Lendenwirbelschutz bei Arthrose und Spinalkanalstenose

Verengungen des Wirbelkanals können im fortgeschrittenen Alter zu erheblichen Beschwerden und einer Einschränkung der Lebensqualität führen. Bereits 21 Prozent der über 60-Jährigen weisen Anzeichen einer lumbalen Spinalkanalstenose auf. Um die Mobilität und Selbstständigkeit der Betroffenen zu erhalten, sind eine frühzeitige Diagnose und eine gezielte Behandlung von entscheidender Bedeutung. Während die Entwicklung neuer operativer Techniken voranschreitet, wächst in der Praxis die Unsicherheit bei der Wahl der geeigneten Therapie. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über Symptome, Ursachen, Diagnostik und aktuelle Behandlungsstrategien der lumbalen Spinalkanalstenose.

Ursachen der lumbalen Spinalkanalstenose

Die Entstehung einer lumbalen Spinalkanalstenose wird maßgeblich von degenerativen Faktoren beeinflusst.

Degenerative Faktoren

Degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule entwickeln sich bei den meisten Menschen im fortgeschrittenen Lebensalter und sind die Hauptursache für die Entstehung einer lumbalen Spinalkanalstenose. Dieser Prozess verläuft in mehreren Schritten, die schließlich zu einer pathologischen Einengung des Wirbelkanals mit einer entsprechenden klinischen Symptomatik führen.

Verschleißkaskade - Pathogenese der degenerativen Spinalkanalstenose

Mit zunehmendem Lebensalter kommt es zu einer fortschreitenden Dehydrierung der Bandscheibe eines Bewegungssegments. Dadurch können die Belastungen der Wirbelsäule nicht mehr ausreichend abgefedert werden. Die Bandscheibe verliert an Höhe und wölbt sich nach hinten in den Spinalkanal.

Der Höhenverlust der Bandscheibe und die damit veränderte Biomechanik führen dazu, dass die paarig angelegten Facettengelenke ineinander gleiten wie ein Teleskop. Die Belastung der Wirbelgelenke erhöht sich und die Gelenkkapseln verlieren ihre Spannung. Gleichzeitig nimmt die Querschnittsfläche der Neuroforamen ab, sodass die abgehende Nervenwurzel eingeengt wird.

Lesen Sie auch: Arthrose-Parkinson-Behandlung

Schreitet der Höhenverlust der Bandscheibe weiter fort, erschlaffen auch die stabilisierenden Bänder der Wirbelsäule. Durch die Annäherung der benachbarten Wirbelbögen wölbt sich das gelbe Band in den Wirbelkanal vor und engt ihn weiter ein.

Die Kombination dieser Veränderungen führt im Bewegungssegment aus zwei Wirbeln und der dazwischen liegenden Bandscheibe letztendlich zu einer Instabilität. Der Körper reagiert auf die Segmentinstabilität mit dem Anbau von Knochen. So werden knöcherne Spangen zwischen den benachbarten Wirbeln ausgebildet, welche schließlich dazu führen, dass das Segment versteift und der Instabilitätsschmerz nachlässt. Man spricht auch von der „segensreichen Versteifung des Alters“. Der Knochenanbau erfolgt allerdings nicht nur auf der Außen-, sondern auch auf der Innenseite des Wirbelkanals - so entsteht hier eine knöcherne Einengung (s.g. Retrospondylophyten).

Gelingt es nicht, mithilfe der knöchernen Anbauten das Segment zu stabilisieren, können die Bandscheibendegeneration und der Spannungsverlust von Kapseln und Bändern weiter fortschreiten und in eine manifeste Makroinstabilität (Spondylolisthesis) münden. Wirbelgleiten (Spondylolisthesis) ist die Überbeweglichkeit von Wirbelkörpern.

Andere Ursachen

Neben den degenerativ bedingten Verschleißerscheinungen an der Wirbelsäule gibt es weitere angeborene und erworbene Faktoren für die Entstehung einer Spinalkanalstenose. Hierzu gehören beispielsweise der anlagebedingt enge Wirbelkanal oder ein angeborenes Wirbelgleiten (isthmische Spondylolisthese). Genauso sind Operationen oder Verletzungen der Wirbelsäule mögliche erworbene Ursachen für die Entstehung einer Spinalkanalstenose. Unfälle oder Stürze, die mit Wirbelsäulenverletzungen einhergehen, infektionsbedingte Entzündungen an den Knochen, des Knochenmarks oder der Bandscheiben, Stoffwechselerkrankungen, die beispielsweise die Stabilität der Wirbelkörper beeinflussen, chronisch-entzündliche Gelenkerkrankungen und Knochenerkrankungen, die die Knochen instabiler werden lassen, können auch eine Spinalkanalstenose auslösen.

Anzeichen der lumbalen Spinalkanalstenose

Leitsymptom der lumbalen Spinalkanalstenose ist fast immer ein schleichend progredienter Rückenschmerz, der in die Beine ausstrahlt. Der typische Beinschmerz (Claudicatio spinalis) führt unweigerlich zu einer Verkürzung der Gehstrecke. Die Patienten berichten, dass sie beim Gehen immer öfter eine Pause einlegen müssen, da die Beine schwer, schmerzhaft oder taub werden. Eine Entlastung der Beschwerden erreichen die Betroffenen durch eine nach vorne geneigte Haltung, beispielsweise durch das Aufstützen auf den Einkaufswagen. Dadurch kommt es zu einer Kyphosierung des betroffenen Bewegungssegments, einer Straffung des Ligamentum flavum und damit zu einer Erweiterung des Spinalkanals. In den meisten Fällen ist das Fahrradfahren unbeeinträchtigt, da der Oberkörper dabei üblicherweise leicht nach vorne gebeugt ist. Durch das Vornüberbeugen erweitern sich die Nervenwurzellöcher und die Nervenwurzeln erfahren deutlich weniger Druck! In der Konsequenz nehmenauch die Schmerzen in den Beinen ab. Liegt außerdem eine durch den Verschleißprozess entstandene Instabilität vor, kommt es zu einem ausgeprägten belastungsabhängigen Rückenschmerz. Vor allem der Wechsel zwischen Sitzen, Stehen und Gehen wird als sehr schmerzhaft empfunden.

Lesen Sie auch: Arthrose und neuropathische Schmerzen verstehen

Verschlusskrankheit oder Spinalkanalstenose?

Im Unterschied zu Patienten, die an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) leiden, können Betroffene mit einer Einengung des Wirbelkanals zwar nur kurze Strecken gehen, aber längere Strecken mit dem Fahrrad zurücklegen. Die Schmerzen in den Beinen verbessern sich erst, wenn sich der Betroffene hinsetzt oder sich nach vorne überbeugt, um eine Entlordosierung der Wirbelsäule zu erreichen. Bei der pAVK hingegen reichen bereits kurze Pausen im Stehen, um eine deutliche Beschwerdelinderung zu erreichen.

Häufige Differenzialdiagnosen in der täglichen Praxis

Bei der Diagnosefindung müssen andere Erkrankungen ausgeschlossen werden, die ähnliche Symptome verursachen können. Zu den häufigsten Differenzialdiagnosen gehören:

• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
• Lumbaler Bandscheibenvorfall
• Arthrose des Hüftgelenks
• Fraktur durch Osteoporose
• Spinale Infektionen oder Tumoren
• Metabolische oder inflammatorische Neuropathien

Der Weg zur sicheren Diagnose

Eine umfassende Diagnostik ist entscheidend, um eine Spinalkanalstenose sicher zu diagnostizieren und von anderen Erkrankungen abzugrenzen.

Anamnese

Die ausführliche Befragung des Patienten lässt häufig schon erste Rückschlüsse auf das Vorliegen einer lumbalen Spinalkanalstenose zu. Hierbei fragt der Arzt nach Beginn, Dauer und Lokalisation der Schmerzen, nach Abhängigkeit der Beschwerden von der Art der Belastung sowie nach einer möglichen Beeinträchtigung der Gehstrecke. Angaben zu Lähmungen und Sensibilitätsstörungen oder vegetativen Symptomen (v. a. Blasen- und Mastdarmstörungen) führen zum Verdacht einer Wirbelkanaleinengung. Gerade bei älteren Patienten müssen zusätzlich Vorerkrankungen wie Tumoren, Gefäßleiden, Diabetes und Osteoporose abgeklärt werden, um eine andere Erkrankung mit ähnlicher Symptomatik auszuschließen.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung schließt sowohl eine generelle Untersuchung u. a. mit Prüfung des Gangbildes, der Hüftgelenksbeweglichkeit, des Lasègue-Zeichens sowie des Zehenspitzen- und Fersenstands als auch eine ausführliche neurologische Untersuchung ein. Gerade im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung geben außerdem elektrophysiologische Untersuchungen Aufschluss über das Vorliegen einer Nervenwurzelkompression. Ein Beispiel für einen klinischen Test, der häufig zur Untersuchung von Spinalkanalstenosen im unteren Rücken zum Einsatz kommt, ist der Lasègue-Test. Ebenfalls aussagekräftig im Hinblick auf die befallenen Nerven ist die Prüfung der Reflexe.

Lesen Sie auch: Sklerose der Clavicula

Bildgebende Verfahren

Um die Verdachtsdiagnose zu bestätigen und eine gezielte Therapie einzuleiten, sind Bildaufnahmen der Wirbelsäule unverzichtbar. Goldstandard ist dabei die Magnet-Resonanz- Tomografie (MRT), deren Sensitivität bei bis zu 96 Prozent liegt und es ermöglicht, den Spinalkanal und die darin verlaufenden Neurostrukturen wie Rückenmark und Nervenwurzeln hervorragend darzustellen. Die MRT zeigt z. B. die einengenden Spondylophyten oder die Vorwölbung einer höhenverminderten, dehydrierten Bandscheibe in den Spinalkanal hinein. Manchmal sind auch mehrere Stenosen sichtbar. Bei Patienten, die einen Herzschrittmacher tragen oder an Platzangst leiden, kann alternativ die Computer-Tomografie (CT) eingesetzt werden. Besteht der Verdacht auf eine zusätzliche Instabilität des Bewegungssegments im Sinne eines Wirbelgleitens, ist außerdem eine seitliche Röntgenfunktionsaufnahme in Flexion und Extension indiziert. Im Fall einer angestrebten Operation ist in Einzelfällen ergänzend die lumbale Myelografie sinnvoll, um eine exakte Aussage über das Ausmaß der Stenose zu treffen.

Konservativ oder operativ? Behandlungsmethoden bei Spinalkanalstenose

Die Entscheidung, ob operativ oder konservativ behandelt wird, hängt immer von der Ausprägung der Verengung und den auftretenden Beschwerden ab. Um dies sicher zu beurteilen, bedarf es eines umfassenden Anamnesegespräches, einer klinischen und bildgebenden Untersuchung, einer Einschätzung des Rücken- und Beinschmerzes sowie des damit verbundenen Leidensdrucks.

Konservative Therapie

Sofern keine akuten sensomotorischen Defizite bzw. neurologischen Ausfälle vorliegen, kann die Spinalkanalstenose der Lendenwirbelsäule wie viele andere Wirbelsäulenerkrankungen zunächst konservativ behandelt werden. Insbesondere stellt bei geringer oder moderater Symptomatik die konservative Therapie durchaus eine sinnvolle Option dar. Die konservative Behandlung sollte eine Kombination aus medikamentöser Therapie mit dem Einsatz schmerzlindernder und entzündungshemmender Präparate, Krankengymnastik zur Stärkung der stabilisierenden Muskulatur sowie physikalischer Anwendungen enthalten.

Medikamentöse Therapie

Je nach Stärke der Beschwerden kommen nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen oder Diclofenac, ggf. in Kombination mit Muskelrelaxantien zum Einsatz. Sie zielen darauf ab, mögliche Entzündungen zu lindern und die verkrampfte Muskulatur zu entspannen. Dabei sollte auf einen ausreichenden Schutz der Magenschleimhaut durch die zusätzliche Gabe eines Protonenpumpenhemmers geachtet werden. Je nach klinischem Bild werden auch niedrig dosierte Antidepressiva zur Unterstützung der Schmerzmittel gegeben. Gegen akute Schmerzen helfen entzündungshemmende Schmerzmittel (NSAR) wie Diclofenac oder Ibuprofen. Sie sollten allerdings aufgrund ihrer möglichen Nebenwirkungen (z. B. Magengeschwüre) nur begrenzt angewendet werden. Zusätzlich können muskelentspannende Wirkstoffe die Beschwerden lindern.

Physiotherapie

Prinzipiell zielt die physiotherapeutische Behandlung darauf ab, eine Entlastung und Stabilisierung der betroffenen Segmente zu erreichen und gleichzeitig die allgemeine körperliche Leistungsfähigkeit der Patienten zu fördern. Zu einer effektiven Physiotherapie gehören daher in erster Linie gezielte krankengymnastische Übungen zur Stärkung der stabilisierenden Bauch- und Rückenmuskulatur, Muskelaufbautraining am Gerät sowie Laufband- und Ergometertraining. Zudem empfiehlt sich ein spezielles Rückentraining, in dem die Betroffenen lernen, wie sie sich im Alltag, beispielsweise beim Sitzen und Heben, rückenfreundlich verhalten. Als passive Maßnahmen werden im individuellen Fall auch entlordosierende Orthesen verordnet. In einer Physiotherapie übt man unter Anleitung Haltungsübungen, um ein Hohlkreuz zu vermeiden. Beispielsweise lernt man, das Becken auch im Stehen aufzurichten, ähnlich wie es beim Sitzen passiert. Zudem werden die Muskeln im unteren Rücken mit verschiedenen Übungen entspannt und gedehnt, da Verkürzungen und Verspannungen ein Hohlkreuz verstärken können. Kräftigungsübungen können dazu beitragen, die Beweglichkeit und damit die Selbstständigkeit zu erhalten. Das Ziel ist, die Übungen so gut zu beherrschen, dass man sie in den Alltag einbauen kann.

Physikalische Therapie

Darüber hinaus dienen Wärme- und Kältebehandlungen und die Elektrotherapie wie die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) zur Schmerzreduktion, Entzündungshemmung und Entspannung der reflektorisch angespannten Muskulatur. Ergänzend kann auch die Ultraschalltherapie eingesetzt werden. Hierbei wird durch die Vibration der Schallwellen Wärme erzeugt und das Gewebe gelockert.

Operative Therapie - Wann sollte operiert werden?

Da die meisten Patienten unter chronischen, stagnierenden oder langsam fortschreitenden Beschwerden leiden, die sich durch konservative Maßnahmen nur unbefriedigend kontrollieren lassen, ist oft eine kausale Therapie im Hinblick auf die Einengung des Spinalkanals erforderlich. Dabei gilt: Sprechen die Schmerzen auf die konservative Therapie in einem Zeitraum von zwölf Wochen nicht an, bei gleichzeitig progredienter Verkürzung der Gehstrecke und somit signifikant eingeschränkter Lebensqualität, ist eine operative Behandlung der Spinalkanalstenose unbedingt anzustreben. Eine Reihe internationaler Studien deutet auf eine Überlegenheit der OP bei lumbaler Spinalkanalstenose hin, insbesondere dann, wenn die Einengung des Wirbelkanals bereits weit fortgeschritten ist. Denn im Gegensatz zum Bandscheibenvorfall, der zur spontanen Rückbildung neigt, ist bei der Spinalkanalstenose eine chronische, langsame Progredienz der ursächlichen degenerativen Veränderungen zu erwarten. Sofortiger ärztlicher Rat ist nötig, wenn Lähmungserscheinungen an den Beinen auftreten oder die Blase oder der Darm nicht mehr richtig funktionieren. Letzteres sind Zeichen des sogenannten Kauda-Syndroms, bei dem Nervenwurzeln im Lendenwirbelbereich über längere Zeit stark gequetscht wurden.

Operative Techniken bei lumbaler Spinalkanalstenose

Die operative Therapie zielt darauf ab, die Einengung des Wirbelkanals dauerhaft zu beheben und die Beschwerden zu lindern bzw. zu beseitigen. Es gibt verschiedene Operationsmethoden, die individuell für jeden Patienten gewählt werden. Hierbei spielen das Ausmaß der Einengung, das Vorliegen eines zusätzlichen Wirbelgleitens und/oder einer Skoliose der Lendenwirbelsäule eine maßgebliche Rolle.

Spinale Dekompression

Goldstandard ist nach wie vor die operative Dekompression mit dem Ziel, den Wirbelkanal zu erweitern, die Nervenwurzeln zu entlasten und damit vor allem die Beinschmerzen zu lindern. Während dies früher oft eine aufwendige Operation am offenen Wirbelkanal (Laminektomie) bedeutete, bei der die Wirbelbögen und Wirbelgelenke im verengten Bereich großzügig entfernt wurden, erlauben heute moderne minimalinvasive Verfahren mithilfe eines Operationsmikroskops eine gezielte millimetergenaue Abtragung der für die Verengung verantwortlichen knöchernen und ligamentären Strukturen.

Laminektomie

Die Laminektomie zur Dekompression des Spinalkanals wird heute glücklicherweise nur noch selten durchgeführt. Bei dieser „Entdachung“ des Spinalkanals werden Dornfortsätze, Wirbelbögen, gelbes Band und auch Anteile der Facettengelenke abgetragen. Häufig entwickeln Patienten nach dem Eingriff durch die Beschädigung der sogenannten „hinteren Zuggurtung“ (Dornfortsatz, inter- und supraspinöse Bänder, Lig. flavum und Wirbelgelenke) des Bewegungssegments eine postoperative Segmentinstabilität.

Mikrochirurgische Spinalkanaldekompression

Im Gegensatz zur Laminektomie bleiben bei der mikrochirurgischen Spinalkanaldekompression Dornfortsatz, interspinöse Bänder und das kontralaterale gelbe Band erhalten. Auf diese Weise lässt sich eine sehr effektive Entlastung der neuronalen Strukturen erreichen, ohne die physiologischen und biomechanischen Verhältnisse zu gefährden. Ein weiterer Vorteil des minimalinvasiven Verfahrens besteht darin, dass durch den einseitigen und extrem verkleinerten operativen Zugang das muskuläre Gewebe um den Wirbel weitgehend erhalten bleibt. Dadurch wird eine mögliche segmentale Gefügelockerung verhindert. Zudem sind bei der mikrochirurgischen Dekompression sowohl die Operationszeit als auch die Wundheilung deutlich kürzer als bei der konventionellen Laminektomie.

Zusätzliche unterstützende Maßnahmen

Neben den genannten konservativen und operativen Therapien können weitere Maßnahmen zur Linderung der Beschwerden und Verbesserung der Lebensqualität beitragen.

Rückenorthesen

Rückenorthesen kommen bei unterschiedlichen Beschwerden zur Anwendung, zum Beispiel bei Lumbalgie (akute Schmerzen im unteren Rücken), Iliosakralgelenksyndrom, Symphysenschmerzen, Facettengelenkarthrose, Muskelverspannungen sowie bei Osteoporose. Je nach Indikation können Orthesen den Rücken entlasten, stabilisieren und die Wirbelsäule aufrichten. Sie können dazu beitragen, die Muskulatur zu kräftigen und Schmerzen zu reduzieren. Bei medizinischer Notwendigkeit kann eine Orthese für den Rücken ärztlich verordnet werden. Ein Orthopädietechniker passt das Rückenkorsett an, um durch eine individuelle Passform eine optimale Wirkung zu erzielen.

Hilfsmittel im Alltag

Verschiedene Hilfsmittel können den Alltag erleichtern. Dazu gehören zum Beispiel Anziehhilfen für Socken, Strümpfe und Hosen. Auf Gehhilfen wie Rollatoren kann man sich stützen und bei Bedarf setzen, wenn man bei einer längeren Gehstrecke eine Pause braucht. Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die Kosten für Hilfsmittel bis auf einen Eigenanteil, wenn sie ärztlich verordnet und von der Krankenkasse genehmigt wurden.

Selbsthilfemaßnahmen

Es gibt verschiedene Dinge, die Patienten mit Spinalkanalstenose selbst tun können, um ihre Beschwerden zu lindern und ihre Lebensqualität zu verbessern. Dazu gehören:

• Regelmäßige Bewegung: Sanfte Sportarten wie Radfahren, Wassergymnastik, Nordic Walking, Rudern, Stretching, leichte Group Fitness oder Pilates sind gut geeignet, wenn diese beschwerdefrei möglich sind.
• Gewichtsmanagement: Übergewicht kann die Wirbelsäule zusätzlich belasten. Eine Gewichtsreduktion kann daher zur Entlastung beitragen.
• Ergonomische Anpassung des Arbeitsplatzes: Eine rückenfreundliche Gestaltung des Arbeitsplatzes kann helfen, Fehlhaltungen zu vermeiden und die Wirbelsäule zu entlasten.
• Entspannungstechniken: Stress kann die Muskelverspannungen verstärken und die Schmerzen verschlimmern. Entspannungstechniken wie Yoga, Meditation oder progressive Muskelentspannung können helfen, Stress abzubauen und die Muskeln zu entspannen.
• Schlafposition: Generell sollte Du versuchen, die Wirbelsäule beim Schlafen in ihrer physiologischen Form zu unterstützen. In Seitenlage sollte die Wirbelsäule gerade sein, hier lohnt es sich eventuell, die Taille zu unterlagern oder eine Decke zwischen die Knie zu legen.

Psychologische Unterstützung

Chronische Schmerzen können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen und zu psychischen Problemen wie Depressionen oder Angstzuständen führen. Eine Verhaltenstherapie kann bei länger anhaltenden oder dauerhaften Schmerzen einen Versuch wert sein und auch mit anderen Behandlungen kombiniert werden. Bei einer multimodalen Schmerztherapie wird man von Fachleuten aus verschiedenen therapeutischen Bereichen betreut, etwa aus der Medizin, Physiotherapie und Psychologie. Sie unterstützen dabei, in Bewegung zu bleiben und mit den Beschwerden umzugehen.

tags: #lendenwirbelschutz #bei #arthrose #im #spinalkanal