESUS-Konzept („embolic stroke of undetermined source“), das gegenüber dem kryptogenen Schlaganfall den Vorteil einer positiven (operativen) Definition hat.
Spontane zervikale Gefäßdissektionen
Obwohl spontane zervikale Gefäßdissektionen mit einer Inzidenz von circa 3/100 000/Jahr insgesamt selten sind, stellen sie mit 10-25 % eine der häufigsten Ursache für juvenile Schlaganfälle dar. Die Ursache von spontanen Dissektionen ist nicht endgültig geklärt und vermutlich multifaktoriell. Neben einer genetischen Prädisposition spielen Umweltfaktoren, wie Bagatelltraumen oder Infektionen, eine Rolle. Bei circa 15 % der Patienten bestehen multiple Dissektionen, bei denen mehr als eine Halsarterie betroffen ist.
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Die häufigsten klinischen Symptome sind Kopf- und Halsschmerzen (30-70 %), ein Horner-Syndrom (15-35 %), Hirnnervenausfälle insbesondere des N. hypoglossus und N. vagus (bis zu 10 %) sowie ein pulssynchroner Tinnitus (bis zu 10 %). Schlaganfälle treten in klinischen Kohorten in bis zu 90 % der Fälle auf, wobei diese Zahl mutmaßlich wegen der hohen Dunkelziffer nicht diagnostizierter asymptomatischer Dissektionen die Realität nicht adäquat abbildet.
Diagnostischer Goldstandard ist eine MRT-Untersuchung des Halses mit fettsupprimierten T1-Sequenzen. Dadurch kann das Gefäßwandhämatom in nahezu allen Fällen ab dem 2.-4. Tag bis zu mehreren Wochen direkt dargestellt werden. Die Mehrzeilen-Spiral-CT-Angiographie und die farbcodierte Duplexsonographie ermöglichen es ebenfalls in 90-100 %, eine Dissektion zu diagnostizieren.
Kardial-embolische Ursachen und persistierendes Foramen ovale
Zwischen 5-25 % der juvenilen Schlaganfälle werden auf kardiale Embolien zurückgeführt. Vorhofflimmern (VHF) ist bei älteren Menschen mit 25-35 % eine der häufigsten Schlaganfallursachen. Auch beim juvenilen Schlaganfall wird eine intensive Suche nach VHF empfohlen. Allerdings wird nur relativ selten, nämlich in circa 5 %, auch ein VHF gefunden.
Bei jüngeren Schlaganfallpatienten erfolgt bei initial unklarer Ätiologie zumeist eine transösophageale Echokardiographie (TEE). Dabei können Herzklappenvitien, infektiöse und nichtinfektiöse Endokarditiden oder in sehr seltenen Fällen Tumore (Vorhofmyxome, Fibroelastome) Ursachen für kardiale Embolien sein.
Kontrovers diskutiert wird die Rolle eines persistierenden Foramen ovale (PFO). In der Bevölkerung ist das Relikt aus der Embryonalzeit bei circa 25 % aller Menschen vorhanden. Bei juvenilen Schlaganfällen wird es allerdings bei 30-50 % der Patienten nachgewiesen. Pathophysiologisch plausibel erscheint das PFO als Ursache eines kardialen Rechts-Links-Shunts, bei dem Thrombusmaterial aus dem venösen System in das arterielle System im Sinne einer paradoxen Embolie übertritt (zum Beispiel im Rahmen einer tiefen Beinvenenthrombose). Als alternative Ursache wird eine direkte intrakardiale Thrombusbildung bei zusätzlichem atrialem Septumaneurysma (ASA), eine low-flow-Situation innerhalb des PFO oder eine Thrombusbildung durch paroxysmale Arrhythmien diskutiert.
Klassische vaskuläre Risikofaktoren
Die Bedeutung klassischer kardiovaskulärer Risikofaktoren nimmt mit dem Lebensalter deutlich zu. Auch bei den juvenilen Schlaganfallpatienten kommt es ab dem 40. Lebensjahr immer häufiger zu Fällen von Makro- und Mikroangiopathie, wohingegen diese in den Jahren zuvor praktisch keine Rolle spielen. Die wesentlichen Risikofaktoren dabei sind: arterielle Hypertonie (25-50 %), Zigarettenrauchen (35-50 %), Fettstoffwechselstörungen (40-70 %) und Diabetes mellitus (5-20 %). Häufig bestehen mehrere Risikofaktoren parallel; dadurch steigt das Risiko exponenziell.
Andere, seltene und sehr seltene Ursachen
Beim juvenilen Schlaganfall sind auch eine Reihe anderer, seltener Ursachen zu berücksichtigen, die immerhin mindestens 10 % der juvenilen Schlaganfälle verursachen.
Eine Schwangerschaft, insbesondere die Phase vor der Geburt und die ersten Wochen danach (sogenanntes Wochenbett) sind mit einer erhöhten Rate von Schlaganfällen assoziiert. Eine Migräne, insbesondere eine Migräne mit Aura, erhöht das Schlaganfallrisiko um den Faktor 2. Das gilt vor allem für Frauen unter 55 Jahren. Der Konsum illegaler Substanzen kann eine Ursache von Schlaganfällen sein: zum einen bei sympathomimetischen Drogen mit der Gefahr hypertensiver Krisen, zerebraler Vasospasmen und von Vaskulitiden oder aufgrund einer gestörten Rheologie; zum anderen bei intravenösem Substanzmissbrauch und der damit verbundenen Gefahr thrombembolischer Ereignissen, zum Beispiel bei einer Endokarditis.
Diagnostik des juvenilen Schlaganfalls
Basierend auf dem Ursachenspektrum und der Häufigkeitsverteilung empfiehlt sich beim juvenilen Schlaganfall eine Stufendiagnostik, bestehend aus Basisdiagnostik, erweiterter Diagnostik und schließlich Spezialdiagnostik. Es muss jedoch betont werden, dass es sich hierbei um einen Leitfaden zur Orientierung und keinen standardisierten Algorithmus handelt. Insbesondere bei der spezialisierten Diagnostik zum Nachweis sehr seltener Ursachen ist eine gezielte Diagnostik, die auf einem klinisch-anamnestischen Verdachtsmoment basiert, sinnvoll und klinisch praktikabel.
Der kryptogene Schlaganfall
Schlaganfälle, für die man keine definitive Ursache findet, machen bis zu 50 % der juvenilen Schlaganfälle aus. Es besteht allerdings eine terminologische Unschärfe: Schlaganfälle können kryptogen sein, nachdem die Basisdiagnostik, die erweiterte Diagnostik oder die spezialisierte Diagnostik ohne Ergebnis blieb.
Erste Hilfe und Akuttherapie
Wenn Sie einen akuten Schlaganfall haben, müssen Sie immer sofort den Rettungsdienst beziehungsweise Notarzt (112) anrufen. Das Wichtigste ist, dass der Rettungsdienst alarmiert wird und so schnell wie möglich Hilfe eintrifft. Sie können denjenigen natürlich beruhigen und darauf achten, dass er nicht stürzt, falls er eine Gangstörung hat. Aber all das sind Dinge, die dem gesunden Menschenverstand entsprechen. Das Wichtigste ist die Aktivierung des Rettungssystems mit großem Abstand zu allen anderen Maßnahmen.
Die Erstversorgung in einer Stroke Unit ist essentiell. In Deutschland wird heutzutage auch der Großteil - ich will nicht sagen alle Schlaganfall-Patienten - auf solchen Stroke Units behandelt. Über die letzten Jahre hat sich auf diesem Gebiet eine Behandlungsexpertise entwickelt, so dass Schlaganfälle in solchen Einheiten besser behandelt werden als zum Beispiel in Krankenhäusern, die das nicht vorhalten oder in anderen Abteilungen oder internistischen Kliniken. In Stroke Units ist die diagnostische und therapeutische Expertise sehr hoch und daher können die Experten einschätzen, ob im individuellen Fall zum Beispiel eine Spezialtherapie möglich und nötig ist wie beispielweise eine Lyse-Therapie oder eine katheterbasierte sogenannte Thrombektomie. Auf diesen Stroke Units wird nicht nur die Akuttherapie gestartet, sondern es erfolgt in den folgenden Tagen auch ein Herz-Kreislauf-Monitoring. Nach der Akuttherapie wird der Fokus auf die Ursachenforschung des Schlaganfalls gelegt.
Es wird immer das Herz-Kreislauf-Monitoring gemacht, bei dem Herzfrequenz, Atemfrequenz und Blutdruck beobachtet werden. Zudem werden natürlich bei allen Schlaganfall-Patienten mithilfe bildgebender Verfahren wie MRT und CT die gehirnversorgenden Gefäße untersucht, um die Art und das Ausmaß des Schlaganfalls abzuklären.
Im Bereich der Thrombektomie gibt es tatsächlich Heilungserfolge, die an Wunderheilung grenzen kann: Es gibt Fälle, in denen der Patient mit einer schwerstgradigen Lähmung in die Klinik kommt und bei Entlassung eine Woche später keinerlei Einschränkungen mehr hat - sofern er nach dem Schlaganfall schnell in die Klinik gebracht wurde. Das ist gar nicht mal so selten und natürlich ein riesiger Erfolg der medizinischen Therapie.
Rehabilitation und Langzeitfolgen
Nach einem Schlaganfall ist oft eine Rehabilitation notwendig, um die verloren gegangenen Fähigkeiten wiederzuerlangen und sich an die neuen Lebensumstände anzupassen. Die stärksten Beeinträchtigungen nach einem Schlaganfall resultieren aus schwerwiegenden Lähmungen und Sprachstörungen. Und natürlich gibt es weitere Symptome, die nicht unbedingt etwas mit der initialen Schlaganfall-Symptomatik zu tun haben, die sich aber im Verlauf des Schlaganfalls entwickeln können und gar nicht mal selten sind.
Die Folgen eines Schlaganfalls hängen immer von Art und Ausmaß des Schlaganfalls ab. Wenn es nur ein leichter Schlaganfall war oder einer, bei dem eine Rückbildung möglich ist, dann ändert sich vielleicht gar nicht viel und der Betroffene kann ganz normal in seine Wohnung zurückkehren. Wenn es ein schwerer Schlaganfall war, dann muss möglicherweise schon mehr Unterstützung oder Pflege organisiert werden. Meistens hat man als Angehöriger in so einem Fall aber etwas mehr Zeit für diese Organisation, weil Patienten mit einem schweren Schlaganfall nach der Akuttherapie in der Regel noch in die Reha gehen.
Bei etwa 40 Prozent der Patientinnen und Patienten bleiben erhebliche Beeinträchtigungen bestehen. Manchmal bleibt ein Schlaganfall aber auch gänzlich ohne Folgen, insbesondere bei betroffenen Kindern und Jugendlichen. Unter Umständen ist es nach einem Schlaganfall möglich, in den alten Beruf und ein selbstständiges beziehungsweise normales Leben zurückzukehren. Bei der Regeneration unterstützen gezielte Rehabilitationsprogramme mit Krankengymnastik, Ergotherapie und Sprachheilbehandlung. Etwa eine von drei betroffenen Personen muss ihre berufliche Tätigkeit wechseln, ungefähr ein Viertel bleibt dauerhaft arbeitsunfähig. Im schlimmsten Fall kann ein Schlaganfall den gesamten körperlichen und geistigen Zustand eines betroffenen Menschen derart beeinträchtigen, dass er dauerhaft pflegebedürftig bleibt.
Lebenserwartung nach einem Schlaganfall
Obwohl ein Schlaganfall noch immer eine recht häufige Todesursache ist, überleben ihn die meisten Menschen bei rechtzeitiger Behandlung. Der entstandene Schaden am Gehirn kann die Lebenserwartung allerdings in den darauffolgenden Monaten und Jahren erheblich beeinflussen. Das liegt zum einen daran, dass die zugrunde liegenden Erkrankungen, etwa Arteriosklerose oder Diabetes mellitus, auf vielfältige Art und Weise zu Komplikationen führen und die Lebenserwartung verkürzen können. Außerdem ist das Risiko für weitere Ereignisse stark erhöht: Etwa eine von zehn betroffenen Personen erleidet innerhalb eines Jahres erneut einen Schlaganfall. Mehr als 80 Prozent der Betroffenen überleben das erste Jahr nach dem Schlaganfall, mehr als die Hälfte der Betroffenen unter 50 Jahren auch die nächsten fünf.
Nach einem Schlaganfall variieren die Überlebenschancen und das Risiko eines zweiten Anfalls innerhalb der folgenden Jahre stark - je nach Auslöser. Fast jeder zweite Patient stirbt innerhalb von fünf Jahren nach dem ersten Schlaganfall. Und jeder fünfte erleidet in diesem Zeitraum einen erneuten Schlaganfall. Betrachtet über einen Zeitraum von fünf Jahren, haben Patienten, deren Schlaganfall durch den Verschluss kleiner Arterien ausgelöst wurde, die höchste Überlebenswahrscheinlichkeit. In den vergangenen Jahrzehnten hat sich in Erlangen die Überlebenswahrscheinlichkeit nach einem ischämischen Schlaganfall deutlich verbessert - und zwar über alle Schlaganfall-Subtypen hinweg. Dies steht im Einklang mit der bundesweiten Entwicklung.
Die Mortalität von Patienten nach einem ersten Schlaganfall liegt bei 25 bis 30 Prozent. Das betrifft allerdings nur die Subgruppe der sehr schweren Schlaganfälle. Das sind ja letztlich Patienten, die schwerste Lähmungen, schwerste Sprachstörungen, schwerste Sehstörungen haben und die nach dem ersten Schlaganfall in der Regel bettlägerig und stark pflegebedürftig sind. Von diesen schwerwiegenden Fällen stirbt eine sehr hohe Zahl innerhalb des ersten Jahres.
Faktoren, die die Lebenserwartung beeinflussen
- Das Ausmaß der betroffenen Hirnregion: Kleine Infarkte sind günstiger als größere Defekte.
- Schnelle und spezialisierte Hilfe: Ein Schlaganfall muss so schnell wie möglich therapiert werden, es zählt jede Minute. Betroffene, die in spezialisierten Zentren behandelt werden ("Stroke Units"), haben bessere Überlebens- und Heilungschancen.
- Alter: Je jünger die betroffene Person, desto besser die Heilungschancen.
- Zustand nach dem Schlaganfall: Personen, die sich direkt nach der Erkrankung in einem guten geistigen und körperlichen Zustand befinden, haben auch längerfristig bessere Aussichten auf eine günstige Entwicklung der Erkrankung.
- Therapietreue: Wer sich an die Empfehlungen der Ärztin oder des Arztes hält und Folgetermine konsequent wahrnimmt, hat eine bessere Prognose.
- Ursache des Schlaganfalls: An Hirnblutungen versterben kurz- und mittelfristig mehr Menschen als an einem ischämischen Infarkt.
- Risikofaktoren: Risikofaktoren wie Rauchen, Bewegungsmangel oder weitere Erkrankungen, etwa Diabetes mellitus oder Bluthochdruck, beeinflussen die Lebenserwartung nach einem Schlaganfall.
Was können Schlaganfallpatienten tun?
- Regelmäßige Bewegung sowie eine gesunde, ausgewogene Ernährung mit viel Obst und Gemüse können das Risiko für einen weiteren Schlaganfall senken.
- Betroffene sollten weitgehend auf Lebensmittel verzichten, die viel Cholesterin, Salz oder tierische Fette enthalten. Diese fördern Arteriosklerose und Bluthochdruck, die wiederum das Schlaganfallrisiko erhöhen.
- Begleiterkrankungen konsequent und bestmöglich therapieren.
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